类风湿关节炎中西医结合诊疗专家共识（2026版）

类风湿关节炎中西医结合诊疗专家共识（2026版）1.前言类风湿关节炎是一种以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性自身免疫性疾病。该疾病的基本病理改变为滑膜炎、血管翳形成，并逐渐导致关节软骨和骨质的破坏，最终可能导致关节畸形和功能丧失。除关节表现外，RA还常伴有关节外表现，如类风湿结节、肺间质病变、心血管疾病等，严重影响患者的生活质量和预期寿命。近年来，随着免疫学、分子生物学以及影像学技术的飞速发展，对于RA的发病机制认识不断深入，早期诊断、精准治疗的理念日益普及。西医在缓解病情抗风湿药、生物制剂及小分子靶向药物的应用方面取得了显著进展，极大地改善了患者的预后。然而，长期使用上述药物可能带来的感染风险、肝肾功能损害、骨髓抑制以及部分患者应答不佳等问题，仍是临床面临的挑战。中医药在RA的治疗中积累了数千年的经验，具有改善症状、调节免疫、减轻西药毒副作用等独特优势。中西医结合治疗RA，通过整合现代医学的精准靶向与传统医学的整体调节，既能快速控制炎症活动，又能通过“扶正祛邪”改善患者体质，降低复发率，实现“增效减毒”的临床目标。本共识在结合既往国内外指南及专家共识的基础上，汇集近年来RA中西医结合诊疗的高级别循证医学证据，经过多学科专家反复讨论而成，旨在规范RA的中西医结合临床诊疗策略，提高临床诊疗水平，为风湿科医师提供具有指导意义的实践参考。2.病因病机与发病机制2.1西医对RA发病机制的认识现代医学认为，RA的发病是遗传易感性、环境因素（如吸烟、感染、微生物失调）及免疫系统紊乱共同作用的结果。免疫紊乱：滑膜组织的T细胞、B细胞及巨噬细胞异常活化是核心环节。B细胞产生自身抗体（如类风湿因子RF、抗环瓜氨酸肽抗体ACPA），形成免疫复合物沉积于滑膜，激活补体系统，引起炎症反应。细胞因子网络：肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、白介素-1（IL-1）等促炎细胞因子在滑膜炎症中起关键驱动作用，导致滑膜细胞增生、血管翳形成及骨破坏。骨破坏机制：核因子κB受体活化因子配体（RANKL）与核因子κB受体活化因子（RANK）结合，促进破骨细胞分化和活化，导致骨吸收和骨侵蚀。2.2中医对RA病因病机的认识RA属于中医“痹证”范畴，因其具有关节肿大变形、骨质受损、僵硬致残等特点，又被称为“尪痹”、“鹤膝风”等。病因：主要由于人体正气不足，腠理不固，风、寒、湿、热之邪乘虚侵袭，痹阻经络肌肉关节，气血运行不畅而发。病机核心：本虚标实。本虚为肝肾亏虚、气血不足；标实为风、寒、湿、热、痰、瘀互结。病机演变：初期多以风寒湿或风湿热邪客于经络为主，表现为邪实；若失治误治，病邪深入经络骨骼，导致痰瘀互结，耗伤气血，损及肝肾，则表现为虚实夹杂、以虚为主或本虚标实之象。晚期常因气血亏虚，脉络瘀阻，出现关节畸形、肌肉萎缩等残废征象。3.诊断与评估标准3.1诊断标准目前临床普遍采用2010年ACR/EULAR发布的RA分类标准。该标准适用于至少有一个关节具有明确的临床滑膜炎（肿胀）的患者，且无法用其他疾病解释。评分系统涉及关节受累情况、血清学抗体（RF和ACPA）、急性期反应物（CRP和ESR）以及症状持续时间。3.2病情评估中西医结合评估应结合西医客观指标与中医证候积分，全面反映疾病状态。西医评估指标：疾病活动度：常用DAS28-ESR/CRP、CDAI、SDAI等评分系统。