医疗健康总院分级诊疗工作实施方案 (一)

医疗健康总院分级诊疗工作实施方案

为深化医药卫生体制改，推进医共体内部医疗业务和医

疗服务工作的紧密合作，努力实现“小病不出村、常见病不

出乡、一般大病不出县”的就近就医新格局，逐步缓解群众

看病难、看病贵问题。根据相关文件，制定本方案。

一、工作目标任务和原则

（一）工作目标

深化医药卫生体制改，促进城乡优质医疗卫生资源统筹

共享合理利用，建立健全区、乡医疗机构之间的双向转诊制

度，明确XX区医院和乡镇卫生院的功能定位，通过优化服务

流程、提升服务效率，为城乡居民提供安全、有效、便捷、

经济的基本医疗服务，有效缓解群众看病难、看病贵问题。

在提升城乡居民合作医疗管理服务水平基础上，防止基金支

出的不合理增长，保障城乡居民医保资金安全性和公平性,

巩固和完善城乡居民医保制度。

（二）工作任务

L落实基层医疗机构双向转诊制度。建立医共体内双向

转诊制度，一方面，乡镇卫生院接诊患者后，根据患者病情

需要，确需转诊的，XX区医院必须作为第一上转医院。另一

方面，XX区医院在病人经过治疗病情稳定后，根据需要可转

向乡镇卫生院进行后续治疗或康复。同时推进分级诊疗，引

导患者到乡镇卫生院首诊，康复回基层，并指导患者合理、

及时有效转诊。

2.加强基层医疗卫生机构能力建设。乡镇卫生院要加快

现有卫生服务人员和村卫生室人员的培训，熟悉和掌握双向

转诊基本原则和要求，全面推行和不断深化家庭医生签约服

务工作，强化综合服务、连续服务、上门服务，不断提高基

层医疗服务人员的业务素质和诊疗服务水平。建立健全居民

健康档案，积极开展家庭医生服务及慢性病管理、康复跟踪

服务。加快建立健全县、乡、村之间的远程诊疗咨询系统、

远程会诊系统和双向转诊信息系统，推广电子病历，提高转

诊会诊质量和效率，在有效保障公民隐私的情况下逐步实现

患者健康信息的合理互联共享。

3.加强对基层医疗卫生机构的业务指导和帮扶。XX区医

院要对乡村医疗机构在业务技术、人才培养等方面进行支援

和帮扶，要根据医共体下级单位的功能和需求，开展技术协

作，提供技术指导，定期或根据需要安排高、中级卫生技术

人员到基层开展病例会诊、病案讨论、业务讲座，帮助乡镇

卫生院提高医疗服务质量、技术水平和管理能力。

（三）工作原则

1.患者自愿原则。从维护病人利益出发，充分尊重患者

及家属的选择权，真正使患者享受到双向转诊的方便、快捷、

经济、有效的医疗服务。

2.分级管理原则。除按法律法规对传染病、危重急诊等

特殊疾病转诊救治有特别规定外，一般轻度常见病、多发病

及各种康复期病人主要在乡镇卫生院诊治，乡镇卫生院接诊

的危急重症、疑难杂症要及时上转至XX区医院诊治。

3•合理诊疗原则。推进合理检查、合理用药，推行检验

检查结果互认，促进卫生资源共建共享和合理利用，切实减

轻患者负担，为群众提供优质价廉的医疗服务。经实验室质

控评价合格后，医共体内互认临床检验报告。

4.连续服务原则。充分发挥远程诊疗咨询系统、远程会

诊系统和双向转诊信息系统的作用，建立起科学合理、有效

便捷畅通的上下级转诊治疗渠道，为病人提供整体性、连续

性的医疗服务。

5.科学引导原则。要根据医共体各成员单位的发展方向

和学科优势，在医共体内科学合理引导患者转诊。

6.共享分担原则。双向转诊涉及到医共体内同级或上下

级医疗机构之间的业务连续或交叉，要本着互利互惠，利益

共享，风险分担的原则，做好双向转诊过程中的各项工作。

二、转诊细则

(一)转诊对象

1.医共体内上转对象。

(1)临床各科急危重症，乡镇卫生院难以实施救治的病

例;

(2)受诊疗条件限制不能诊治的疑难复杂病例；

(3)突发公共卫生和重大伤亡事件中，处理能力受限的

病例；

(4)疾病诊治超出本机构核准诊疗科目的病例；

(5)XX区医院与乡镇卫生院共同商定的其他转诊病人。

2.医共体内下转对象。

(1)急危重期治疗后病情稳定，适宜基层继续康复治疗

的病人；

(2)诊断明确，需长期康复治疗的慢性病人；

(3)各种恶性肿瘤病人的睁期非手术治疗和临终关怀;

