护理服务流程标准化操作手册

护理服务流程标准化操作手册一、前言本手册旨在规范护理服务全流程操作，提升护理质量与安全，保障患者获得同质化、专业化的护理服务。适用于各级医疗机构护理人员（含新入职护士、在职护士及护理管理者），编写依据《全国护理事业发展规划》《临床护理实践指南》及各专科护理标准，结合临床实际需求制定。二、接诊与入院护理流程（一）门诊接诊流程1.患者到达与预检患者抵达门诊后，导诊护士应在1分钟内主动接待，通过快速问诊（现病史、既往史、过敏史）、症状体征观察（生命体征、意识状态、疼痛程度等），结合《急诊患者病情分级指导原则》对病情严重程度分级，优先安排急危重症患者（如休克、窒息、严重创伤）至抢救区域或专科诊室。2.信息登记与引导协助患者完成挂号信息核对，记录基本信息（姓名、年龄、联系方式、主诉），根据分诊结果引导至相应科室/诊室，同步与诊室护士/医生完成口头交接（含病情、分诊级别、特殊需求），确保信息传递准确。3.特殊患者处理对行动不便、高龄、无陪护患者，提供轮椅/平车协助，联系家属或启动“无陪护患者帮扶机制”，保障就医过程安全。（二）住院接诊流程1.病房准备责任护士接到入院通知后，30分钟内完成病房准备：调节床单位（根据病情备齐气垫床、约束带等）、检查设备（呼叫器、吸氧装置、监护仪）、准备专科用物（如心内科备除颤仪、糖尿病科备血糖仪）。2.患者接入与交接与护送人员（如急诊护士、门诊护士）交接患者，核对身份信息（腕带、病历）、病情资料（诊断、治疗措施、过敏史），双人核对后签字确认。3.入院宣教与评估启动向患者及家属介绍病房环境（护士站、卫生间、呼叫铃使用）、作息制度、探视要求，发放《住院须知》；同时启动首次护理评估（见“护理评估流程”），确保于患者入院2小时内完成基础护理评估。三、护理评估流程（一）首次评估（入院24小时内）1.评估内容基本信息：年龄、文化程度、经济状况、家庭支持；生理评估：生命体征、营养状况（BMI计算）、自理能力（Barthel指数）、皮肤完整性（Braden压疮评分）；心理社会评估：焦虑/抑郁情绪（GAD-7、PHQ-9量表）、社会支持度（家庭照护能力、医保类型）；专科评估：如心血管患者评估心功能分级（NYHA）、呼吸患者评估氧合指数（PaO₂/FiO₂）。2.评估工具与记录使用标准化评估量表（如上述），评估结果记录于《护理评估单》，要求客观、量化、可追溯（例：“Braden评分12分，压疮风险高；Barthel指数45分，中度依赖”）。（二）动态评估（住院期间）1.评估频率急危重症患者：每班次（8小时）评估；普通患者：每日评估（晨间护理时）；病情变化/术后患者：即刻评估（如术后返回病房、突发胸痛）。2.重点评估项关注疼痛（NRS评分）、管路情况（胃管/尿管/引流管通畅性、固定情况）、治疗反应（输液后水肿消退、用药后血压变化），评估结果作为调整护理计划的依据。四、护理计划制定流程（一）护理诊断确立基于评估结果，运用NANDA-I护理诊断分类（如“活动受限与术后伤口疼痛有关”“感染风险与留置导尿有关”），优先处理危及生命/高风险问题（如窒息风险、跌倒风险），诊断需符合“PES”格式（问题、病因、症状）。（二）预期目标设定1.目标分类短期目标（24-72小时）：如“患者24小时内疼痛评分≤3分”；长期目标（1周-出院）：如“患者出院前掌握胰岛素注射方法”。2.目标要求目标需具体、可测量、可实现（SMART原则），与医疗目标协同（如“患者血糖控制在6-8mmol/L”与医生治疗方案一致）。（三）护理措施制定1.基础护理措施针对自理能力缺陷患者，制定个性化照护计划：如每2小时翻身（压疮高风险）、每日口腔护理（昏迷患者）、每周床上擦浴（卧床患者）。2.专科护理措施结合疾病特点：如糖尿病患者指导饮食（碳水化合物占比50-60%）、胰岛素注射时间（餐前30分钟）；心衰患者限制液体入量（每日＜1.5升）、体重监测（每日晨起空腹）。3.健康指导措施分阶段宣教：入院时介绍环境/制度，住院中讲解疾病知识（如高血压患者“低盐饮食＜6克/日”），出院前培训自我管理（如哮喘患者峰流速仪使用）。