临床结核性肉芽肿与周围型肺癌区别

结核性肉芽肿的影像表现与周围型肺癌鉴别肉芽肿——炎症细胞、

上皮样组织细胞、朗

汉斯巨细胞、淋巴细

胞的局灶性聚集肉芽肿性肺疾病Granulomatous

lungdisease,GLD·

是一组病因不同但以肉芽肿炎症和肉芽肿

形成为病理特征的肺

部疾病总称·

根据其病因不同，可分为感染性和非感染性两大类。结核非结核分枝杆菌诺卡菌、放线菌、假鼻疽伯克霍尔德菌、布鲁菌、洋葱伯克霍尔德菌、安德森假单胞菌、粪肠球菌、土拉热杆菌、马红菌、Tropherymawhipplei等隐球菌、曲霉、毛霉、组织胞浆菌、肺孢子菌、马尔尼非蓝状菌、球孢子菌、皮炎芽生菌等肺吸虫、丝虫、弓形虫、血吸虫、阿米巴原虫等带状疱疹病毒、巨细胞病毒、腺病毒等结节病过敏性肺炎吸入性肺炎系统性血管炎：肉芽肿性多血管炎、嗜酸性肉芽肿性多血管炎坏死性结节病样肉芽肿病肉芽肿性淋巴细胞性问质性肺炎结缔组织疾病：类风湿结节、干燥综合征等支气管中心性肉芽肿病药物相关；甲氨蝶呤、干扰素、抗-TNF、免疫检查点抑制剂等其他生物制剂静脉内滥用药物：滑石粉肉芽肿病、纹身染料等肿瘤伴随的肉芽肿：淋巴瘤、白血病、鳞状细胞癌、腺癌等淋巴细胞性间质性肺炎肺朗格罕斯细胞组织细胞增生症炎症性肠病肺累及先天性或遗传性，如Blau综合征等某些尘肺.彼、钛、铝、锆、钴等感染性肺疾病细菌感染分枝杆菌其他真菌感染寄生虫感染病毒支原体、衣原体、梅毒螺旋体等非感染性肺疾病·

r

r

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力

L

队m

旧结核性肉芽肿·

是结核分枝杆菌感染机体后，由巨噬细胞及其衍生细胞聚集形成的炎性反应结节，是机体对结核分枝杆菌的一种免疫应答反应·

传播方式：通过空气唾沫在人际传播·

结核性肉芽肿可能无症状，有轻度或进行性干咳，或出现多种症

状，包括发热、疲劳、体重减轻、盗汗和咳痰·治疗原则：抗结核药物治疗，这是治疗结核性肉芽肿的核心和基础。对于药物治疗效果不佳、病灶较大、有恶变可能的考虑手术

切

除(恶变率<5%)感染方式MTB

(结核分枝杆菌)进入人体巨噬细胞成功的杀死MTB

细菌，阻止MTB

感染MTB

躲避巨噬细胞破坏，将巨噬细胞作为载体进入宿主内部深处感染的巨峰细胞(称之为结核肉芽肿或结核结节)肉芽肿病变中，当MTB

在巨噬红胞内大量繁殖，巨噬细胞死亡后，细菌将被释放出来，可直接入侵周围的组

织细胞，导致病变扩散病理●吸入的分枝杆菌被肺泡巨噬细胞吞噬，巨噬细胞与T淋巴细胞相互

作用导致巨噬细胞分化为上皮样组织细胞。●上皮样组织细胞聚集成小簇，形成肉芽肿，几周后肉芽肿中心发

生干酪样坏死。●当结核性肉芽肿内的干酪样坏死物质增多，周围被纤维组织包裹，

且这种包裹持续进行，使得干酪样坏死逐渐局限化，就可能形成干酪样坏死结核球。方法原理优点缺点痰涂片镜检将患者的痰液、胸水等标本涂抹在玻片上，经过抗酸染色后在显微镜

下观察是否存在结核分枝杆菌。操作相对简单，成本低廉敏感性较

低

，特异性有限分枝杆菌培养法将患者标本接种到特定的培养基上，在适宜的温度和环境条件下培养，观察是否有结核分枝杆菌生长准确性高，一旦培养出结核分枝杆菌，即可确诊结

核病培养周期长，一般需要2-8周

甚至更长时间才能得到结果，不利于患者的早期诊断和及时治疗PPD试验将一定量的结核菌素纯蛋白衍生物注入皮内，观察注射部位的皮肤反

应情况，以判断是否感染结核分枝

杆菌或接种卡介苗后的免疫反应可以检测机体是否感染过结核分枝杆菌或接种卡介

苗后是否产生免疫应答，对于发现潜在的结核感染者有一定帮助不能区分是结核分枝杆菌的

自然感染还是卡介苗接种后的反应，对于已接种卡介苗

的人群，其诊断价值受限Y-干扰素释放试验(IGRA)通过检测结核分枝杆菌特异性抗原

刺激T淋巴细胞产生的y-干扰素水平

来判断是否存在结核感染特异性较高，不受卡介苗接种和大多数非结核分枝

杆菌的影响，能更准确地

鉴别结核分枝杆菌感染与

卡介苗接种反应或非结核

分枝杆菌感染检测费用高，需要专业设备

和技术人员，操作相对复杂，限制了其在基层医疗机构的

广泛应用实验室检查结核性肉芽肿分像特点位置■位置左肺上右肺上本院10例CT

单平扫20例CT

增强CT

值平均约48

HU

(中位数)本院20例CT

单增强本院10例CT

平扫+增强10例CT平扫+增强CT值增强幅度平均值约19HU右肺下叶背段病灶

左肺上叶尖段病灶·上叶尖/后段及下叶背段多见·周围(病灶内部及病灶外周分布统计)可

见钙化(4/40)、卫星灶和纤维化，中央

可见坏死区(7/40),边缘模糊或分叶

(40/40)

,可伴有空洞形成(19/40),洞壁光滑·增强扫描呈环形强化或不均匀轻度强化·可

与

同

侧胸

膜

粘

连、

局

部胸膜增厚

(

36/40)(本院40例患者总结出的)影像特点：钙化

毛刺肉芽肿少见部位的肉芽肿·

双肺除尖/后段及下叶背段的肉芽肿右肺中叶近肺门区右肺中叶肺门处右肺中叶内段结核性肉芽肿：毛刺为长短毛刺

周围型肺癌：毛刺多为短毛刺1-毛刺分叶结核性肉芽肿：胸膜牵拉形成机制为纤维化收缩及炎性反应周围型肺癌：胸膜牵拉形成机制为纤维组织增生及肿瘤侵犯2-胸膜牵拉3-淋巴结增大结核性肉芽肿：增大淋巴结成分主要为肉芽肿组织，为不均匀轻度强化，可伴有钙化周围型肺癌：增大淋巴结成分主要为癌细胞，为均匀或不均匀中度强化4-空洞结核性肉芽肿：多为厚壁空洞，内壁通常光滑周围型肺癌：洞壁厚薄不均，内

壁不光滑，囊内可见分隔5

-

钙

化结核性肉芽肿：其钙化于病灶边缘或内部均可发生，而周围型肺癌当病灶直径<3cm时，一般不产生钙化，病灶较大时，可产生钙化，钙化率约为(1%-16%)病

例

3·

姓名：张××性别：女年龄：

51岁·

主诉：体检发现左上肺结节1周。·

病史：患者1周前体检发现左上肺结节，直径约2.5cm,

患者未行

进一步治疗，无咳痰。无胸闷气促，无头晕头痛，无胸痛咯血。患

者至当地医院就诊，具体治疗不详，为求进一步治疗，至我院门诊

就诊，门诊拟“肺结节”收治入院。·

既往史：高血压病史3年，糖尿病病史3年。·

检验：癌胚抗原1.29ng/ml,胃泌素释放肽前体21.0ng/ml↓·检查：2021-12-28胸部增强CT·

影像号：左肺上叶尖后段可见一不规则软组织密度结节影，最大截面约19mm×29mm,可见分叶，边缘见短毛刺，邻近胸膜牵拉，增强后肿块轻度强化病例3:影像表现病例3:手术记录术中所见：

……游离后段及尖段动脉后部，经肺门前方游离肺门，清除肺门淋巴结，游离上肺静脉。强生

PSEE60A

白色钉仓闭合离断。

白色钉仓闭合离断尖后段动脉。游离支气管，清除支气管周围淋巴结，

绿色钉仓闭合，鼓肺，下叶膨胀良好，击发闭合器离断。金色2枚+

蓝色钉1枚仓闭合分离斜裂。

套取上肺叶，经前部切口取出。送快速

冰冻提示：炎性病灶……依次关闭各层，术毕。病理诊断：胸腔镜下左上肺叶切除标本：(左肺上叶):肺坏死性上皮样肉芽肿性病变，抗酸染色查见阳性杆菌，结核分支杆菌PCR检测

阳性，符合结核；支气管切缘未见病变累及，支气管旁查见淋巴结3枚示淋巴结反应性增生。(上纵隔淋巴结):查见淋巴结2枚示淋巴结反应性增生。(下肺韧带旁淋巴结):查见淋巴结2枚示淋巴结反应性增生。(隆突下淋巴结):查见淋巴结2枚示淋巴结反应性增生。免疫组化结果：ERG(脉管+),VEGF(-);特殊染色结果：GMS(

一

),Masson

(

一

),PAS(

一

),抗酸染色(+);分子病理结果：结核分枝杆菌检测(+)。病例3:病理检查

镜下所见：鉴别诊断：周围型肺癌·

结核肉芽肿的分叶、毛刺、胸膜牵拉、空洞、肺门淋巴结增大均需与肺癌进行鉴别毛刺胸膜牵拉分叶空洞影像学表现·CT上病灶分为实性结节、磨玻璃结节、磨玻璃密度与实

性的混合密度结节，病灶常呈分

叶

状，多数边缘可见毛

刺征，可伴有胸膜凹陷征、血管集束征，部分可见偏心

性厚壁空洞，空洞多不规则，病灶内钙化多为斑片状或

结节状·

结节内空泡征(直径<5mm)

