ESHRE子宫内膜异位症的诊断与治疗指南(2025年)

ESHRE子宫内膜异位症的诊断与治疗指南(2025)子宫内膜异位症（Endometriosis）是一种常见的妇科慢性病，以子宫内膜样组织（腺体和间质）出现在子宫腔外为特征，可导致慢性盆腔痛、痛经、性交痛及不孕等症状，影响约6%-10%育龄期女性。2025年欧洲人类生殖与胚胎学会（ESHRE）基于最新循证医学证据及临床实践需求，对本病的诊断与治疗指南进行了更新，核心内容如下：一、诊断标准与流程（一）临床评估症状是诊断的首要线索，需系统采集病史并评估症状严重程度：1.疼痛相关症状：①痛经（进行性加重，经期第1-2日最显著，可放射至腰骶部或大腿）；②性交痛（深部性交痛，与病灶累及阴道后穹窿或直肠子宫陷凹相关）；③慢性盆腔痛（持续≥6个月，非经期也可存在）；④排便痛或便血（提示肠道受累）、排尿痛或血尿（提示膀胱受累）。2.生育相关症状：约30%-50%患者合并不孕，需关注不孕年限及既往助孕史。3.妇科检查：重点触诊阴道后穹窿、直肠子宫陷凹及骶韧带，典型体征为触痛结节；子宫多后倾固定，卵巢子宫内膜异位囊肿（巧囊）可触及单侧或双侧囊性包块，活动度差。（二）影像学检查1.经阴道超声（TVUS）：为一线影像学检查，可明确病灶位置、大小及性质。卵巢型内异症（巧囊）表现为单侧/双侧卵巢内圆形无回声区，囊壁增厚，内见密集细点状回声（“暴风雪征”）；深部浸润型内异症（DIE）可显示直肠阴道隔、肠道或膀胱壁的低回声结节，与周围组织分界不清。2.磁共振成像（MRI）：用于TVUS无法明确或评估盆腔外病灶（如肠道、膀胱、输尿管）时，T1加权像高信号、T2加权像低信号为典型表现，对DIE侵犯深度及范围的评估优于超声。3.其他检查：肠道受累者需结合肠镜（可见肠壁外压性隆起，黏膜多完整）；膀胱受累者可行膀胱镜（可见黏膜下紫蓝色结节）。（三）生物标志物CA125可作为辅助指标，中重度患者血清水平常升高（>35U/mL），但特异性不足（盆腔炎、卵巢癌等亦可升高），不推荐单独用于诊断。新兴标志物如HE4、MiRNA-141等尚处于研究阶段，暂未纳入常规诊断流程。（四）确诊依据组织学检查是金标准，需通过腹腔镜或手术获取病灶进行病理验证。但对于典型症状、体征及影像学表现明确的患者，可在充分沟通后先行经验性治疗（如激素治疗），若症状无改善再行手术确诊。二、分型与分期基于病灶解剖位置及浸润深度，分为四型：-腹膜型：盆腔腹膜散在紫蓝色结节或白色瘢痕；-卵巢型：巧囊（直径≥2cm）；-深部浸润型（DIE）：病灶浸润深度≥5mm，累及直肠阴道隔、肠道、膀胱或输尿管；-盆腔外异症：如肺、胸膜、剖宫产瘢痕等部位受累。传统rASRM分期（美国生殖医学学会修订分期）因与症状及生育结局相关性弱，2025指南推荐结合分型（上述四型）及症状严重程度（采用“子宫内膜异位症疼痛量表”EPIS）进行综合评估，以指导个体化治疗。三、治疗策略治疗目标为缓解疼痛、改善生育、减少复发及提高生活质量，需根据患者年龄、症状、生育需求及病变类型制定个体化方案。（一）疼痛管理1.一线治疗：非甾体抗炎药（NSAIDs）为初始选择，如布洛芬（400mg，每6-8小时一次）或萘普生（500mg，每日2次），需在经期前1-2日开始服用至经期第2-3日，注意胃肠道及心血管副作用。2.激素治疗：适用于NSAIDs效果不佳或需长期管理的患者：-口服避孕药（OC）：推荐低剂量复方OC（雌激素≤35μg），采用连续给药（无停药期）以抑制排卵，缓解疼痛效果优于周期性给药，长期使用需监测血栓风险。