五、护理实施流程（一）基础护理操作规范1.口腔护理适用人群：昏迷、禁食、口腔疾患患者；操作步骤：评估口腔黏膜→选择漱口液（如真菌感染用碳酸氢钠）→棉球擦洗（从臼齿到门齿，避免触咽部）→观察黏膜变化→记录。2.管路护理胃管：每周更换，每日口腔护理，每班检查固定（鼻尖-耳垂-剑突距离）；尿管：集尿袋低于膀胱，每周更换，尿道口护理（0.5%碘伏消毒，2次/日）。（二）专科护理操作实施以“PICC维护”为例：1.评估：穿刺点有无红肿、渗血，导管刻度；2.准备：无菌手套、碘伏（直径≥15厘米）、生理盐水、正压接头；3.操作：去除旧敷贴（沿导管方向撕除）→消毒（顺时针-逆时针-顺时针）→更换接头（脉冲式冲管，正压封管）→贴新敷贴（无张力贴法）；4.记录：维护日期、穿刺点情况、导管刻度。（三）健康宣教实施1.宣教时机利用碎片化时间（如输液时、翻身时），避免集中灌输；对文化程度低患者，采用图示/视频辅助（如胰岛素注射步骤图）。2.效果评价通过“回示教”验证（如让患者演示胰岛素注射），确保患者/家属掌握80%以上核心内容。六、护理评价与记录流程（一）护理评价1.评价频率短期目标：每日评价（如疼痛评分）；长期目标：每周/出院前评价（如自理能力提升）。2.评价内容对比预期目标，分析措施有效性（如“压疮风险评分从12分升至16分，翻身措施有效”）、患者满意度（通过问卷或访谈，关注“护理操作舒适度”“宣教清晰度”）。（二）护理记录1.记录规范采用PIO格式（问题、措施、结果）：如“P：疼痛（NRS7分）；I：遵医嘱予镇痛药，指导放松技巧；O：30分钟后评分3分，患者诉缓解”。2.特殊情况记录不良事件（如跌倒）需记录“事件经过、处理措施、患者转归、上报情况”，避免主观推测（如“患者自行下床未呼叫，导致跌倒”而非“患者不配合护理”）。七、出院与延续护理流程（一）出院准备1.健康指导强化发放《出院指导手册》（含用药清单、复诊时间、饮食/运动建议），重点强调“高危因素”（如心衰患者“限盐、避免劳累”）。2.出院手续协助指导家属办理医保结算，协助整理物品，检查患者携带药物（核对名称、剂量、用法）。（二）延续护理实施1.随访方式电话随访：出院后1周、1月、3月（如慢性病患者）；线上咨询：通过医院公众号/APP解答疑问；家庭访视：针对高龄、失能患者（每季度1次，评估居家环境、照护质量）。2.随访内容询问病情（如“血压是否稳定”）、服药依从性（“是否按时服用降压药”）、生活方式（“每周运动几次”），记录并反馈给主管医生，调整护理方案。八、应急事件处理流程（一）患者跌倒/坠床处理1.现场处置立即到场，评估生命体征（意识、瞳孔、肢体活动），避免随意搬动（疑骨折时），呼叫医生，初步止血/固定（如擦伤用无菌纱布按压）。2.后续处理协助检查（如X线、CT），记录事件经过（时间、地点、诱因、处理措施），上报护理部（24小时内），召开“根本原因分析（RCA）”会议，制定改进措施（如增加床栏、加强高风险患者宣教）。（二）药物过敏反应处理1.急救措施立即停药，更换输液器，平卧、吸氧（4-6升/分），遵医嘱予肾上腺素（0.5-1毫克，皮下注射）、地塞米松（10毫克，静推）。2.观察与记录持续监测生命体征（每5分钟1次），记录过敏药物名称、反应时间、处理措施、患者转归，上报不良事件，完善“药物过敏史”记录（腕带、病历醒目标注）。九、质量控制与持续改进（一）质量检查1.检查频率护士长每日抽查（护理操作规范性、记录完整性），护理部每月专项检查（如压疮发生率、患者满意度）。2.检查内容对照流程标准，评估“流程执行率”（如翻身落实率、宣教覆盖率），分析“缺陷项”（如记录不及时、操作不规范）。（二）PDCA循环应用1.计划（Plan）：针对“压疮发生率高”，制定“每2小时翻身+减压设备使用”方案；2.执行（Do）：培训护士，实施新方案；3.检查（Check）：统计1月内压疮发生率，对比基线数据；4.处理（Act）：若有效，纳入流程；若无效，分析原因（如减压设备不足），调整方案（增配设备、优化排班）。（三）培训与考核1.新护士培训：