特殊家庭学生情况调查问卷范本

特殊家庭学生情况调查问卷范本前言本问卷旨在更全面、深入地了解我校（或本地区）特殊家庭学生的实际情况与需求，以便学校及相关教育部门能更精准地提供帮扶与支持，促进每一位学生健康成长。问卷内容涉及学生家庭结构、生活状况、学习情况、心理状态及支持需求等方面。请您根据学生的实际情况如实填写。您所提供的信息将被严格保密，仅用于教育帮扶工作的规划与实施。感谢您的理解与配合！---第一部分：学生基本信息1.学生姓名：_______________（可选择匿名，若匿名请填写学号或指定代号）2.性别：□男□女3.出生年月：____年____月4.所在年级/班级：_______________5.民族：_______________6.是否为独生子女：□是□否---第二部分：家庭结构与生活状况7.目前共同居住的家庭成员主要有：（可多选，如其他请注明）□父亲□母亲□祖父□祖母□外祖父□外祖母□兄弟姐妹□其他亲属（请注明：_________）□非亲属监护人□独自居住□其他（请注明：_________）8.您认为您的家庭属于下列哪种类型？（可多选，如其他请注明）□单亲家庭（父母一方已故或离异）□重组家庭□留守家庭（父母双方或一方长期在外务工）□孤儿（父母双亡）□监护缺失或监护不当家庭□父母有残疾（身体或智力）家庭□父母有严重疾病家庭□经济特别困难家庭□其他特殊情况（请简要说明：____________________）9.家庭主要经济来源：（可多选）□父母工资收入□务农收入□个体经营收入□亲友资助□政府低保/救助□其他（请注明：_________）10.您认为家庭经济状况对学生的学习和生活是否有影响？□无影响□有一定影响□影响较大□影响极大11.学生上下学的主要方式：□家长接送□自行步行□自行车/电动车□公共交通□校车□其他（请注明：_________）12.学生日常生活起居主要由谁照料？□父母□祖父母/外祖父母□其他亲属□自己照料□其他（请注明：_________）---第三部分：学生在校表现与学习情况13.学生的学习态度：□积极主动□比较主动□一般□不够主动□消极被动14.学生的学业成绩总体水平：□优秀□良好□中等□及格□有待提高15.学生在学习上是否存在困难？如有，主要表现在哪些方面？（可多选，如其他请注明）□无明显困难□学习基础薄弱□学习方法不当□注意力不集中□缺乏学习兴趣□无人辅导□学习资料不足□其他（请注明：_________）16.学生课堂参与度：□积极发言，乐于参与□能参与，但不够主动□很少参与□从不参与，沉默寡言17.学生与同学的相处情况：□关系融洽，有较多朋友□关系尚可，有几个朋友□关系一般，朋友不多□比较孤立，少有朋友□存在矛盾或被孤立18.学生与老师的沟通情况：□愿意主动与老师沟通□老师主动询问时能较好沟通□不太愿意与老师沟通□从不与老师沟通19.学生是否有参加学校或班级组织的集体活动？□积极参加□愿意参加□偶尔参加□很少参加□从不参加---第四部分：学生心理与情感状况20.学生平时的情绪表现多为：（可多选）□开朗乐观□平静温和□内向安静□容易焦虑/紧张□情绪低落/抑郁□易怒/冲动□敏感多疑□其他（请注明：_________）21.学生在遇到困难或不开心的事情时，通常会：□主动向家人倾诉□向老师求助□与同学朋友交流□自己默默承受□通过其他方式排解（如运动、听音乐等，请注明：_________）□不知道如何处理22.您认为学生的自信心水平如何？□自信心强□比较自信□一般□不太自信□缺乏自信23.学生是否有表现出以下行为（近一个学期内，如有请注明频率）：*无故缺席、迟到、早退：□无□偶尔□经常*情绪波动较大，容易哭泣或发脾气：□无□偶尔□经常*对以往感兴趣的事物失去兴趣：□无□偶尔□经常*回避与人交往，喜欢独处：□无□偶尔□经常*其他异常行为（请注明：____________________）24.学生是否有自己的兴趣爱好？□有（请简要列举：____________________）□没有特别的兴趣爱好---第五部分：家庭支持与教育方式25.家长（或主要监护人）对学生的学业关心程度：□非常关心，经常辅导□比较关心，偶尔询问□一般，较少过问□不太关心□无暇顾及26.家长（或主要监护人）与学生的沟通交流频率：□每天□每周数次□每周一次□每月几次□很少沟通27.家长（或主要监护人）对学生的期望：□很高□较高□一般，健康快乐就好□较低□没有明确期望28.家庭中是否存在不利于学生成长的因素？（如争吵、暴力、不良嗜好等）□无□偶尔存在□经常存在□严重存在29.家长（或主要监护人）是否愿意配合学校开展对学生的教育帮扶工作？□非常愿意□愿意□一般□不太愿意□无法配合---第六部分：需求与建议30.您认为学生目前最需要得到哪些方面的帮助和支持？（可多选，如其他请注明）□学业辅导□心理疏导/情感关怀□生活物资资助□人际交往指导□兴趣特长培养□家庭关爱支持□法律知识普及□职业规划指导□其他（请注明：_________）31.您认为学校在帮扶特殊家庭学生方面可以做哪些改进或加强？_________________________________________________________________________32.您对学校或相关教育部门还有其他什么意见或建议？_________________________________________________________________________---填写说明：1.请在符合情况的选项“□”内打“√”，或在横线处填写具体内容。2.如无特殊说明，单选题请选择最符合情况的一项，多选题可选择多项。3.本问卷可由学生本人填写，也可由家长（或主要监护人）、班主任根据实际情况代为填写。若由他人代填，请在下方注明代填人与学生关系：_______________4.问卷填写完成后，请交给指定负责人。感谢您的真诚合作！---（问卷结束）使用建议：*匿名性保障：如强调匿名，可去掉“学生姓名”栏或明确告知可使用代号，以消除填写者顾虑，获取更真实信息。*填写指导：发放问卷时，如有必要，可安排人员对填写要求进行简要说明。*保密性承诺：务必向填写者郑重承诺信息的保密性和使用范围。*结