中国强直性脊柱炎诊疗指南（2025版）

中国强直性脊柱炎诊疗指南（2025版）强直性脊柱炎（ankylosingspondylitis,AS）是一种以中轴关节慢性炎症为主要特征的系统性自身免疫病，主要累及骶髂关节、脊柱及外周关节，可伴发关节外表现（如葡萄膜炎、心血管病变等）。我国AS患病率约为0.25%-0.5%，好发于15-40岁男性（男女比例约2-3:1），部分患者起病隐匿，易因早期症状不典型导致诊断延迟，进而影响预后。规范诊疗需结合临床表现、影像学评估及实验室检查，遵循“早期诊断、达标治疗、多学科协作”原则，以控制炎症、缓解症状、阻止结构破坏、改善功能及生活质量为核心目标。一、临床表现与特征识别AS的临床表现具有异质性，需重点关注以下核心特征：（一）中轴关节受累表现1.炎性腰背痛（IBP）：为最典型症状，占初发症状的60%-70%。需满足以下5项中≥4项：①起病年龄＜40岁；②隐匿起病；③症状持续＞3个月；④晨僵＞30分钟；⑤活动后缓解。部分患者表现为夜间痛（常于后半夜痛醒，需活动后缓解）。2.脊柱活动受限：随病情进展出现腰椎前屈、后伸、侧屈功能障碍，典型体征包括Schober试验阳性（腰椎前屈时，第5腰椎棘突上缘与髂嵴连线中点上下各5cm标记，前屈后两点间距增加＜4cm）、指地距增大（直立位时手指到地面距离＞10cm）、枕墙距异常（直立位后枕部与墙间距＞0cm）。（二）外周关节与附着点炎约30%-50%患者以非对称性外周关节炎为首发表现，常见于髋、膝、踝等下肢大关节，多为单关节或寡关节受累；肩关节、肘关节等上肢关节受累较少。附着点炎（如跟腱、跖底筋膜、胸肋关节处疼痛）是AS的特征性表现，压痛明显，可影响行走或持物功能。（三）关节外表现1.眼部受累：约25%-30%患者出现急性前葡萄膜炎（虹膜炎），表现为眼痛、畏光、流泪、视力下降，多为单侧、自限性，但易复发（约50%患者1年内复发）。2.心血管系统：病程＞10年或病情活动度高者可出现升主动脉根部扩张、主动脉瓣关闭不全、传导系统异常（如房室传导阻滞），需定期行超声心动图及心电图监测。3.呼吸系统：晚期患者因脊柱强直、胸廓活动受限可出现肺功能下降（以限制性通气障碍为主），少数合并上肺叶纤维化，表现为咳嗽、活动后气促。二、诊断标准与评估工具（一）分类诊断标准采用国际脊柱关节炎评估协会（ASAS）2009年中轴型脊柱关节炎（axSpA）分类标准，AS为其中影像学阳性的axSpA（即存在骶髂关节炎影像学证据）。具体标准如下：-临床标准：IBP；关节炎（外周）；附着点炎；葡萄膜炎；指（趾）炎；银屑病；克罗恩病/溃疡性结肠炎；对NSAIDs反应良好；HLA-B27阳性；一级亲属有SpA病史。-影像学标准：骶髂关节MRI显示活动性（急性）炎症（≥1个骶髂关节的骨髓水肿、骨侵蚀或骨膜炎），或X线骶髂关节炎（双侧≥2级或单侧≥3级，采用纽约标准分级）。符合“影像学标准+≥1项临床标准”或“HLA-B27阳性+≥2项临床标准”即可诊断为axSpA；其中满足影像学标准者可诊断为AS。（二）疾病评估工具1.活动度评估：-巴斯强直性脊柱炎疾病活动指数（BASDAI）：通过6个问题（晨僵时间、疲劳、腰/颈/胸痛、外周关节痛、附着点痛）评分（0-10分），≥4分提示疾病活动。