《社区嵌入式医养结合机构服务规范-第9部分：转诊服务》

ICS03.080.99

A12

团体标准

TB61/SLNYY0002.9-2020

社区嵌入式医养结合机构服务规范

第9部分：转诊服务

SpecificationforCommunityServiceInstitutionsofIntegrationofMedicalTreatmentandElderlySupport

Part9：MedicalReferralService

征求意见稿

草案

2020-XX-XX发布2020-XX-XX实施

西安市老年医养结合学会发布

T/SLNYY0002.9-2020

目次

前言..................................................................................II

1范围.................................................................................1

2规范性引用文件.......................................................................1

3术语和定义...........................................................................1

4医养结合机构诊疗范围.................................................................1

5转诊指征.............................................................................1

6转诊原则.............................................................................2

7转诊程序.............................................................................2

8保障措施.............................................................................2

9评价与改进...........................................................................3

参考文献...............................................................................4

I

T/SLNYY0002.9-2020

前言

TB61/SLNYY0002-2020《社区嵌入式医养结合机构服务规范》分为以下几个部分：

——第1部分：通则；

——第2部分：综合照护评估；

——第3部分：生活照料；

——第4部分：老年慢性病管理；

——第5部分：药物服务；

——第6部分：康复护理；

——第7部分：健康教育；

——第8部分：感染防控；

——第9部分：转诊服务；

——第10部分：失智照护；

——第11部分：精神慰藉；

——第12部分：安宁疗护；

……

本文件为TB61/SLNYY0002的第9部分。

本文件标准按照GB/T1.1－2020给出的规则起草。

本文件由西安市老年医养结合学会提出并归口。

本文件起草单位：陕西康源美宏养老服务有限公司、西安市医养结合质控中心、西安和平中医医院、

西安睿蕊康养科技股份公司、西安市第一医院、西安市第九医院、西安市莲湖区民政局、西安市卫生健

康委、西安市市场监督管理局、陕西省市场监督管理局

本文件主要起草人：芮海荣、闫晓华、邓瑞、郑妍、柳淑惠、谢礼、杨瑜莹、张晓玲、吴松

笛、董宏亮、肖洪、韩宇东、马明

II

T/SLNYY0002.9-2020

1范围

本文件规定了社区嵌入式医养结合机构转诊服务的术语和定义、医养结合机构诊疗范围、转诊指征、

转诊原则、转诊程序、保障措施、评价与改进等要求。

本文件适用于社区嵌入式医养结合机构所开展的转诊服务。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，

仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本

文件。

本文件没有规范性引用文件。

3术语和定义

TB61/SLNYY0002.1界定的以及下列术语和定义适用于本文件。

3.1

转诊服务Referralservice

医疗机构根据病情需要，将本单位诊疗的服务对象转到另一个医疗机构进行诊疗或处理的一种诊疗

服务。

4医养结合机构诊疗范围

4.1普通常见病、多发病，机构有能力诊治的。

4.2诊断明确的服务对象，处理后病情稳定，无需继续住院但需长期管理的。

4.3各类手术后病情稳定，仅需康复医疗或定期复诊的。

4.4各种疾病晚期仅需保守、支持、姑息治疗的。

5转诊指征

5.1上转指征

5.1.1涉及医疗服务内容超出医疗机构核准登记的诊疗科目范围。

5.1.2基层（下级或本级）医疗卫生机构不具备相关医疗技术、设备条件限制无法有效救治的服务对

象。

5.1.3患有急危病症，本级医养结合机构难以处理的服务对象。

5.1.4病情复杂，医疗风险大、难以判断预后的服务对象。

5.1.5依据有关法律法规，需转入专业防治机构治疗的服务对象。

5.1.6市、区卫生行政部门规定的其他情况。

5.2下转指征

1

T/SLNYY0002.9-2020

5.2.1二级以上医院门诊医生或住院医生根据转诊原则及转诊指征，对符合下转条件的，将服务对象

转往其居住地的社区医养结合机构进行治疗。

5.2.2门诊医生或住院医生在门诊病历或出院小结中告知服务对象，需要回到医养结合机构继续进行

后续治疗和康复，并提出比较详细的后续治疗和康复方案；填写“转诊告知单”并指导服务对象到医疗

机构“双向转诊办公室”办理转诊事宜。

5.2.3二级以上医院要对符合下转条件的常见病、多发病和诊断明确的慢性病服务对象下转到服务对

象所在地的社区医养结合机构进行后续治疗和康复。

6转诊原则

6.1分级医疗原则

为合理利用医疗卫生资源，充分发挥基层医疗卫生机构功能，常见病、多发病主要由机构内设诊所

或社区卫生服务机构诊疗，疑难危重疾病则根据病情实施逐级转诊；经上级医院诊断明确、治疗后病情

稳定、进入恢复期、符合下转指征的病例，则转回医养结合机构接受康复、护理支持与管理。

6.2就近转诊原则

根据医疗机构区域布局，应按方便、及时、快捷的原则就近转诊，有特殊约定转诊关系的除外。

6.3自主选择原则

首诊医疗机构引导转诊时应当尊重患病服务对象的知情权，认真介绍可转往的医院及其专科情况，

最终由服务对象自主选择是否转诊及转往的医院。

7转诊程序

7.1签订转诊协议

医养结合机构与二级以上医院签订转诊协议书，明确转诊流程、技术支持以及明确双方责任义务，

建立转诊绿色通道。

7.2签署转诊同意书

符合转诊指征的，确定转诊后，机构与服务对象双方签订书面知情同意书。

7.3填写转诊单

机构在转诊前，需填写转诊单。转诊服务对象时应提供前期诊疗信息。

7.4全程管理

机构填写转诊登记表，做好转出及转入登记，有智慧管理软件的机构，对相应医疗信息进行登统计

保存，并做好相关信息反馈。

8保障措施

8.1落实优惠政策

2

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机构要对转诊的服务对象开通绿色通道，简化相关手续，及时优先安排就诊或住院。

8.2建立建全制度

8.2.1各医养结合机构要严格按照规定的指征开展转诊工作，制定内部流程、管理规范等。

8.2.2要设立或指定部门负责转诊工作，负责办理相关手续，协调解决转诊过程出现的问题。

8.2.3机构行政部门应加强对该项工作的指导与管理，协调处理好与各医疗机构及“120”救护中心之

间的关系，确保各项措施落实到位，转诊运行流畅。

9评价与改进

应符合TB61/SLNYY0002.1的相关要求。

3

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参考文献

[1]刘梅,陈金华,彭晓明.社区卫生服务机构与医院实施双向转诊的意义及建议[J].

中国全科医学2004.doi:10.3969/j.issn.1007-9572.2004.01.021

[2]张宇,肖十力,张拓红,李东,杨金玲,谢苗荣,李春英,毕维杰,杨改云,贾明珠,迟宝

兰.社区卫生服务机构与医院双向转诊实现途径和管理办法的研究[J].中国全科医

学,2002,5(2):123-125.

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