(4)自愿要求转回乡镇卫生院并适宜基层后续治疗或康

复者；

(5)XX区医院与基层医疗机构商定的其他转诊病人。

(6)其他适宜基层后续治疗或康复的病人。

3.医共体外转诊对象

XX区医院确实无法诊治的疾病，可转诊到医共体外医疗

机构就诊。

(二)工作流程

1.医共体内上转病人：基层医疗卫生机构的经治医生将

需上转病人的相关信息转XX区医院：

(1)急危重病人由下级经治医生护送，填写双向转诊单

转给XX区医院双向转诊服务科，由双向转诊服务科根据病

人病情需要，与专科病房医生做好交接。

(2)病人自行转院，双向转诊单由病人或家属携带，下

级转诊单位与XX区医院取得联系，减少病人就医环节，提倡

无缝转诊。

2.医共体内下转病人

(1)专科医生在病人出院时，将病人的检查治疗情况、

出院诊断、病情绮归、后续治疗、康复指导等情况及时汇总

报XX区医院双向转诊服务科；

(2)XX区医院双向转诊服务科及时将双向转诊单相关信

息分转给病人参合所在乡镇卫生院。

3.医共体外转诊病人经治医生根据参合患者病情填写

《XX区医疗健康总院院外医疗转诊单》，拟定转诊意见和转

往医院，经病人知科室同意，报医院医务科审核同意后向外

转诊。

(三)考核目标

L基层首诊。在基层就诊的患者年就诊人次达到辖区常

住人口的3倍以上。

2.医共体内双向转诊。符合上转的患者转诊至XX区医

院，香山卫生院每月1人以上，其它卫生院每月至少5人以

±o

三、工作职责

XX区医院与乡镇卫生院要建立相互协作关系，明确双方

的职责和权力，及时解决工作中发现的问题，严格、规范开

展双向转诊工作。

（一）XX区医院职责

1.确定一名领导负责此项工作，成立双向转诊服务科室,

制定规章制度和具体措施，统协调和规范管理双向转诊工作,

加强与基层医疗卫生机构和本级医院相关业务科室和病区

的沟通和联系，保证转诊工作的顺利开展。

2.双向转诊服务科负责协调落实基层医疗卫生机构上

转和联系下转患者工作。安排专科医生接诊基层医疗卫生机

构上转的患者。

3.建立双向转诊绿色通道，对基层医疗卫生机构上转病

人实行优先就诊，减少就医环节，一般情况下，上转患者住

院应优先考虑。

4.实行资源共享，对基层医疗卫生机构上转患者根据病

情需要合理检查，不做不必要的重复检查。

5,将XX区医院简况、特色、知名专家特长、医疗设备及

优惠政策措施编印成册，发至基层责任医生手中，并在转诊

信息系统中公开，方便基层责任医生转诊。

6.强化转诊审核。XX区医院做好对共同体外转诊就诊患

者的审核力度，对患者要做好政策解释工作，做好转诊备案，

确保患者合理就医。

（二）乡镇卫生院职责

1.乡镇卫生院要确定一名负责人负责双向转诊工作，要

确定专人负责相关信息的汇集、上报、下转接收和落实随访

工作任务。

2.基层责任医生要熟悉XX区医院的基本情况、专家特

长、常用检查项目等，协助或指导病人联系相关专家，及时

将符合转诊指征的患者转往XX区医院。

3.对上转患者要做好跟踪服务工作，及时了解和掌握转

诊病人的诊断治疗情况。对下转患者一般应在48小时内进

行随访，要按照XX区医院的指导意见，做好康复治疗、护理

和随访管理，保持医疗服务的连续性和规范性，并及时建立

健康档案，纳入健康管理。

四、保障措施

（一）加强组织领导。XX区医院成立双向转诊服务科，

医共体内各乡镇卫生院安排专人负责转诊工作。医共体内各

成员单位要充分认识开展转诊工作的重要性和必要性，制定

相应规章制度和实施细则，明确工作职责和服务流程，把各

项工作落实到位。医共体成员单位应严格按照本方案执行。

（二）加强宣传教育。医共体内各成员单位要加强对双向

转诊工作的宣传力度，使广大医务人员理解、支持并积极参

与此项工作，进一步增强工作的主动性和积极性，树立全心

全意为服务的良好形象，促进转诊工作的有效开展。

（三）严明工作纪律。XX区医院和基层医疗卫生机构都要

严格按照本工作方案规定的要求和范围开展转诊工作，始终

把群众的利益和社会效益放在首位，热情导诊，合理转诊。

（四）完善管理机制。将医共体