炎症指标：红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）。影像学评估：超声（肌骨超声）、磁共振（MRI）对于早期滑膜炎和骨侵蚀的检测优于X线片。中医证候评估：主要根据关节疼痛、肿胀、晨僵、屈伸不利及伴随症状（如发热、畏寒、乏力、口渴等）和舌、脉象进行量化评分。主要根据关节疼痛、肿胀、晨僵、屈伸不利及伴随症状（如发热、畏寒、乏力、口渴等）和舌、脉象进行量化评分。4.中医辨证分型标准根据RA的临床表现及病程演变，结合现代专家经验，将其分为以下常见证型，以指导临床用药。证型临床表现舌象脉象治法推荐方药风寒湿痹证关节冷痛、重着，遇寒痛增，得热痛减，局部畏寒，屈伸不利，阴雨天加重舌质淡，苔白腻浮紧或濡缓祛风散寒，除湿通络蠲痹汤合桂枝芍药知母汤加减风湿热痹证关节红肿热痛，痛不可触，得冷则舒，皮下结节，发热，口渴，烦闷不安舌质红，苔黄燥或黄腻滑数或浮数清热疏风，除湿通络白虎加桂枝汤合宣痹汤加减痰瘀痹阻证关节肿痛日久，僵硬变形，屈伸受限，关节刺痛，痛处固定，或皮下结节，肌肤甲错舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，苔白腻或黄腻细涩活血化瘀，祛痰通络身痛逐瘀汤合双合汤加减肝肾亏虚证关节疼痛日久，反复不愈，时轻时重，或关节变形，腰膝酸软，神疲乏力，头晕耳鸣舌质淡或红，苔薄白沉细或细数补益肝肾，强筋壮骨独活寄生汤合左归丸/右归丸加减气血两虚证关节酸楚疼痛，活动乏力，面色少华，心悸气短，自汗盗汗，肢体麻木舌质淡，苔薄白细弱或濡益气补血，通络止痛养血汤合黄芪桂枝五物汤加减5.治疗目标与原则5.1治疗目标RA治疗的最终目标是达到疾病缓解或低疾病活动度，控制关节症状，防止结构破坏，维持生理功能，提高生活质量，并尽量减少药物不良反应。完全缓解：指无明显的炎症活动迹象（如DAS28<2.6）。低疾病活动度：虽未达到缓解，但病情得到显著控制（如DAS28≤3.2）。5.2治疗原则早期治疗：一旦确诊，应尽早开始DMARDs治疗，防止不可逆骨损伤。联合用药：对于活动期、高疾病活动度或预后不良因素的患者，建议联合使用DMARDs，或中西医结合治疗。个体化治疗：根据患者的年龄、并发症、生育要求、经济状况及中医证型制定方案。长期管理：RA需终身管理，定期监测药物安全性及病情活动度。6.西医治疗方案6.1非甾体抗炎药NSAIDs是改善关节症状的一线药物，起效快，但仅能缓解症状，不能阻止病情进展。常用药物：塞来昔布、依托考昔、双氯芬酸钠、布洛芬等。注意事项：需关注胃肠道风险（溃疡、出血）、心血管风险及肾功能影响。建议使用最低有效剂量，短期使用，或联合使用质子泵抑制剂（PPI）保护胃黏膜。6.2改善病情抗风湿药DMARDs是治疗RA的核心药物，起效较慢，但能延缓病情进展。甲氨蝶呤（MTX）：首选的“锚定药”。推荐起始剂量7.5-15mg/周，每周一次，根据耐受性和疗效逐渐增加剂量，最大剂量通常不超过25mg/周。需补充叶酸以减少肝毒性和口腔溃疡。其他传统合成DMARDs：来氟米特（LEF）、柳氮磺吡啶（SSZ）、羟氯喹（HCQ）等。联合方案：MTX单药效果不佳时，可联合LEF、SSZ或HCQ。6.3生物制剂对于传统DMARDs疗效不佳的患者，应考虑加用生物制剂。肿瘤坏死因子抑制剂（TNFi）：如依那西普、阿达木单抗、英夫利西单抗等。白介素-6受体拮抗剂：如托珠单抗。B细胞耗竭剂：如利妥昔单抗。注意事项：使用前必须严格筛查潜伏性结核（TB）、肝炎病毒（HBV/HCV）及感染情况。治疗过程中需密切监测感染风险。