-强直性脊柱炎疾病活动度评分（ASDAS）：结合C反应蛋白（CRP）或红细胞沉降率（ESR）及患者对症状的VAS评分（包括夜间痛、脊柱痛、外周关节/附着点痛、晨僵），分为非影像学（ASDAS-CRP）和影像学（ASDAS-ESR）两种，≥2.1分为高度活动，1.3-2.1为中度活动，＜1.3为低活动。2.功能状态评估：巴斯强直性脊柱炎功能指数（BASFI）通过10个日常活动问题（如穿衣、行走、睡眠等）评分（0-10分），反映患者功能受损程度。3.结构损伤评估：改良Stoke强直性脊柱炎脊柱评分（mSASSS）通过X线评估脊柱骨赘形成（颈椎+腰椎共12个节段），评分范围0-72分，用于监测疾病进展。4.生活质量评估：强直性脊柱炎生活质量量表（ASQoL）涵盖疼痛、疲劳、活动受限等15个条目（0-30分），评分越高提示生活质量越差。三、治疗原则与方案选择治疗目标为：①快速控制炎症（3-6个月内达到疾病活动度低或缓解）；②阻止或延缓结构破坏（如骶髂关节、脊柱骨赘形成）；③改善功能与生活质量；④预防关节外并发症（如葡萄膜炎复发、心血管损伤）。需根据疾病活动度、预后不良因素（如起病年龄小、HLA-B27阳性、髋关节受累、持续高炎症指标、基线结构损伤）制定个体化方案。（一）非药物治疗1.患者教育：强调疾病慢性化特点，指导患者认识症状变化（如炎症活动与机械性疼痛的区别）、药物副作用监测（如NSAIDs的胃肠道反应）及康复训练的重要性。建议戒烟（吸烟可加重炎症及脊柱骨化进展）。2.运动康复：-核心训练：以维持脊柱生理曲度、增强腰背肌力量为目标，推荐每日进行脊柱伸展运动（如猫式伸展、仰卧位抱膝）、扩胸运动（改善胸廓活动度）及游泳（低冲击性，利于全身关节活动）。-关节保护：避免长时间维持同一姿势（如久坐、久站），睡眠时选择硬板床，仰卧位为主（侧卧位时双膝间垫枕，减少脊柱侧弯）。3.物理治疗：局部热疗（如热敷、红外线照射）可缓解肌肉痉挛及疼痛；超声治疗对附着点炎有一定疗效。（二）药物治疗1.非甾体抗炎药（NSAIDs）：为一线基础用药，需足量足疗程使用（至少2周评估疗效）。推荐使用选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布、依托考昔）以减少胃肠道不良反应；对有心血管高风险患者（如高血压、冠心病），需权衡获益与风险，优先选择萘普生或低剂量依托考昔。若单药治疗2周无效，可换用另一种NSAIDs；若两种NSAIDs疗效均不佳，需考虑起始生物制剂。2.传统改善病情抗风湿药（csDMARDs）：-柳氮磺吡啶：对AS外周关节炎（尤其是下肢关节）及附着点炎有效，对中轴症状疗效有限。推荐剂量2-3g/d（分2-3次口服），需监测血常规及肝肾功能（用药前查G6PD，避免溶血风险）。-甲氨蝶呤：仅对部分外周关节炎患者可能有效，对中轴病变无明确证据支持，不推荐作为AS常规治疗。3.生物制剂与靶向合成药（bDMARDs/tDMARDs）：-TNF-α抑制剂：包括依那西普（可溶性受体）、英夫利西单抗（人鼠嵌合单抗）、阿达木单抗（全人源单抗）等，为中高疾病活动度（ASDAS≥2.1或BASDAI≥4）或NSAIDs治疗无效患者的首选生物制剂。