-左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）：尤其适用于合并子宫腺肌症或月经过多者，通过局部释放孕激素抑制内膜增生，对盆腔痛及痛经的缓解率达70%-80%。-孕激素：地诺孕素（2mg/d）为首选，通过抑制下丘脑-垂体-卵巢轴及局部抗炎作用缩小病灶，对DIE相关疼痛效果显著，需连续使用≥6个月。-GnRH激动剂（GnRH-a）：如戈舍瑞林（3.6mg/28d），通过降调节抑制卵巢功能，诱导假绝经，适用于中重度疼痛或术前缩小病灶。需联合反向添加治疗（如结合雌激素0.3mg+醋酸甲羟孕酮2.5mg/d）以预防骨质流失，疗程不超过6个月。-选择性雌激素受体调节剂（SERM）：如奥那司酮（Onapristone），通过拮抗雌激素受体抑制病灶生长，对巧囊体积缩小有一定效果，需注意肝酶监测。3.新兴药物：口服促性腺激素释放激素拮抗剂（GnRH-ant）如艾拉戈克（Elagolix），通过快速抑制LH/FSH分泌降低雌激素水平，推荐剂量为150mg/d（轻度疼痛）或200mg/d（中重度疼痛），疗程≤24个月，治疗期间需定期监测肝功能（基线、3个月、6个月）。（二）生育管理1.自然受孕与期待治疗：适用于轻中度内异症（无DIE或巧囊<4cm）、年龄<35岁、不孕年限<2年者，建议通过基础体温或排卵试纸监测排卵，指导同房时间，每6个月评估妊娠情况。2.促排卵+宫腔内人工授精（IUI）：适用于排卵障碍或宫颈因素不孕者，首选来曲唑（2.5-5mg/d，周期第3-7日）促排卵，联合IUI可提高妊娠率，建议尝试3-4个周期。3.体外受精-胚胎移植（IVF）：为重度内异症（DIE、巧囊>4cm）、年龄≥35岁或IUI失败患者的首选方案。术前评估卵巢储备（AMH、AFC），若巧囊影响取卵或存在感染风险，可考虑腹腔镜下巧囊剥除术（需注意保护卵巢皮质，减少对储备功能的损伤），术后3个月内启动IVF以避免病灶复发。（三）手术治疗1.手术指征：①药物治疗无效的顽固性疼痛；②巧囊直径≥4cm（有破裂、感染或影响卵巢功能风险）；③DIE引起肠道/膀胱梗阻症状（如排便困难、肾积水）；④疑似恶性变（囊壁不规则增厚、CA125进行性升高）。2.手术原则：腹腔镜为首选术式，遵循“彻底切除病灶”原则，避免电凝损伤正常组织。对于DIE累及肠道者，需联合胃肠外科行肠段切除或病灶剔除；累及输尿管者需松解粘连并放置双J管预防梗阻。3.术后管理：所有手术患者均需联合激素治疗预防复发，推荐术后2-4周启动地诺孕素（2mg/d）或GnRH-a（3-6周期），疗程≥6个月；有生育需求者术后3-6个月内积极助孕。（四）特殊人群管理1.青春期内异症：以原发性痛经进行性加重为特征，常合并性交痛或慢性盆腔痛。首选NSAIDs或低剂量OC（雌激素≤20μg），避免长期使用GnRH-a（可能影响骨龄发育）；若药物无效，需行腹腔镜确诊并切除可见病灶，术后使用地诺孕素（需监测肝功能）。2.围绝经期内异症：症状多随卵巢功能衰退减轻，若疼痛持续，可短期使用低剂量OC或地诺孕素；绝经后病灶增大或CA125升高者需警惕恶变，建议手术切除。3.盆腔外异症：如肺内异症（经期咯血、气胸），需结合CT及胸腔镜确诊，治疗以手术切除病灶为主，术后联合GnRH-a或地诺孕素预防复发。四、长期随访与患者教育所有患者需建立长期随访档案，每6-12个月评估症状控制、药物副作用（如骨密度、肝功能）及生育需求变化。教育内容包括：①识别症状加重信号（如疼痛频