2026年病历规范书写试题和答案

2026年病历规范书写试题和答案一、单选题1.下列关于病历书写基本要求的说法，错误的是（）A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔C.病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确D.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名答案：B。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔说法错误，病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求，不能使用圆珠笔。2.首次病程记录完成的时间要求是（）A.患者入院8小时内B.患者入院12小时内C.患者入院24小时内D.患者入院48小时内答案：A。首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。3.入院记录应在患者入院后多长时间内完成（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。4.下列不属于现病史内容的是（）A.起病情况与患病的时间B.主要症状的特点C.病情的发展与演变D.既往曾经患过的疾病答案：D。现病史是指患者本次疾病的发生、发展、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，内容包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过和病程中的一般情况等。既往曾经患过的疾病属于既往史内容。5.手术记录应当在术后（）内完成A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。二、多选题1.病历书写的时限要求包括（）A.门（急）诊病历及时书写B.抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记C.入院记录24小时内完成D.出院记录在患者出院后24小时内完成答案：ABCD。门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成；因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明；入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；出院记录应当在患者出院后24小时内完成。2.下列哪些属于病历的组成部分（）A.体温单B.医嘱单C.辅助检查报告单D.护理记录答案：ABCD。病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历内容包括体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、术后首次病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料等。3.病程记录的内容包括（）A.患者的病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见、会诊意见D.所采取的诊疗措施及效果答案：ABCD。病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。4.下列关于病历书写中签名的说法，正确的有（）A.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名B.进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历C.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任D.病历书写过程中出现错字时，修改人只需签名，无需注明修改时间答案：ABC。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名；进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历；上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，故D选项错误。5.以下哪些情况需要签署知情同意书（）A.手术B.特殊检查C.特殊治疗D.输血治疗答案：ABCD。医疗机构在为患者施行手术、特殊检查、特殊治疗、输血治疗等时，应当向患者作必要的解释，并取得其书面同意；无法取得患者意见时，应当取得其近亲属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无近亲属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。三、判断题1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（）答案：正确。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，这是病历书写的规范要求。2.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后48小时内完成。（）答案：错误。死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。3.会诊记录是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录，会诊记录应另页书写。（）答案：正确。会诊记录应另页书写，内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。4.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写，医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。（）答案：正确。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写，医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名，以保证医嘱的准确性和严肃性。5.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。（）答案：正确。日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名，以确保病历的质量和责任的明确。四、简答题1.简述现病史的主要内容。现病史是指患者本次疾病的发生、发展、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。主要内容包括：（1）起病情况与患病的时间：包括起病急缓，患病时间，如某病逐渐发生，还是突然发生，是首发还是再发等。（2）主要症状的特点：包括主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素等。（3）病因与诱因：尽可能了解疾病有无明显的病因和诱因。（4）病情的发展与演变：包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。（5）伴随症状：是指在主要症状的基础上又同时出现的一些其他症状，伴随症状常常是鉴别诊断的依据。（6）诊治经过：患者在本次就诊前已经接受过的诊断和治疗情况，包括做过的检查、诊断名称、治疗方法及用药情况、治疗效果等。（7）病程中的一般情况：记录患者患病后的精神、体力状态、食欲及食量的改变、睡眠与大小便的情况等。2.简述首次病程记录的内容。首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。内容包括：（1）病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。（2）拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。（3）诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。3.简述手术记录的主要内容。手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。主要内容包括：（1）一般项目：患者姓名、性别、年龄、科别、病房、床位号、住院病历号（或病案号）。（2）手术日期，术前诊断，术中诊断，手术名称，手术者及助手姓名，麻醉方法，手术经过、术中出现的情况及处理等。（3）手术经过：应包括①麻醉诱导及麻醉效果；②切口部位、长度、方向，手术入路；③探查情况及主要病变部位、大小、与周围组织器官的关系；④手术的主要步骤；⑤术中出现的情况及处理；⑥术中失血量、输血量、输液量等。（4）术后标本处理情况及送检项目。五、案例分析题患者李某，男，56岁，因“反复上腹痛3年，加重1周”入院。患者3年前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈隐痛，可自行缓解，未予重视。此后上述症状反复发作，多于进食后加重，未系统诊治。1周前患者上腹痛加重，呈持续性胀痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质，遂来我院就诊。既往有“高血压”病史5年，规律服用“硝苯地平缓释片”治疗，血压控制可。否认糖尿病、冠心病等病史。无药物过敏史。体格检查：T36.8℃，P82次/分，R20次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。心肺未见明显异常。腹平软，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。辅助检查：血常规：Hb120g/L，WBC7.8×10⁹/L，N0.65；血生化：ALT25U/L，AST28U/L，TBIL15μmol/L，DBIL5μmol/L，AMY80U/L；胃镜检查提示：胃溃疡。请根据上述资料完成以下问题：1.请写出该患者的初步诊断及诊断依据。初步诊断：（1）胃溃疡（2）高血压病诊断依据：（1）胃溃疡：①反复上腹痛3年，多于进食后加重，1周前疼痛加重，呈持续性胀痛，伴恶心、呕吐；②胃镜检查提示胃溃疡。（2）高血压病：患者有“高血压”病史5年，规律服用“硝苯地平缓释片”治疗，血压控制可。2.请写出该患者的诊疗计划。诊疗计划：（1）一般治疗：嘱患者注意休息，避免劳累，规律饮食，避免食用辛辣、刺激性食物。