宠物医院各种协议表格

XXX宠物医院手术岗位责任表

宠物基本信息：名字：性别：体重：

体温：呼吸：心跳：

手术名称：手术医生签字：日期：

术前准备：口静脉通路是否建立

□手术急救药物是否准备齐全：肾上腺素、尼可刹米、阿托品、多巴胺、地塞

米松、血浆、白蛋白等。

□手术室急救设备是否能正常使用：心电监护、氧气机、呼吸机等V

口手术可能出现的问题应急预案是否准备好。如：大出血、心肺功能异常、麻

醉过敏等c心肺复苏能否开展。

手术助手签字：________________

手术中：口注射麻醉：

口麻前药、麻醉剂剂量的审核和注射。

□麻醉深度，呼吸、循环系统、全身状态、体温、体位变化的观察。

口吸入麻醉：

口诱导麻醉剂量的审核和注射、气管插管的操作。

口麻醉深度，呼吸、循环系统、全身状态、体温、体位变化的观察。

□术后在动物未出手术室前观察麻醉苏醒情况。

麻醉助手签字：_______________

手术后：口苏醒：未苏醒之前护士不能离开，苏醒后辅助站立，避免碰撞和摔伤。吞咽

功能未完全恢复之前，绝对禁止饮水、饲喂，防止误咽。

□保温：全身麻醉后体温降低，注意保温，防止感冒。

口监护：术后要严密观察动物的体温、呼吸、心跳的变化，如有异常及时通知

主刀医生、麻醉助手。

术后护理护士签字：

备注：1.手术前必须填写本表，动物基本信息，手术名称由主刀医生填写。

2.手术助手、麻醉助手、护理护士根据准备情况在口上打“J”或“X”后并签字。

“口”打“为是，打“x”为否。不得空白。

3.本表月底随请假单等一起传递到人力资源部，以便考核。

宠物医院出院交接单

动物主人病历号

住址宠物名性别

品种出生日期特征

住院时间年月日时出院时间年月日时

出院小结（住院原因、治疗措施、目前病况、医嘱等）：

医生签字：年月日

经过住院治疗，我已经充分了解我的宠物的病情、住院期间的治疗情况，以

及今后的注意事项等。

现在我已经收到宠物！

主人签字：_____________

年月日

住院费用清单

项目金额品名数量单价合计金额

住院费元

化验费元主

要

处置费元药

药费元品

B超、X光费元明

细

手术费元

其它费元

合计元

宠物医院

宠物接受麻醉或手术的同意、委托书

宠物信息

名称品种性别

颜色___________年龄病历号

主人姓名电话号码

手术信息（本栏由宠物医生填写）：

施行麻醉或手术种类:____________________________________________

日期年月日

备注：动物必须在—月日带回本院拆线

委托内容：

我作为宠物主人［或主人委托的能够承担法律责任的受委托人）同意并

委托XXX宠物医院为上述宠物施行上述麻醉或手术，准许采取医生认为必要

的任何措施予以治疗。我经过认真考虑，作出如下郑重承诺：若在手术中发

生药物反应、麻醉过敏、窒息、心跳骤停、大出血、术后残疾，甚至死亡等

非医疗事故引起的任何意外情况，本人将不向医生或任何与XXX宠物医院有

关的人士追究责任，并且不论结果如何都要照常支付手术费用。

委托人签名:

年月日

XXX宠物医院宠物安葬协议

甲方：XXX宠物医院

乙方：身份证号：

一、甲乙双方协商决定按以下第一种方式合作：

第一种方式：

i.甲方负责将乙方送来的死去的宠物按乙方要求的地点（限市区内）埋葬，乙方跟人

去但不需要甲方提供交通工具或费用（或不跟人去），也不需要甲方记录埋葬地点。

2.乙方付给甲方费用人民币壹佰捌拾元（¥180.00元）。

第二种方式：

1.甲方负责将乙方送来的死去的宠物按乙方要求的地点（限市区内）埋葬，乙方可以

随车搭乘2人，甲方负责将搭乘人员送回甲方医院，甲方不记录埋葬地点。

2.乙方付给甲方费用人民币贰佰贰拾元（¥220.00元）。

第三种方式：

1.甲方负责将乙方送来的死去的宠物按乙方要求的地点（限市区内）埋葬，乙方不跟

人去，要求甲方在180天内记录埋葬地点，以保证乙方人员在180天内随时“扫墓”（“扫

墓”时费用另收，提前1天预约）。在此期间被埋宠物丢失或180天后，甲方不承担任何

责任。

2.乙方付给甲方费用人民币贰值逑捡元（¥240.00元）。

3.“扫墓”时需要甲方提供车辆，每次乙方付给甲方费用人民币壹佰贰拾元（¥120.00

元）。不需要甲方提供车辆，乙方负责交通费用的，每次乙方付给甲方费用人民币陆捡元

（¥60.00元）。

4.双方认可，需安葬的宠物有以下特征:

品种大约年龄毛色体重其它特征

其它未载明的特征，甲方不再认可。

二、乙方需先付费用，甲方应在付清费用的6小时之内履行服务。

三、中方未按以上要求执行，需在1天之内全额退款给乙方。

四、此协议一式两份，双方各持一份，签字盖章后生效。

五、其它约定：

甲力:乙方

年月日年月日

按《合作安葬协议》第一条中第种方式执行，执行人:

XXX宠物医院宠物寄养合同

合同号：__________________

甲方：乙方：xxx宠物医院

地址：地址：

电话：电话：

联系人：_______________

宠物名称：品种：毛色：年龄：

性别：病历号j典型特征：

鉴于甲方希望乙方提供，乙方愿意提供宠物寄养服务，经友好协商，甲乙双方就上述服务事宜达成

如下条款：

一、服务内容

1.乙方为甲方外出或其他原因不能携带或放在家中饲养的宠物提供良好的寄养服务：洁净的居住环

境，全天的人员护理，标准的饲喂方式，适当的空外活动.

