某医院2024年门急诊处方前置审核及不合理用药分析

PAGE6某医院2024年门急诊处方前置审核及不合理用药分析中文摘要【目的】根据某医院处方前置审核结果，分析存在或可能存在的不合理用药问题，并提出改进建议，以促进和规范临床医生合理用药，保障医疗安全。【研究对象】某院2024年1季度处方前置审核系统自动拦截的不合理处方任务数。【方法】通过医院处方前置审核系统对医院2024年门急诊一季度3198条任务进行回顾和总结。然后，对不合理用药问题进行全面统计分析和分类。【结果】共收集了3198条不合理任务数，其中主要问题为超多日用量1302条任务，40.71%，次要问题超适应症用药1181条任务，36.93%，其余的都是一般问题，占比都在10%以下，包括重复用药、给药途径不适宜、用法及用量不适宜、配伍禁忌或配伍浓度不适宜、药物禁忌、药品相互作用、药品不良反应、特殊人群用药。超适应症用药的原因有医生对医院新增药品的适应症不熟悉及医院处方前置审核的PASS系统出现了假阳性。超多日用量的原因有系统默认急诊医生只能开具急诊处方，而实际上急诊医生大多开具的是普通处方，再一个在实际中处方的用量是根据患者的病情、疗程等开具的，而系统是根据原有的设定情况进行拦截。【结论】PASS系统能够有效的提高用药的合理性和有效性，减少不合理费用，避免医生在紧急的情况下因个人原因出错。然而针对系统出现的假阳性情况，就需要根据本医院需求不断改进系统，药师也需要不断提升自己的能力，来共同弥补医院的审方漏洞。【关键词】门急诊处方；处方前置审核；不合理用药Analysisofpre-auditandirrationaluseofdrugsinoutpatientandemergencydepartmentin2024ABSTRACT[Objective]Toanalyzetheexistingorpossibleirrationaluseofdrugsaccordingtothepre-auditresults,andputforwardsuggestionsforimprovement,soastopromoteandstandardizetherationaluseofdrugsbycliniciansandensuremedicalsafety.[Objectiveofstudy]Thenumberofunreasonableprescriptiontasksautomaticallyblockedbyahospital'spre-prescriptionreviewsysteminthefirstquarterof2024.[Methodology]Throughthehospitalpre-prescriptionreviewsystem,thehospitalreviewedandsummarized3,198tasksforthefirstquarterofambulatoryemergencymedicinein2024.Then,theirrationaluseofdrugstoconductacomprehensivestatisticalanalysisandclassification.[Results]Atotalof3,198unreasonabletaskswerecollected,ofwhichthemainproblemwasoverdosein1302tasks,40.71percent,andthesecondaryproblemwasover-indicationsin1181tasks,36.93percent.Therestaregeneralissues,accountingforlessthan10%,includingrepeateduse,inappropriatedrugformulationsorrouteofadministration,inappropriateusageanddosage,incompatibilityorincompatibility,drugincompatibility,druginteractions,AdverseDrugReactions,specialpopulationmedication.Thereasonsforover-indicationdrugusearethatdoctorsarenotfamiliarwiththeindicationsofnewdrugsinhospitalandfalsepositiveinthePASSsystemofhospitalprescriptionpre-review.Thereasonfortheexcessivedailyusageisthatthesystemdefaultstoemergencyphysiciansonlyissuingemergencyprescriptions.Infact,mostemergencyphysiciansprescribegeneralprescriptions,andtheamountprescribedinpracticeisbasedonthepatient'scondition,courseoftreatment,etc.Thesystemisinterceptedaccordingtotheoriginalsetconditions.[Conclusion]ThePASSsystemcaneffectivelyimprovetherationalityandeffectivenessofmedication,reduceunreasonablecosts,andavoiddoctorsmakingmistakesduetopersonalreasonsinahurry.However,inresponsetofalsepositivesoccurringinthesystem,thesystemneedstobecontinuouslyimprovedaccordingtotheneedsofthehospital,andpharmacistsneedtocontinuouslyimprovetheircapabilitiestojointlybridgethehospital'sreviewloophole.[Keywords]Emergencyprescriptions;Prescriptionsarereviewedinadvance;Irrationaluseofdrugs1引言根据WHO统计，全球约有30%的患者因不合理用药而导致死亡[1]。处方是临床医师为治疗疾病开出的具体方案，处方使用的药物种类、用药剂量是否符合病情以及诊疗标准，直接影响治疗效果、疾病预后[2]。目前，我国医疗行业得到较快发展，医疗卫生改革也加快了步伐，国家也较为重视患者的用药安全，为此医院、患者对用药合理性与安全性也重视了起来[3]。因此，根据《医疗机构处方审核规范》，医院开展了前置处方审核工作，改变了传统的先缴费后审核模式，减少了患者的不必要的费用，实现了门急诊处方的100%审核率，为患者提供安全合理用药保障[4]。2材料与方法2.1资料来源本研究的资料数据来自于本院处方前置审核系统自动拦截的2024年第一季度的门急诊药房不合理处方任务，共计3198条，并进行调查。涵盖了门诊急诊科、自费、公费、医疗保险等方面的处方。2.2方法处方前置审核判定依据应用美康医药软件研究开发有限公司开发的PASS药师审方干预系统V1.2版软件（合理用药监测系统），查询并收集2024年一季度门急诊的不合理情况，并运用Excel、统计分析。门急诊处方前置审核工作流程见图1.3结果根据统计数据，对3198条门诊、急诊不合理处方任务进行分析，发现超多日用量是最多的，1302条任务，占40.71%；其次是超适应症1181条任务，占总数的36.93%。其他问题占比都在10%以下，这些数据显示了处方开具中存在的问题，说明了处方前置审核可以发现很多问题并督促医生做出改正。