内部医保考核制度

PAGE内部医保考核制度一、总则（一）目的为加强公司内部医保管理，规范医保服务行为，确保医保基金合理使用，保障参保人员合法权益，依据国家相关法律法规及行业标准，结合公司实际情况，制定本考核制度。（二）适用范围本制度适用于公司内所有涉及医保服务的部门、科室及工作人员。（三）考核原则1.合法性原则：严格遵守国家医保法律法规和政策规定，确保考核工作合法合规。2.公平公正原则：对所有涉及医保服务的部门和人员一视同仁，考核标准统一，过程公开透明，结果公平公正。3.客观准确原则：以客观事实为依据，准确记录和评价医保服务行为，避免主观随意性。4.激励与约束并重原则：通过考核，激励先进，鞭策后进，促进医保服务质量提升。二、考核内容与标准（一）医保政策执行情况（30分）1.医保法律法规知晓度（10分）工作人员熟悉国家医保法律法规和政策文件，每发现一人次不熟悉相关内容扣2分。定期组织医保法律法规培训，无培训记录每次扣5分。2.医保报销政策落实情况（10分）严格按照医保报销政策为参保人员办理报销手续，存在违规报销行为，每次发现扣5分。准确执行医保报销比例、起付线、封顶线等规定，出现一处错误扣2分。3.医保目录使用情况（10分）规范使用医保目录，超目录范围用药、诊疗等，每次发现扣5分。及时更新医保目录信息，确保临床用药和诊疗符合最新目录要求，未及时更新每次扣3分。（二）医保服务质量（30分）1.服务态度（10分）工作人员热情接待参保人员，使用文明用语，态度恶劣被投诉一次扣5分。耐心解答参保人员咨询，对咨询问题推诿、敷衍，每次发现扣3分。2.服务效率（10分）优化医保服务流程，缩短参保人员等候时间，平均等候时间超过规定标准每次扣5分。及时处理医保报销等业务，拖延办理时间，每次发现扣3分。3.服务准确性（10分）准确录入参保人员信息和医保报销数据，信息错误一处扣2分。确保医保报销结算准确无误，出现结算错误每次扣5分。（三）医保基金管理（20分）1.基金账目管理（10分）医保基金账目清晰，账账相符、账实相符，发现账目混乱每次扣5分。按时完成医保基金财务报表，报表数据不准确每次扣3分。2.基金使用合规性（10分）严格执行医保基金使用规定，杜绝套取、骗取医保基金行为，发现一次违规行为扣10分，并依法依规追究责任。加强医保基金内部审计，无审计记录每次扣5分。（四）医保信息系统管理（10分）1.系统操作规范性（5分）工作人员熟练操作医保信息系统，操作失误影响医保业务办理，每次发现扣2分。按照规定及时维护医保信息系统，系统故障未及时处理每次扣3分。2.信息安全管理（5分）保障医保信息系统安全，防止信息泄露，出现信息安全事故每次扣5分。定期备份医保信息数据，未按规定备份每次扣2分。三、考核方式与周期（一）考核方式1.日常检查：由公司医保管理部门定期对各部门、科室医保服务情况进行现场检查，记录存在的问题。2.数据监测：通过医保信息系统对医保报销数据、服务记录等进行实时监测，分析发现异常情况。3.投诉举报处理：受理参保人员对医保服务的投诉举报，核实情况后作为考核依据。4.定期自查：各部门、科室定期开展医保服务自查，提交自查报告。（二）考核周期考核实行月度考核与年度综合考核相结合。月度考核于次月上旬完成，年度综合考核在次年一月底前完成。年度综合考核结果以月度考核结果为基础，进行加权平均计算。四、考核结果应用（一）与绩效挂钩1.将医保考核结果纳入工作人员绩效考核体系，与绩效奖金直接挂钩。月度考核得分90分及以上的，绩效奖金全额发放；得分8089分的，绩效奖金发放80%；得分6079分的，绩效奖金发放50%；得分60分以下的，绩效奖金不予发放，并视情节轻重给予相应纪律处分。2.年度综合考核优秀（得分排名前20%）的工作人员，在职称晋升、评优评先等方面予以优先考虑。（二）与岗位调整挂钩连续两个季度月度考核得分低于60分的工作人员，公司将视情况进行岗位调整，调离医保服务岗位。（三）与培训教育挂钩针对考核中发现的问题，对相关工作人员进行针对性培训教育，提高其医保服务水平和业务能力。五、申诉与复议1.被考核部门或个人对考核结果有异议的，可在考核结果公示期内（5个工作日）向公司医保管理部门提出申诉。医保管理部门应在收到申诉后的10个工作日内进行调查核实，并将处理结果反馈申诉方。2.如申诉方对医保管理部门的处理结果仍不满意，可在接到反馈结果后的5个工作日内向公司考核领导小组提出复议申请