2.膳食标准：每日次；饲喂犬粮标准（在序号前打钩）：A高档（希尔思等）；B中档（皇家

A3等）；C低档（宝贝狗等）；D甲方自带；E其它：,

3.甲方备注：______________________________________________________________

二、寄养费支付

1.甲方对乙方在本合同的有效期内所提供的服务按RMB元/日的费用标准支付给乙方。以

过夜的次数计算天数。

2.所有的费用必须在寄养之前现金付清。

三、寄养时间：自年月日起有效，至年_月日19：00为上。

四、寄养期间被传染上疫病，乙方概不负货。甲方必须保证需寄养的宠物按程序正常免疫，由于免

疫失败造成的感染、发病，如果甲方需要乙方治疗，甲方必须预先按乙方标准交付住院押金，支付治疗、

住院费用。

五、本合同所寄养宠物经双方协商定价为：RMB元（请顶格大写金额，必须

填且应低于壹万元，否则，乙方可以拒绝提供寄养服务），如因乙方饲养管理不善造成意外（死亡或丢

失等，传染病除外），乙方应按价赔偿。

六、甲方到期没有来领回宠物，按双倍收取寄养费；截止日第三天起，甲方仍没有领回宠物，也未

续交寄养费，视为甲方放弃该宠物，乙方有权采取任何方式处理。

七、争议解决：如果执行本合同发生争议，甲乙双方应友好协商解决。协商不成，在乙方所在的行

政辖区内仲裁或依法裁决。

八、甲方凭本合同原件取回所寄养的宠物。

九、本合同经甲乙双方代表签字并加盖公章后生效。本合同正本一式两份，甲乙双方各一份，具有

同等法律效力。

甲方：乙方：

代表人：代表人：

年月口年月日

XXX宠物医院宠物病危通知书

宠物信息

名称品种性别

颜色___________年龄病历号

主人姓名电话号码

疾病信息（本栏由宠物医生填写）：

我院于—年_月_日接诊上述宠物，接诊时或到我院后，随着时间的

发展该宠物的病情难以控制，已发展到极其危重，在今后的继续治疗的过程

中，随时都有可能出现危险，留下残疾甚至死亡。

宠物医生签名：_______________

年—月H

宠物主人声明：

我已经得到医生对病情的全面解释，并且理解宠物在继续治疗的过

程中可能会出现各种意外，甚至死亡，但我仍然坚持授权医生根据病情

采取一切措施进行救治，对可能出现的任何意外，均不对医生或任何与

XXX宠物医院有关的人士追究责任，并且不论结果如何都照常支付治疗

费用。

宠物主人（或委托负责人）签字：

年月日

XXX宠物医院住院申请单

动物主人病历号

住址动物姓名性别

品种出生日期特征

嗜好或饮食习惯申请住院时间年月日时

住院时症状：

初步诊断：

可能发生的意外情况：

住院押金预计出院时间

由于我的宠物有病，需要住院治疗，在住院期间，我相信大夫和护士会竭尽

全力给患宠进行医治和护理，无论发生任何情况（包括意外死亡），我都能保持

理智，对可能出现的任何意外，均不对医生或任何与XXX宠物医院有关的人士追

究责任，并且不论结果如何都要照常支付费用。住院押金低于200元时，我会当

天补交一定数量住院押金，当住院押金出现负数时，医院有权采取任何方式处理

该宠物。

主人签字：

年月日

接受医生签字：接受护士签字：

年月日年月日

XXX宠物医院职员登记表

填报日期：年月日

姓名（代签名）性别出生年月生日

学历政治面貌婚否

籍贯

户籍所在地档案所在地手机民族

近期住址邮编

电话

永久地址邮编

电话

最高学历的学校专业或研究方向

工

作

简

历

或

求

学

经

历

姓名称谓工作单位或家庭住址联系电话

家庭

成员

（配偶、

孩子、

父母）

主要

会

社

系

关

兄

1弟

姐

妹

等1

受过何种奖励

有无犯罪记录

个人爱好及专长

XXX宠物医院职员异动申请表

申请人所属申请

姓名部门类别

转正（或应目前岗位目前工

转正）日期聘任日期作岗位

意向工作岗位申请

（申请调动填）原因

工

作

业

绩

取

得

以

上

成

绩

的

原

因

工

作

不

足

以

上

不

足

的

原

因

近期

工作

体会

和个

人工

作态

度转

变、

能力

提高

情况

续表（职员异动申请表）

一年

内想

要达

到的

目标

期望

医院

支持

职员签名：

年月日

主

管

和

部

IJ

经

理

意

见

人

力

资

源

部

意

见

副

总

经

理

思

见

总

经

理

意、

见

说明：1.“申请类别”包括转正、调动、升降职、奖惩等。

2.除最后四项外,由职员本人逐项认真埴写。

XXX宠物医院请休假申请单

填表时间：年月日

申请人部门请休假类别

请假原因预计起止日期

工作交接情况

申请人签字：执行院长同意签字:

区域经理同意签字：

当前累计（含当次）天数按人事制度是否带薪

人事职员：人力资源部经理同意签字：

总经理同意签字:

实际休起止日期:

XXX宠物医院解聘通知单

年月日

职员姓名：目前岗位

公司首聘时间是否转正

（转正时间）

公司现决定解除与您的劳务关系，原因是：

感谢您在公司工作期间为公司做出的贡献！今后公司的发展仍然需要您的支持！

祝您尽快找到满意的工作，在今后的工作中取得更大的成就！

人力资源部经理签字总经理签字

年月日年月日

XXX宠物医院辞职申请表

申请人姓名部门直接上级

入职日期转正日期申请离职日期

我现申请解除与公司的劳务关系，解除所签《劳动合同》，原因是：

辞

职

原

因

申请人签字：年月日

对

公

司

的

建

议

上级

主管

意见签字：

管

分

总

副

经

理

意

见签字：

人力

资源

部

意见

签字：

总

经

理

意

见

签字：

XXX宠物医院解聘职员申请表

被解聘人姓名部门直接上级

入职日期转正日期准备离职日期

我现申请公司解除与___________的劳务关系，解除所签《劳动合同》，原因

是：

解聘

原因

申请人签字：年月日

被

解

聘

人

对

解

原

聘

的

因

释

解

<可

以

不

填,

部门

经理

意见签字：

分管

副总

经理

意见

签字：

人力

资源

部意

见

签字：

总经

理意

见

签字：

XXX宠物医院跟踪考核表

姓名部门岗位

区域（指市.场人员）近期服务的客户

本期考核时间段

项考核得

考核内容说明权数实际得分

S分

积极性热爱本职工作，有高标准做好职务范围内业务工作的热情15

工遵守公司各项规章制度及上级批示，忠于职守，表里一致

纪律性10

作地进行工作。

态

服务意识对内、外客户服务周到、热情细致10

度

明确岗位职责，不屈不挠地完成工作中的困难，对自己的

责任感10

工作行为负贡

基本知识、具有扎实的专业技术和丰富的实践经验，并在H常工作中

8

技能充分发挥、运用

工理解工作要求，动手操作能力强，处理灵活，独立承担本

执行能力8

作职工作范围内的任务

能根据对方的心理，抓住重点，融洽沟通，并使他人接受意

表达沟通10

力见

勤奋好学，努力学习各项与工作相关的工作技能，更好地

学习能力8

完成工作任务

工作目标

是否出色完成领导交给的工作，达到目标，得到认可8

工完成度

作

业工作效率是否能及时按计划完成各项工作任务，时效性高5

绩

工作创新分析现有工作，提出合理化建议8

考核人综合评价及建议：

合计

得分

签字

日期

备注：1、考核得分分为五个等级：不合格（即不符合要求）得0.3分；较差（即低于一般，需要提高）

得0.5分；一•般（即合格，基本达到要求）得0.7分；良好（情况较好，有时超出要求）得0.9分；优秀（优

秀卓越，远超出要求）得1分。2、考核得分乘以权数即为实计得分。

XXX宠物医院职员离岗交接清单

1.程序：群猊一一辞职职员需先将《辞职申请》交所属主管处，主管审批后交人力资源部：解聘一

一被解聘职员的主管填写《解聘职员申请书》交人力资源部，也可以由人力资源部直接填写。离岗人员

在工作移交完毕后，方可到人力资源部领取本表，办理离职手续（或由人力资源部人员代办）。

2.下表所有的各部门签字栏中必须有相应的人员签字，各部门签字前需证明帐物相符，岗位工作交

接完整，如有问题应由而岗职员本人及其主管限时按规定解决，解决后方可签名，离岗人员在签名人

确认的范围内出现的问题由签名人负责处理并承担相应责任。

岗位名称：交接时间：年月日

离岗人签字：到公司时间：年月E

离岗人1年内联系电话：邮政编码：

通讯地址：____________________________________________________________________________________

————

离岗原因：辞职解聘开除H它

部门岗位移交内容签名（时间）补签名（时间）

工作接受人确认本岗位工作移交完毕

1.业务人员的市场移交及应收账款

的移交正确、完毕；

职能业务主管

2.职责范围内的工作移交完整；

部门

3.确认宣传资料、合同等已归还3

经理同上及本部门业务范围内的其它

或副总经理事务移交完整，遗留问题移交妥当。

1.确认无个人借款；

出纳2.确认工资支付、个人扣款已理清

财务且正确、完毕。

1.确认扣除款项已扣除；

经理

2其.它。

产品营销部无借阅技术资料等

确认办公用品、钥匙、相机、手提

电脑、磁盘、优盘、公文包、名片、资

前台

料、书籍及公司其它物品和证章、重要

资料等已全部归还；

人力

确认工资支付、个人扣款已理清且

资源人事

正确、完毕

同上及与人事行政管理有关的事

经理

务移交完整，遗留问题移交妥当。

总经理意见：

XXX宠物有限公司试用期职员聘任书

尊敬的先生：

经过慎重考虑和严格甄选，您自年月日起，被公司聘任为

宠物医生，职称是见习医士，试用期肆个月，直接上级是先生。

您的月工资标准为人民币元整（¥.00元），公司将根据国家相关政策,

从中代扣代交一些税费，如应由个人缴纳的社会保险等。

请认真领会并执行《福润德文化》，遵守公司《人事制度》等各项制度、

流程，切实执行公司决议，服从直接上级的安排；担负起所任职务内的各项

职责，并完成工作目标。

对您的工作安排和薪资待遇等，如有疑虑请向人力资源部质询。

试用期内，您和公司都有权解除聘任（或被聘任）关系，但应提前3天

通知对方。

欢迎您的加盟！祝愿您在工作中得到成长和进步，为公司、为社会做出

杰出贡献！

人力资源部经理：

年月日

总经理:

年月日

XXX宠物有限公司试用期职员聘任书（存档）

尊敬的先生：

经过慎重考虑和严格甄选，您自年月日起，被公司聘任为宠

物医生，职称是见习医士，试用期肆个月，直接上级是先生。

您的月工资标准为人民币元整（¥.00元），公司将根据国家相关

政策，从中代扣代交一些税费，如应由个人缴纳的社会保险等。

请认真领会并执行《XXXX》，遵守公司《人事制度》等各项制度、流程，

切实执行公司决议，服从直接上级的安排；担负起所任职务内的各项职责，

并完成工作目标。

对您的工作安排和薪资待遇等，如有疑虑请向人力资源部质询。

试用期内，您和公司都有权解除聘任（或被聘任）关系，但应提前3天

通知对方。

欢迎您的加盟！祝愿您在工作中得到成长和进步，为公司、为社会做出

杰出贡献！

人力资源部经理：

年月日

总经理：

年月H

本人接受XXX公司的聘任，接受以上《聘任书》所列各项条件！

签字:

年月日

XXX宠物有限公司试用期职员叙薪单

先生在公司的薪金自年月日起，按下表异动后标准执

行：

单位：元

异动前标准异动后标准

学历薪酬

职务薪酬

职称薪酬基准

合计

公司将根据部门和个人的绩效考核结果调整以上薪金标准。

人力资源部经理：

年月日

总经理：

年月日

本人自愿接受以上《叙薪单》所列条件！

签字:

年月日

XXX宠物有限公司聘任书

尊敬的先生：

经过一段时间的试用，您在宠物医生岗位上的工作表现得到公司的认可,

同意自年月H起转为正式职员，聘期为叁年，岗位不变，职称

为，直接上级是先生。

您的月工资标准为人民币元整（¥.00元），公司将根据国家相关

政策，从中代扣代交一些税费，如应由个人缴纳的社会保险等。

请认真领会并执行《XXXX》，遵守公司《人事制度》等各项制度、流程，

切实执行公司决议，服从直接上级的安排；担负起所任职务内的各项职责，

并完成工作目标。

对您的工作安排和薪资待遇等，如有疑虑请向人力资源部质询。

公司更换总经理时，新任总经理有权随时解除聘任（或被聘任）关系。

祝愿您在工作中获得成长和成就！共同为把公司建设成国内一流的宠物

医院连锁企业而努力！

人力资源部经理：

年月日

总经理:

年月日

XXX宠物有限公司聘任书（存档）

尊敬的先生：

经过一段时间的试用，您在宠物医生岗位上的工作表现得到公司的认可,

同意自年月日起转为正式职员，聘期为叁年，岗位不变，职称为，

直接上级是先生。

您的月工资标准为人民币元整（¥.00元），公司将根据国家相关

政策，从中代扣代交一些税费，如应由个人缴纳的社会保险等。

请认真领会并执行《福润德文化》，遵守公司《人事制度》等各项制度、

流程，切实执行公司决议，服从直接上级的安排；担负起所任职务内的各项

职责，并完成工作目标。

对您的工作安排和薪资待遇等，如有疑虑请向人力资源部质询。

公司更换总经理时，新任总经理有权随时解除聘任（或被聘任）关系。

祝愿您在工作中获得成长和成就！共同为把公司建设成国内一流的宠物

医院连锁企业而努力！

人力资源部经理：

年月日

总经理：

年月H

本人接受XXX公司的聘任，接受以上《聘任书》所列各项条件！

公司职员：

年月日

XXX宠物有限公司叙薪单

先生在公司的薪金自年月日起，按下表异动后标准执

单位：元

异动前标准异动后标准

学历薪酬

职务薪酬

职称薪酬基准

合计

公司将根据部门和个人的绩效考核结果调整以上薪金标准。

人力资源部经理：

年月日

总经理：

年月日

本人自愿接受以上《叙薪单》所列条件！

签字:

年月日

XXX宠物医院培训协议

甲方：XXX宠物有限公司

乙方：身份证号：

乙方在甲方工作转正日期：年月日

由于乙方从事宠物医疗工作时间很短，不足以胜任目前甲方所聘宠物医生岗位，甲方特别聘请

XXXX著名专家长期在现场培训I,同时为了能够获得更多的病例，特别租赁黄金地段门面房，购

买试验动物和大量的药品、仪器、器材、供乙方学习、训练使用。并在甲方聘任乙方初期就安排乙

方对外从事诊疗实践，甲方也付出许多无形的成本。所以，从保护双方合法权益的角度出发，特作

如下约定：

1、乙方在甲方工作的前壹年为培训期，即从转正之日起两年内，是乙方一边工作一

边参加培训的时期。甲方按一般职员待遇对乙方付薪酬，并为乙方提供上述或派出培训的

机会。

2、壹年培训期之后，乙方必须再为甲方服务两年。

3、在这三年的时间里，甲方按正式聘任职员待遇付乙方薪酬，乙方不得单方面解除

劳动合同，不得在外兼职，不得担任其它与宠物有关的企业的任何职务，不得自己投资其

它与宠物有关的营业性机构。

4、违反第3条之规定，乙方按以下标准承担甲方培训费用：

(1)、在乙方转正后壹年内发生，乙方赔付甲方最低为50()()元的培训费。

(2)、在乙方转正后壹年以上贰年以内发生，乙方赔付甲方最低为8000元的培训费。

(3)、在乙方转正贰年以上叁年以内发生，乙方赔付甲方最低为12000元的培训费。

以上标准为最低值，具体赔付金额以甲方实际为乙方付出的培训费为准。

5、协议签字地为南京，如有争议，优先协商解决，协商不成，可通过仲裁或法律诉

讼解决。

6、乙方转正三整年以后，本协议终止。

7、本协议一式两份，双方各持一份，签字后生效。

甲方:乙方:

年月日年月日

XXX宠物医院医护人员岗位分工

医院名称年月

姓名主要肉位替班（或第2）岗位备注

XXX宠物医院医护人员卫生责任区划分表

医院名称年月

姓名卫生责任区替班卫生责任区备注

XXX宠物医院医护人员作息时间表

医院名称年月

间--二三四五-1-日

8：45至11：45：

14：45至17：30是上班

时间。

11：45至14：45是

午休时间，由执行院长

临时安排两班，每班90

分钟轮休。

17代理院长

点

半诊断组

至

21前台组（美容）

点

药房（辅助治疗）

治疗组

XXX宠物医院节假日作息时间表

医院名称年月

日期

8：

45至

17：30

17点半

至21点

XXX宠物医院医护人员狂犬病免疫记录表

_________________（人名）

免疫注射起至防疫注射类型注射次数防疫费用被免疫人签字

日期

XXX宠物医院职员培训及培训考核记录表

_________________（人名）

培训项目培训起至培训说明是否考核考核成绩补考成绩再次补考成

日期绩

XXX宠物医院证章和重要文件保管登记表

文件名称日期保管人签送件人移交日新保管交件人签

字签字期人签字字

XXX宠物医院证章和重要文件使用登记表

_______________（证章或文件名）

借用日期预计归还日监管人员批领用人签字返还日期保管人签字

期准

XXX宠物医院钥匙领用登记表

钥匙名日期领用人签字返还日期保管人签字

XXX宠物医院客户病历带走登记表

病历号宠物名称首次就诊日期联系电话取走日期批准人宠物主人签字

XXX宠物医院图书借用登记表

_________________（书名）

借用日期预计归还日期领用人签字返还日期保管人签字

XXX宠物医院会议室使用记录

借用日期借用人签字返还时间管理人员签字

XXX宠物医院工作服、胸卡领用表

项目日期领用人签字返还日期保管人签字

XXX宠物医院培训用教材领用表

项目日期领用人签字返还日期保管人签字

XXX宠物医院费用报销审批单

报销部门：年月日填单据及附件共（必填）页

用途金额（元）备注

领导审批

合计

金额（大写）原借款兀应退余款元

会计主管：复核：出纳：报销人：领款人:

XXX宠物医院纠纷或医疗事故解决后协议范本

协议

和XXX宠物医院就的名为—的犬的所有相

关事宜，在XXX宠物医院付给人民币元后，全部处理完毕，双

方都不再有任何异议。放弃以任何方式（包括诉讼）追究XXX宠物

医院及其员工的责任的一切权力。

签字:

日期:

XXX宠物医院交接班记录表

岗位交班时间交班人接班时间接班人

交接事宜：

已完成事项：

1.

2.

3.

4.

未完成事项：

1.

2.

3.

4.

需完成事项：完成情况：

1.1.

2.2.

3.3.

4.4,____________________

说明：1.岗位、交班时间、已完成事项、未完成事项、需完成事项由交班人填写。

2.接班时间、完成情况由接班人填写。

XXX宠物医院合作安葬宠物协议

甲方：南京XXX宠物有限公司

乙方：

甲乙双方经友好协商达成以下协议：

一、乙方按甲方与客户达成的《宠物安葬协议》的要求运输，埋葬宠物，记录埋葬准

确地点，接送客户等。甲方付乙方报酬。标准如下：

1.按客户要求运送并堆葬一条宠物，包括带客户到现场，费用80元。

2.按客户要求运送并埋葬一条宠物，带客户到现场并送回宠物医院，费用100元。

3.按客户要求运送并埋葬一条宠物，并在180天内记住埋葬准确地点。费用120元。

4.去宠物墓地，从宠物医院接送客户，往返一次60元。

5.去宠物墓地，客户负责交通，只是去指明地点，费用30元。

二、乙方责任：

1.严格按事先约定将宠物尸体在指定地点深埋，被埋动物的身体以上的埋土不少于5()

公分。

2.在接到通知时，立艮】做好时间约定，并保证约定时间在接到通知的4小时之内，必

须于约定时间前赶到宠物医院，为客户运输、埋葬宠物或带宠主到墓地。

3.每次埋葬宠物，必须作准确记录，并随时能带客户(或甲方人员)找到，并保证所

找到的宠物尸体与《宠物安葬协议》所认可的特征完全吻合。

三、违约责任：

乙方未能完成以上责任的任意一款，退还费用，给甲方造成损失的，承担所有经济损

失，并按甲方要求赔偿50—500元的名誉损失。

四、甲方与客户所签《宠物安葬协议》是本协议的一部分，乙方执行人在该协议上签

字后生效。

五、乙方须凭按以下项目填写，并有甲方人员签字的记录，到甲方公司报销费用。

日期宠主姓名费用标准费用金额甲方签字

六、此协议一式两份，双方各持一份，签字盖章后生效。

甲方:乙方

年月日年月日

XXX宠物医院安葬犬费用表

日期宠主姓名费用标准费用金额甲方签字

XXX宠物医院

检查、化验单

主人姓名：病历号：宠物名：

品种：宠物年龄：性别：4?

送检材料：曰期：

检查方式：X光片，显微镜，血液分析仪，B超，

其它：_________

重点检查项目（或部位）：____________________________

初诊医生：________________

检查结果：

报告人：____________

年月日时

收样时间：收样人：

采样时间：采样人：

XXX宠物医院出诊申请单

动物主人病历号

住址动物姓名性别

品种出生日期特征

嗜好或饮食习惯申请出诊时间年月日时

主诉（描述病宠情况，要求出诊原因）：

由于我的宠物有病，无法或不愿意带到医院接受诊断或治疗，申请出诊，在出

诊期间，我相信大夫和护士会竭尽全力给患宠进行医治和护理，无论发生任何情况

（包括意外死亡），我都能保持理智，对可能出现的任何意外，均不对医生或任何与

XXX宠物有限公司有关的人士追究责任，并且不论结果如何都照常支付费用。

主人签字：

年月日

交通方式