而在经过医生和药师积极沟通及密切配合后，真正需要药师再次干预的不合理用药的情况也大大降低了。具体情况见表2。3.1主要问题超多日用量是发生不合理用药中最多的，共有1302条任务，其中占比最多的药品是磷酸奥司他韦胶囊158条任务(12.1%)；其次是0.9%氯化钠注射液99条任务（7.60%）,占比排前5的药品可见表3。图1门急诊处方前置审核工作流程图[5]表3超多日用量排前5的药品药品名称任务数（条）占比%磷酸奥司他韦胶囊15812.140.9%氯化钠注射液997.6强力定眩胶囊785.99盐酸氟桂利嗪胶囊342.61泮托拉唑钠肠溶片342.61总计40330.953.2次要问题超适应症是发生不合理用药第二多的，有1108条任务，其中占比最多的药品是双氯芬酸钠栓，合计56条任务（5.05%）；其次是氯化钾注射液45条任务（4.06%），具体情况见表4。药品名称任务数（条）占比%双氯芬酸钠栓氯化钾注射液56455.054.06西咪替丁注射液403.61维生素B6片353.16盐酸小檗碱片322.89合计20818.77表4超适应症用药排前5的药品3.3一般问题3.3.1重复用药重复用药共发生70条任务，其中发生最多的药是羧甲司坦口服溶液14条任务（20％），其次是注射用奥美拉唑钠13条任务（18.57%），双氯芬酸钠缓释片10条任务（14.29%），剩下发生重复用药的药品任务数都在10条以下，而排前5的药品见表5。3.3.2给药途径不适宜肝素钠注射液用于动脉穿刺95条任务（57.23%），硫酸镁注射液用于清洁灌肠和外用11条任务（6.63%）；甲钴胺注射液用于续静滴、普通静滴、避光静滴11条任务(6.63%)；其他发生的任务数在10条以下。3.3.3用法及用量不适宜用法及用量不适宜共发生了235条，其中超过每次剂量125条（53.19%），超过给药频次75条（31.94%），超过每日剂量35条（14.89%）。处方一般不得超过7日用量，急诊处方一般不得超过3日用量。对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由[5]。表5重复用药排前5的药品药品名称任务数（条）主要表现羧甲司坦口服溶液14与盐酸氨溴索注射液同属于粘痰溶解药注射用奥美拉唑钠13与泮托拉唑钠肠溶片同属于质子泵抑制剂双氯芬酸钠缓释片10与布洛芬注射液、注射用普瑞昔布钠同属于非甾体抗炎和抗风湿药缬沙坦胶囊4与培哚普利叔丁胺片同属于降低血管紧张素的药盐酸甲氧氯普胺注射液2与盐酸异丙嗪注射液同属于止吐药(非5-HT3或NK-1受体拮抗剂)3.3.4配伍禁忌或配伍浓度不适宜配伍禁忌69条任务中最多的是生理氯化钠和炎琥宁注射液不可在大输液中配伍38条（55.07%），其次是生理氯化钠和间苯三酚注射液不可在大输液中配伍13条（18.84%）；其余的任务数都在10条以下；配伍浓度不适宜50条中，西咪替丁（甲氰咪胍）注射液与生理氯化钠的配伍浓度0.001575g/ml，超过医院规定的最大浓度0.0008g/ml25条（50%），复方磷酸氢钾注射液与0.9%氯化钠注射液的配伍浓度0.008ml/ml,超过说明书推荐浓度0.005ml/ml12条（24%）；其余的任务数都在10条以下。3.3.5药物禁忌药物禁忌34条中，患者临床诊断为低钠血症，低钠血症时禁用复方氨基酸注射液6条（17.65%），患者临床诊断为高血压2级，高血压时不推荐使用盐酸肾上腺素注射液5条（14.71%），其余的发生次数都在5条以下，包括肝素钠注射液4条、瑞舒伐他汀钙片4条、5%葡萄糖氯化钠注射液3条、甘草酸单胺半胱氨酸氯化钠注射液3条等。表6药品相互作用排前5的药物药品名称任务数具体情况注射用奥美拉唑钠7使硫酸氢氯吡格雷片的CYP2C19的活性代谢物的血药浓度降低，药理作用减弱复方氯化钠注射液6与地塞米松磷酸钠注射液可能增加水钠潴留的发生风险，还促进尿液中钾盐排泄双氯芬酸钠缓释片4与注射用帕瑞昔布钠合用增加发生不良反应的风险缬沙坦胶囊4与培哚普利叔丁胺片合用会增加肾毒性作用，可能导致骨功能损害和高钾血症螺内酯4与氯化钾注射液合用可能引起高钾血症，导致心律失常或心脏骤停表6药品相互作用排前5的药物3.3.6药品相互作用药品相互作用发生34条，最多的是注射用奥美拉唑钠与硫酸氢氯吡格雷片7条（20.59%），其次是复方氯化钠注射液与地塞米松磷酸钠注射液6条（17.65%），其余的都在5条以下，具体可见表6。