高血压的诊断评估与转诊随访管理

高血压的诊断、评估

和转诊、随访管理阜外华中心血管病医院王晓层高血压管理办公室“三高三低”：发病率高，致残率高，致死率高知晓率低、治疗率低、控制率低人群分布特点：男性>女性，35-49岁增长率最高地域分布：北方>南方，城市>农村近年来，农村高血压发病率明显上升高血压的现状及特点基层高血压管理办公室2高血压诊断血压测量诊断标准评估明确诊室血压是基层医疗机构诊断高血压的主要方式，家庭自测血压和动态血压监测可辅助诊断强调规范测量三要点：安静放松、位置规范、读数精准明确首诊及确诊期间血压测量要求及记录方式血压测量基层高血压管理办公室4安静放松测量者测量前30分钟禁止吸烟、禁止喝茶或咖啡，排空膀胱安静休息至少5分钟取坐位，双脚平放于地面测量时安静放松，不说话测量条件坐位：适合测量者手臂高度的桌子和有靠背的椅子卧位：准备测试者肘部能外展45°的诊疗床环境条件：适当空间、适宜温度、环境安静、无噪音诊室血压的规范测量基层高血压管理办公室1.国家基层高血压防治管理指南2.2011年中国血压测量指南位置规范袖带上臂袖带中间与心脏（乳头水平）在同一水平；水银柱血压计也应与心脏持平袖带气囊中部放置于上臂肱动脉上方（电子血压计见说明书）袖带下缘：肘窝上2.5cm（约两横指），袖带松紧度：可插入1-2指注：袖带太紧，收缩压及舒张压均偏低；太松则偏高听诊器胸件勿绑缚于袖带内诊室血压的规范测量基层高血压管理办公室读数精准电子血压计：直接读取显示的数值水银柱血压计：第1音和消失（或变调）音，水平视水银柱凸面顶端对应偶数值，即以0，2，4，6，8结尾，如142/94mmHg。避免全部粗略读为尾数0或5的血压值注意：首诊测量双上臂血压，以后通常测量读数较高的一侧。若双侧测量值差异超过20mmHg，应转诊除外继发性高血压出现体位性低血压情况者，应同时测量仰卧位和站位血压（站位血压测量时间：卧位血压测量后1分钟和5分钟）诊断高血压需非同日三次测量，要求每次重复测量血压3次，每次间隔1-2分钟，取后两次中收缩压较低的测量结果记录；随访管理测量血压，如果血压≥140/90mmHg，应间隔1-2分钟重复测量第二次，取收缩压较低的测量结果记录。诊室血压的规范测量基层高血压管理办公室诊室血压：主要诊断依据诊断标准：非同日3次收缩压≥140和/或舒张压≥90mmHg建议在4周内完成非同日3次测量诊室首次收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg伴有急性症状者建议立即转诊无明显症状者，排除其他可能的诱因，并安静休息后复测仍达此标准，即可确诊，建议根据需要给予药物治疗高血压诊断标准基层高血压管理办公室8诊室及诊室外高血压诊断标准基层高血压管理办公室9分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）诊室≥140和/或≥90动态血压监测白天夜间24小时≥135≥120≥130和/或和/或和/或≥85≥70≥80家庭自测血压≥135和/或≥85诊断不确定或怀疑“白大衣高血压”有条件的可结合动态血压监测或家庭自测血压辅助诊断无条件的，建议转诊紧急或危重情况，以及怀疑继发性高血压，则建议转诊治疗高血压诊断标准基层高血压管理办公室10高血压的定义和分级基层高血压管理办公室目的：评估心血管病发病风险、靶器官损害及并存的临床情况，是确定高血压治疗策略的基础频次：初诊，及以后每年评估内容：病史：现病史、既往史、用药史等体格检查：血压、心率（每次），身高、体重、腰围（年度）辅助检查（建议）：血、尿常规、生化（肝肾功、电解质、血糖、血脂）评估基层高血压管理办公室12高血压的诊断与评估