6.4JAK抑制剂作为口服的小分子靶向药物，JAK抑制剂（如托法替布、巴瑞替尼）对MTX反应不佳的患者有效。使用时需关注带状疱疹病毒感染、血栓形成及血脂异常等风险。6.5糖皮质激素适应症：作为“桥接治疗”，在DMARDs起效前短期使用控制炎症；或伴有严重关节外表现（如血管炎、浆膜炎）时。原则：小剂量（泼尼松≤10mg/d）、短疗程。病情控制后应尽快减量至停用。7.中医治疗方案7.1辨证论治口服中药根据上述“中医辨证分型标准”选方用药。风寒湿痹证：侧重温经散寒。若寒甚痛剧，可加附子、细辛；若湿盛，加苍术、薏苡仁。风湿热痹证：侧重清热解毒。若热毒炽盛，加金银花、连翘、石膏；若关节红肿明显，加忍冬藤、赤芍。痰瘀痹阻证：侧重虫类搜风通络。常加全蝎、僵蚕、地龙等，以增强破血逐瘀、搜风剔络之效。肝肾亏虚证：侧重补益肝肾。偏阴虚者加女贞子、旱莲草；偏阳虚者加淫羊藿、巴戟天。气血两虚证：侧重益气养血。重用黄芪、党参、当归、鸡血藤。7.2中成药治疗根据证型选用具有循证医学证据的中成药，便于患者长期服用。湿热阻络证：可选用四妙丸、湿热痹颗粒等，具有清热消肿、通络定痛功效。寒湿阻络证：可选用寒湿痹片、附桂骨痛胶囊等，具有温经散寒、祛风除湿功效。瘀血阻络证：可选用盘龙七片、痹祺胶囊等，具有活血化瘀、通络止痛功效。肝肾亏虚证：可选用独活寄生合剂、仙灵骨葆胶囊等，具有补益肝肾、强筋壮骨功效。通用类：雷公藤多苷片、正清风痛宁等，具有确切的抗炎镇痛及免疫抑制作用，但需注意生殖系统毒性及肝骨髓抑制，严格掌握剂量与疗程。7.3中医外治法外治法可直接作用于局部，辅助缓解症状，减少口服药物用量。针灸：根据近部取穴与远部取穴相结合原则。肩关节取肩髃、肩贞；膝关节取内膝眼、外膝眼、血海、足三里等。寒湿证可加灸法。熏洗疗法：利用中药煎汤熏蒸、浸泡患处。常用药物包括透骨草、伸筋草、海桐皮、红花、川椒等。注意皮肤破损者禁用。敷贴疗法：将药物研末调制成膏状敷于关节肿痛处，具有温经通络、消肿止痛作用。8.中西医结合诊疗策略中西医结合并非简单的药物堆砌，而是基于疾病分期、活动度及药物特性的有机整合。8.1活动期：清热毒、通经络与快速抗炎策略：此期以邪实为主，西医需尽快控制炎症，中医侧重“祛邪”。方案：西医采用NSAIDs联合MTX或激素桥接治疗。西医采用NSAIDs联合MTX或激素桥接治疗。中医针对“风湿热”或“寒热错杂”，给予清热解毒、祛风除湿中药（如白虎加桂枝汤、四妙丸加减）。中医针对“风湿热”或“寒热错杂”，给予清热解毒、祛风除湿中药（如白虎加桂枝汤、四妙丸加减）。协同效应：中药可增强NSAIDs和激素的退热止痛效果，有助于更快降低ESR、CRP水平，从而缩短激素使用时间，减少激素依赖。8.2缓解期：补肝肾、扶正气与维持缓解策略：此期邪退正虚，或虚实夹杂，西医侧重维持DMARDs治疗，中医侧重“扶正固本”。方案：西医继续使用MTX等DMARDs维持治疗，逐渐减停NSAIDs和激素。西医继续使用MTX等DMARDs维持治疗，逐渐减停NSAIDs和激素。中医以补益肝肾、益气养血为主（如独活寄生汤、黄芪桂枝五物汤加减），佐以活血通络。中医以补益肝肾、益气养血为主（如独活寄生汤、黄芪桂枝五物汤加减），佐以活血通络。协同效应：中药可改善患者因长期使用免疫抑制剂导致的乏力、易感冒、白细胞下降等症状，调节机体免疫状态，巩固病情缓解，减少复发。8.3难治性RA：虫类药与生物制剂/靶向药的联合策略：对于多线治疗失败的难治性RA，西医升级至生物制剂或JAK抑制剂，中医需加强“搜风剔络”。方案：西医使用TNF-α抑制剂或JAK抑制剂。西医使用TNF-α抑制剂或JAK抑制剂。