3.3.7药物不良反应发生药物不良反应共36条任务，盐酸氨溴索注射液导致的不良反应占比最大，呼吸困难26条（72.22%），胸闷6条（16.67%），过敏2条(5.56%)；诺氟沙星片导致的不良反应是头痛2条（5.56%）。3.3.8特殊人群用药在本医院发生特殊人群用药问题的人群包括儿童、老人、妊娠妇女，其中占比最多的分别是双氯芬酸钠栓50mg1粒是不推荐用于儿童6条（28.57%）；利巴韦林注射液不推荐用于老人2条（9.52%）；注射用奥美拉唑钠不推荐用于妊娠妇女6条(28.57%）。4讨论4.1主要问题分析系统自动拦截的问题中占主要的是超多日用量，但最终需要药师干预的任务只有5条，经过回顾性分析发现大部分是医生开具的急诊用药处方超过了三日常用量，或者是在开具超规定天数的处方时，一些医生未提及慢性病或特定需求说明。如规格为75mg的“磷酸奥司他韦胶囊”，它的作用机制是奥司他韦羧酸通过作用于流感病毒表面的NA起到抑制流感病毒活性的作用，并阻止病毒颗粒从细胞释放，从而抑制流感病毒传播[6]。所以在病情好转后还可继续服用以起到预防的作用。另外说明书也提到成人和13岁以上青少年的推荐口服剂量是每次75mg（1粒），每日2次，共5天。综上所述医生开具了用量10粒的处方是合理的，但还是被系统自动拦截并说明超过了急诊处方规定的三日常用量，这就是医生开具了急诊处方，但这不是急诊处方并且依说明书是合理的。所以医生在开具处方时需要注意急诊与普通处方的使用，从而减轻药师的工作任务，也降低了系统自动拦截的不合理处方数。4.2次要问题分析超适应症用药在系统自动拦截的不合理任务中占1181条，真正需要药师干预的不过78条。之所以出现这么大的差距是因为医生在开具处方是未进一步说明用药需求或未更新患者的临床诊断，而系统是依据着入院诊断来进行拦截所以又大大增加了超适应症用药的任务数。适应证是指药物在预防、治疗、诊断、缓解或辅助治疗某种疾病或症状方面的明确用途。在制订治疗方案和开具处方时，必须确保所选药物的适应证与患者的病理状况、病因、病情及临床诊断相符合。换言之，若药物适应证与临床诊断或病情不一致，则表明处方的开具存在不适当之处[7]。如临床诊断为高血压2级、颈椎退行性病变、眩晕综合征，处方开具“氯化钾注射液”与临床诊断不相关，被系统自动拦截后，医生说明是患者有眩晕伴呕吐、腹泻的症状，需要补充钾元素，如果在开具这个处方时就能把需要补充说明的事情进一步完善，或许就能提高医生和药师的工作效率，为患者用药节约时间。4.3一般问题分析4.3.1重复用药重复给药是指在同一张处方中开具了两种药理作用相同或成分类似的药品[8]。经过归纳发现该医院90%的重复用药都是合理的，药师干预的任务数只有6条。因为医生是结合临床用药的续贯疗法来治疗患者。急诊患者病情较为严重，所以医生先采用快速起效的静脉输注来控制病情，随后又采用缓慢稳定的口服给药来缓解病情，这并不会造成患者体内某种药物浓度过高而产生危害。但是自动审核系统并不清楚医生的用药顺序，所以见此情况就自动拦截，导致重复用药的任务数增多。如临床诊断为“咳嗽，咳痰”，一张处方同时开具“羧甲司坦口服溶液”和“盐酸氨溴索注射液”两者同属于粘痰溶解药，不建议同时使用。但在实际情况中，医生是用在病人的不同病程。又如临床诊断为“急性胃炎”，处方中同时开具了“注射用奥美拉唑钠”和“奥美拉唑钠肠溶胶囊”两者同属于质子泵抑制剂，系统不建议同时使用，而医生则是采用序贯疗法。