弄清4个问题是否是高血压----(定病)何种原因----（定性）原发？继发？寻找靶器官损害以及相关临床情况--（定位）危险水平分层-----（定度）基层高血压管理办公室临床评估首先：病史然后：体检必要：化验、影像根据高血压患者的病史、家族史、体格检查、实验室检查及治疗情况作出诊断性评估，便于高血压的鉴别诊断、心血管并发生危险度的量化评估，指导确定诊治措施及判断预后。基层高血压管理办公室初诊高血压的检查评估项目病史采集病史：发病时间（年龄），血压波动情况（最高、最低、平均值），服用降压药的种类（ACEI、ARB、β受体阻滞剂、CCB、利尿剂，a受体阻断剂），疗效。尤其注意有无继发性高血压症状；既往史：了解有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管痉挛、睡眠呼吸暂停综合征、肾脏疾病的病史；个人史：了解个人生活方式，包括饮食习惯（油脂、盐摄入）和嗜好（酒精摄入量，吸烟），体力活动量，体重变化；女性已婚者，注意询问月经及避孕药使用情况；家族史：询问高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中家族史及其发病年龄；社会心里因素：了解家庭、工作、个人心里及文化程度。基层高血压管理办公室

体格检查身高、体重、体重指数；四肢血压，卧立位血压，每天8:00和16:00血压，动态血压，建立血压测量表；血管杂音：颈部、耳后、锁骨上窝、胸部、腹部、腰背部、四肢；体型、面色、四肢末梢温度、皮肤、面部及下肢水肿情况第二性征、体型（体重指数、腹围）、发育情况基层高血压管理办公室辅助检查卧立位醛固酮-肾素测定血儿茶酚胺、皮质醇节律（08:00,16:00,24:00）性激素测定甲状腺功能测定血常规尿常规、尿微量白蛋白测定，尿ACR、24小时尿微量白蛋白定量基层高血压管理办公室辅助检查肾功能血脂血糖电解质动态血压眼底检查双肾、肾上腺薄层CT，肾动脉CTA基层高血压管理办公室辅助检查主动脉CT/磁共振（高度怀疑主动脉狭窄及夹层时）睡眠呼吸监测中心动脉压测定基因检测（筛查单基因病高血压）彩超：颈部动脉、心脏、腹部、下肢动脉胸片心电图、24小时动态心电图踝臂指数（ABI）基层高血压管理办公室排除继发性高血压发病年龄小于30岁；高血压程度严重（达3级以上）；血压升高伴肢体肌无力或麻痹，周期性发作，或低血钾；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上；夜间睡眠时打鼾并出现呼吸暂停；长期口服避孕药者；降压效果差，不易控制。基层高血压管理办公室继发性高血压排查

（1）头痛、大汗、心悸、面色苍白、血压阵发性增高或降低（2）夜尿增多、周期性瘫痪、乏力等伴随症状（3）肾脏病史、血尿、泡沫尿、尿化验结果（4）合用升压药（激素、避孕药、甘草制剂、麻黄碱、减肥药、化疗药物等）（5）女性：月经情况、妊娠时血压变化（6）体重变化情况（7）是否喜出汗基层高血压管理办公室诱发血压升高的因素

睡眠打鼾情况肥胖盐摄入过多高血压家族史：爷爷、奶奶、外公、外婆、父母及其兄弟姐妹、患者兄弟姐妹，以及具体高血压发病年龄，是否有青年卒中的家族史作息是否规律职业及工作压力基层高血压管理办公室常见的继发性高血压有哪些原发性醛固酮增多症肾动脉狭窄肾脏病、嗜铬细胞瘤、库欣综合征、降主动脉狭窄、大动脉炎、睡眠呼吸暂停综合征、多囊卵巢综合症、药物诱发性高血压等基层高血压管理办公室高血压并发症史

心、脑、肾、眼底、大血管的高血压并发症基层高血压管理办公室靶器官损害的症状和体征

心脏心悸、胸痛、心脏杂音、下肢水肿心电图：评价心肌肥厚、心肌缺血、心脏传导阻滞或心律失常胸部X线：了解心脏轮廓、大动脉及肺循环情况超声心动图：在左心室肥厚方面优于心电图并可辅助诊断舒张性心力衰竭心脏血管病变的判断：MRA、CTA、造影、心脏放射性核素显像基层高血压管理办公室靶器官损害的症状和体征