研究显示，治疗12周时约50%-70%患者达到ASDAS低活动度，持续使用可延缓影像学进展（尤其对基线有活动性炎症的患者）。用药前需筛查结核（T-SPOT.TB或PPD试验）、乙肝（HBsAg、HBV-DNA）及丙肝，活动性结核或严重感染（如肺炎）者禁用。-IL-17A抑制剂：如司库奇尤单抗、依奇珠单抗，对中轴炎症（尤其MRI显示的骨髓水肿）及附着点炎疗效优于TNF-α抑制剂，适用于TNF-α抑制剂应答不佳或不耐受患者。研究显示，司库奇尤单抗治疗16周时，MRI骶髂关节炎症改善率达60%以上，且对葡萄膜炎复发有一定预防作用。-JAK抑制剂：如托法替布（需注意剂量调整）、乌帕替尼，通过抑制JAK-STAT通路发挥抗炎作用，对中轴及外周病变均有效，尤其适用于合并银屑病或炎症性肠病的AS患者。需监测血常规（淋巴细胞、中性粒细胞）及肝肾功能，禁用于严重感染或血栓高风险者。4.糖皮质激素：仅用于以下情况：①急性葡萄膜炎（局部滴眼或球周注射）；②单关节或寡关节外周关节炎（关节腔注射，如得宝松1ml/次，每年不超过3-4次）；③病情急骤活动（如严重附着点炎）时短期口服（≤10mg/d，疗程＜4周），避免长期使用（可加速骨丢失及脊柱骨化）。5.传统中药：根据中医辨证（如肾虚督寒证、湿热痹阻证），可选用雷公藤多苷（需监测性腺功能）、正清风痛宁（注意过敏反应）等，或复方制剂（如尪痹片、益肾蠲痹丸），需在中医师指导下联合西药使用，避免单用。（三）手术治疗适用于晚期结构损伤导致的严重功能障碍，主要包括：-髋关节置换术：对髋关节间隙消失、疼痛及活动受限明显（如屈曲畸形＞30°）者，早期手术（病程＜10年）可显著改善功能及生活质量。-脊柱截骨术：对严重脊柱后凸畸形（Cobb角＞50°）影响平视或心肺功能者，需经多学科评估后行腰椎或胸椎截骨，手术风险较高（需注意神经损伤），需严格把握指征。四、随访管理与特殊人群处理（一）常规随访稳定期患者每3-6个月随访1次，活动期患者（如调整生物制剂剂量）每1-3个月随访。随访内容包括：-临床评估：BASDAI、BASFI评分，脊柱/关节活动度检查（Schober试验、指地距等）；-实验室检查：CRP、ESR（反映炎症活动），血常规、肝肾功能（监测药物副作用）；-影像学评估：病情活动者每12-24个月复查骶髂关节MRI（评估炎症），稳定期每2-3年复查脊柱X线（监测骨化进展）；-关节外筛查：每年眼科检查（裂隙灯）排查葡萄膜炎，心血管高危患者每1-2年超声心动图检查。（二）特殊人群管理1.儿童及青少年AS：约10%-20%AS起病于＜16岁，以外周关节炎（尤其是膝关节）及附着点炎更常见，需注意与幼年特发性关节炎鉴别。治疗首选NSAIDs，生物制剂（如TNF-α抑制剂）可有效控制炎症，需监测生长发育（定期测量身高、骨龄）。2.妊娠及哺乳期患者：计划妊娠前3个月需停用甲氨蝶呤、来氟米特；TNF-α抑制剂（如阿达木单抗）可使用至妊娠20周（之后胎盘转运增加，可能影响胎儿免疫）；IL-17抑制剂缺乏足够妊娠数据，建议妊娠期间停用。哺乳期可使用英夫利西单抗（乳汁中浓度极低），但需密切观察婴儿感染迹象。3.老年AS患者：＞65岁患者常合并骨质疏松（需补充钙剂+维生素D，必要时使用双膦酸盐）、心血管疾病（避免NSAIDs长期大剂量使