与支气管气象见于体积小

的细支气管肺泡癌和腺癌(早期肺癌)·

增强CT

呈均匀或不均匀强化，

CT值平均增加15-80HU。·肿瘤发生转移时可直接侵犯邻近结构、纵隔淋巴结肿大

或远处脏器的转移病

例

4·

姓名：邵××性别：男

年龄：

62岁·

主诉：发现肺结节2周余。·

病史：患者2周前体检胸部HRCT

平扫示：右上肺结节。无胸闷气

喘，无咳嗽咳痰，无畏寒发热，无胸痛咯血，无纳差乏力等。为明

确病灶性质来我院就诊，拟“孤立性肺结节”收住入院。·

既往史：高血压15年，脑梗塞病史2年。·检验：癌胚抗原2.44ng/ml·检查：2025-04-08胸部CT平扫，胸部CT增强。·

影像号：右肺上叶尖段见部分实性结节，大小约为23×17mm,边界不清，局部可见胸膜牵拉病例4:影像表现右肺上叶尖段见部分实性结节，大小约为22×15mm,

边界不清，见毛刺，增强后实性部分中度欠均匀强化。病例4:影像表现病例4:手术记录·

术中所见：

……取派尔特紫色钉仓2枚将上叶结节切除送快速冰冻病理，快速冰冻病理回报示：(右上肺结节):至少为微浸润性腺

癌，切缘未见肿瘤累及。遂决定行右上肺叶切除……清扫纵隔淋巴结。注水鼓肺，未见明显漏气，彻底止血，创面覆盖强生止血材料，清点器械敷料无误后，经切口置入胸管及19F爱泽引流管各一根，依次关闭胸壁各层，术毕。病理诊断：手术方式：胸腔镜辅助；标本类型：肺癌根治性切除标本；肿瘤侧别：右侧；肿瘤部位：肺上叶；肿瘤大小：肿瘤总体最大径：2.2cm;组织学分型

(WHO

第5版):浸润性腺泡状腺癌，ICD-0

编码：8551/3,余为乳头结构、约占45%

,贴壁结构、约占5%;组织学分级：

G2,

中分化；病例4:病理检查镜下所见：病

例

5·

姓名：戚××

性别：女

年龄：

73岁·

主诉：咳嗽咳痰6月。·

病史：患者6个月前出现咳

嗽，有少许咳痰，痰为白色泡沫状，其

余无特殊不适，至外院就诊，查胸部高分辨CT:

两肺多发实性结节，

右肺上叶尖段者较大，肺Ca

待排，建议穿刺活检；右肺中叶及左肺

上叶舌段少许纤维灶，两肺下叶胸膜下少许间质增生改变；主动脉

及冠脉粥样硬化；胸椎退行性变。建议手术治疗。现患者为求进一

步治疗，至我院门诊就诊，门诊拟“肺结节”收治入院。·

既往史：高血压10年，脑梗塞病史13年。·检验：细胞角蛋白19片段3.43ng/ml+,

胃泌素释放肽前体77.3ng/ml↑·

检查：2024-07-29胸部CT增强。·

影像号：右肺上叶尖段见实性结节，大小约为14×13mm,边缘欠光整，可见毛刺，邻近胸膜牵拉，增强扫描明显渐进性强化。病例5:影像表现病例5:手术记录术中所见：

……移除上叶尖段。切除肺组织送快速病理：

(右上肺结节

):

肺腺癌，切缘未见肿瘤累及。注水鼓肺，未见明显漏气，彻底止血，清点器械敷料无误后，肺创面覆盖1962止血纱。经观察孔置

入20号胸管一根及19号爱泽管一根。病例5:病理检查肉眼所见：胸腔镜下右上肺尖段切除+淋巴结清扫术标本：(右上肺结节):模形肺组织大小8cm×4cm×1.5cm,

肺膜表面光滑；紧邻肿膜下、距离肺断端

切缘0.5cm肺切面见一肿物，最大径1.8cm,

界限不清，切面灰白色，质硬。其余肿组织切面均

灰红色，质软，未见明显异常。

(P1:

肿物+切缘冰对)(1:肿物冰余(全取))(2:周围肺

组织

)(第10组淋巴结):查见淋巴结1枚，最大径0.4cm,

切面灰黑色，质中。(全取)(3)(第11组淋巴结):查见淋巴结2枚，最大径0.2cm和0.3cn,

切面灰黑色，质中。(全取)(4

)(第7组淋巴结),灰黄色脂肪组织1堆，共大小2cm×2cm×0.3cm,

查见淋巴结5枚，最大径0.1

cn

0.6cm,切面灰黑色，质中。(全取》(5)(第2“4组淋巴结’):灰黄色脂肪组织1堆，共大小3cm×1.7cm×0.5cm,

查见淋巴结4枚，最

大径0.Scn-0.8cm,

切面灰黑色，质中。(6-7)病理诊断：手术方式：胸腔镜辅助标本类型：右上肺尖段切除+淋巴结清扫术标本肿瘤侧别：右侧肿瘤部位：肺上叶肿瘤大小：肿瘤总体最大径：1.8c