中医在辨证基础上，加用全蝎、蜈蚣、地龙、僵蚕等虫类药物，并重用藤类药（如鸡血藤、络石藤）。中医在辨证基础上，加用全蝎、蜈蚣、地龙、僵蚕等虫类药物，并重用藤类药（如鸡血藤、络石藤）。协同效应：针对顽固性关节肿痛和骨破坏，虫类药物具有极强的破血逐瘀作用，与靶向药物联合可能产生“1+1>2”的效果，尤其对改善晨僵和关节功能有显著优势。8.4减毒增效：针对西药不良反应的中医药干预胃肠道反应（MTX、NSAIDs）：许多患者服用MTX或NSAIDs后出现胃痛、恶心、纳差。中医辨证属脾胃虚弱或气滞胃痛，可加用健脾和胃、理气止痛药物（如香砂六君子汤、黄芪建中汤），或配合针灸（足三里、中脘），能有效缓解消化道症状，提高患者对MTX的耐受性。肝功能异常：部分DMARDs可引起转氨酶升高。中医可予保肝降酶药物（如垂盆草、五味子、茵陈等），配合疏肝理气法，保护肝功能。骨髓抑制（白细胞减少）：MTX、LEF等可引起白细胞或血小板减少。中医认为此为气血两虚或脾肾阳虚，可予补气养血、温补脾肾方药（如八珍汤、右归丸加减），有助于血象恢复。骨质疏松（激素长期使用）：长期使用激素导致骨量流失。中医采用“补肾壮骨”法（如补肾壮骨汤），配合钙剂和维生素D，可有效预防或改善激素性骨质疏松。9.合并症与不良反应管理9.1心血管疾病风险管理RA患者心血管疾病风险显著增加。西医：严格控制血压、血糖、血脂；对于高危患者，建议小剂量阿司匹林抗血小板治疗。中医：认为心脉痹阻与痰瘀内阻有关。治疗上在祛风湿的同时，加用丹参、红花、瓜蒌、薤白等活血化痰通脉之品，预防心血管事件。9.2间质性肺病（RA-ILD）RA-ILD是严重的关节外表现，预后较差。西医：尽早使用环磷酰胺（CTX）或霉酚酸酯（MMF），或联合抗纤维化药物（如吡非尼酮）。中医：辨证多为肺肾气虚、痰瘀阻肺。治宜补肺益肾、活血化痰。方选补肺汤合千金苇茎汤加减。中成药可考虑使用肺痹颗粒等。9.3感染预防中西医结合治疗中，需警惕免疫抑制过度导致的感染。筛查：用药前筛查乙肝、丙肝、结核。预防：使用生物制剂期间，若出现反复上呼吸道感染，中医可予玉屏风散益气固表，提高机体防御能力；若出现带状疱疹，需暂停免疫抑制剂，予龙胆泻肝汤配合抗病毒治疗。10.预后、随访与患者管理10.1预后评估预后不良因素包括：发病年龄小、高滴度RF和ACPA阳性、ESR/CRP持续高水平、早期出现骨侵蚀、伴有关节外表现、吸烟及未接受规范DMARDs治疗。中西医结合干预旨在尽早消除上述不利因素。10.2随访频率活动期：每2-4周随访一次，监测血常规、肝肾功能及ESR、CRP，调整药物剂量。稳定期：每3个月随访一次，评估病情活动度及药物安全性。影像学复查：每6-12个月进行一次受累关节的X线或超声检查，评估结构破坏进展。10.3患者教育与慢病管理依从性教育：强调RA是慢性病，需长期规范治疗，不可随意停药，以免病情反弹。生活方式干预：饮食：保持营养均衡，肥胖者减重。中医建议根据体质调整饮食，如热痹者忌食辛辣燥热之品，寒湿痹者可适量食用姜、葱等温性食物。运动：缓解期应进行关节功能锻炼，如太极拳、八段锦或游泳，避免关节过度负重及剧烈运动。心理调适：RA患者常伴焦虑抑郁，中医可予以疏肝解郁调理，鼓励患者保持乐观心态，建立战胜疾病的信心。戒烟：吸烟是RA发病和病情加重的重要危险因素，必须强烈建议患者戒烟。11.特殊人群治疗策略11.1妊娠与哺乳期患者RA患者妊娠期病情可能缓解，但也可能加重，需多学科协作管理。西医用药原则：妊娠期可安全使用的药物包括羟氯喹、sulfasalazine（SSZ）、部分NSA