4.3.2给药途径不适宜绝大部分的给药途径不适宜都是医生在时间紧迫或一时未看清药品剂型的情况下出现了误操作，如“肝素钠注射液”说明书推荐其用法是深部皮下注射、静脉注射、静脉滴注，并未推荐用于动脉穿刺[9]，但临床用药上做血气分析是可用动脉穿刺；“碳酸氢钠注射液”禁用于雾化吸入[10]；“甲钴胺注射液”禁止用于续静滴、普通静滴、闭光静滴，这些是说明书上未推荐的用法[11]。但硫酸镁有明确说明，它是渗透性泻药可口服使肠内形成高渗状态，吸收水分，增加体积刺激蠕动从而引起腹泻[12]。4.3.3用法及用量不适宜用法用量不适宜主要是剂量范围的问题，其中超过每次剂量、给药频次、每日剂量的任务大部分都是医生依据临床常用方法开具的用法用量。还有一部分是医生参考的药品说明书及用药指南与系统依据的不同，从而导致用量用法也出现了大量的不合理数。如医生用“肝素钠注射液”对血透患者进行灌注疗法时，每次会用到5000-10000u；用“维生素B6”解救异烟肼中毒的患者每次可使用1:1的比例。但这都被系统拦截提示超过了推荐的每次常用量。又如“蒙脱石散”对消化道内的毒素具有极强的固定、抑制作用，使其失去致病能力[13]。在用于急救洗胃时成人每次用量30g[14]。所以医生会开具后会被系统提醒其超过了推荐的每日6-12g的用量。4.3.4配伍禁忌或配伍浓度不适宜配伍禁忌是依据药品说明书强制执行的，但除了药品说明书还不够，所以贵院依据用药指南自定义规定了本院某种药品的配伍浓度来实现合理用药。这是明令遵循的但还是出现了很多不合理的配伍情况。如“炎琥宁注射剂”配制用于肌肉注射时需在临用前加适量灭菌注射用水溶解。用于静脉滴注时需用5%葡萄糖注射液或5%葡萄糖氯化钠注射液稀释后滴注，[15]而并没有推荐直接用生理氯化钠溶解配制。又如规格为0.2g/2ml的“西咪替丁（甲氰咪胍）注射液”一支与生理氯化钠的配伍浓度0.001575g/ml超过了医院规定的最大浓度0.0008g/ml。4.3.5药品相互作用药品相互作用在说明书中也是非常值得关注的一部分。系统也是依据说明书做出拦截动作，但如若坚持使用存在相互作用的药物，药师及系统也会提醒医生和护士做好患者血清钾、电解质平衡、体液平衡、酸碱平衡等的监测，从而避免发生用药风险。如患者同时使用“复方氯化钠注射液”和“地塞米松磷酸钠注射液”，系统会提醒可能会增加水钠潴留的发生风险，应避免合用。若必须合用，应监测血清电解质、体液平衡和酸碱平衡。4.4不合理用药的原因分析主要原因是本院审方系统的不完善，造成很多“假阳性”情况。其次是医生专业知识储备量不足，或对本院更新药品的不熟悉，还有与患者的沟通不畅。4.5合理用药建议根据医院用药情况合理完善处方审核系统，及时维护符合本院用药习惯的规则，好的系统能大大减轻医生和药师的工作量。对医生和药师的定期培训和继续教育也需要加强，以及增加和患者的沟通频次，为患者做好用药指导。5结论本院的处方审核率已经达到100%，但还存在不合理用药的情况。这是由于当下前置审核系统中的处方审查规则主要依据药品说明书，并未参考临床诊疗规范、指南等，也没有考虑到病人的特定病理和生理特征，以及药物的优缺点之间的权衡，所以导致在审方过程中频频出现“假阳性”提示，那么就需要药师时时刻刻结合实际情况进行人工审核，以确保处方的合理性。进而对药师的专业能力有了更严格的要求。此外拥有一个适合本院用药情况的审方系统也很重要。 参考文献陈燕莺,苏玉纯,张妮.我院处方前置审核的效果研究[J].海峡药学,2023,35(1):140-143.陈健媚,陈新莉,范堃.门急诊处方点评与不合理用药分析[J].北方药学,2020,17(2):181-182.邓丽华.处方点评在促进合理用药中的作用分析[J].医学食疗与健康,2021,19(14):208-209.刘秀丽,胡瑞玲,葛艳萍.羧甲司坦联合盐酸氨溴索注射液对慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者血气及炎症的影响[J].四川生理科学杂志,2025,(1):209-212.吴新荣，杨敏主编.药师处方审核培训教材.北京.中国医药科技出版社，2019.7，6-18李琳琳，解东敏，于新祥,等.奥司他韦联合中药治疗流感研究进展[J]