脑头晕、眩晕、感觉和运动异常头颅MRI、CT发现缺血性卒中的软化灶或出血灶，提示脑血管靶器官损害，MRA、CTA和经颅多普勒超声检查有助于诊断脑血管狭窄或闭塞、钙化和斑块病变。基层高血压管理办公室靶器官损害的症状和体征

肾脏多尿、血尿、泡沫尿、腹部有无肿块，腰部及腹部血管性杂音尿微量白蛋白、尿微量白蛋白/肌酐肾小球滤过率（eGFR）血肌酐水平基层高血压管理办公室靶器官损害的症状和体征

眼头晕、眩晕、视力下降等眼底检查（Keith-Wagener四级分类法）：I级：视网膜动脉变细，反光增强II级：动脉狭窄，动静脉交叉压迫III级：眼底出血，棉絮状渗出IV级：视神经乳头水肿基层高血压管理办公室靶器官损害的症状和体征

周围血管感觉异常，间歇性跛行四肢血压，脉搏，血管杂音，足背动脉搏动减弱超声：颈动脉内中膜厚度、颈动脉斑块脉搏波传导速度（PWV），评价大动脉僵硬度踝臂指数（ABI）：筛查外周动脉，主动脉异常基层高血压管理办公室心血管危险因素高血压（1-3级）年龄：男性>55岁，女性>65岁吸烟早发心血管家族史（一级亲属发病年龄：男性<55岁，女性<65岁）腹型肥胖：腰围：男性≧90cm，女性≧85cm或肥胖（BMI≧28kg/㎡）糖耐量受损：2小时血糖（7.8-11.0mmol/L）和（或）空腹血糖异常（6.1-6.9mmol/L）血脂异常：TG≧5.7mmol/L或LDL>3.3mmol/L或HLD<1.0mmol/L同型半胱氨酸≧10umol/L基层高血压管理办公室高血压的危险分层基层高血压管理办公室高血压转诊初诊转诊随访转诊急救车转诊转诊四类人群起病急症状重疑继发难控制注：危急重患者建议急救车转诊，等待转诊的过程中可给予简单处理高血压转诊基层高血压管理办公室27血压显著升高≥180/110mmHg，经短期处理仍无法控制；怀疑新出现心脑肾并发症或其他严重临床情况妊娠和哺乳期女性发病年龄＜30岁伴蛋白尿或血尿非利尿剂引起的低血钾阵发性血压升高，伴头痛、心慌、多汗双上肢收缩压差异＞20mmHg因诊断需要到上级医院进一步检查初诊转诊基层高血压管理办公室至少三种降压药物足量使用，血压仍未达标血压明显波动并难以控制怀疑与降压药物相关且难以处理的不良反应随访过程中发现严重临床疾患或心脑肾损害而难以处理随访转诊基层高血压管理办公室意识丧失或模糊血压≥180/110mmHg，伴剧烈头痛、呕吐、或突发言语障碍和（或）肢体瘫痪血压显著升高伴持续性胸背部剧烈性疼痛血压升高伴下肢水肿、呼吸困难，或不能平卧胸闷、胸痛持续至少10min，伴大汗，心电图示至少2个导联ST段抬高，应以最快速度转诊，考虑溶栓或行急诊冠状动脉介入治疗其他影响生命体征的严重情况，如意识淡漠伴血压过低或测不出、心率过慢或过快、突发全身严重过敏反应等。急救车转诊基层高血压管理办公室高血压长期随访管理随访频率及内容随访频率常规每3个月随访1次血压未达标患者，应2周内再次随访，仍未达标建议转诊治疗转诊后2周内随访转诊情况。随访内容随访时应询问上次随访至今是否有新诊断的合并症，如冠心病、心力衰竭、脑卒中、糖尿病、慢性肾脏疾病或外周动脉粥样硬化病等每次随访均应查体（检查血压、心率等，超重或肥胖者应监测体重及腰围）生活方式评估及建议了解服药依从性及不良反应情况，必要时调整治疗基层高血压管理办公室随访频率及内容年度评估随访频率：每年1次，可随每3个月随访完成内容：除常规每3个月随访内容外，每年复查体重、腰围，并建议进行必要的辅助检查（同初诊评估），即血常规、尿常规、生化（肌酐、尿酸、谷丙转氨酶、血钾、血糖、