消化性溃疡出血的内镜诊断与管理总结2026

消化性溃疡出血的内镜诊断与管理总结2026急性上消化道出血（uppergastrointestinalhemorrhage，UGIH）最常见的病因为非静脉曲张性病变，具体包括：胃及十二指肠消化性溃疡、贲门黏膜撕裂综合征、Dieulafoy病、恶性肿瘤、血管扩张症，以及食管、胃、十二指肠黏膜糜烂性疾病。2026年5月，欧洲消化内镜学会（ESGE）发布了关于消化性溃疡出血内镜诊断与管理的最新临床指南。该指南聚焦于消化内镜在急性非静脉曲张性上消化道出血诊治中的作用，专门针对消化性溃疡出血患者的内镜前、内镜术中及内镜后管理进行了系统阐述（图1），是对2021年版ESGE非静脉曲张性上消化道出血内镜诊断与管理指南的更新。核心推荐要点如下：1.内镜检查前管理1.1患者初步评估与血流动力学复苏ESGE推荐，对于急性UGIH患者应立即评估血流动力学状态。若存在血流动力学不稳定，应立即启动血管内容量复苏，首选晶体液。（强推荐，证据质量低）1.2红细胞输注策略对于血流动力学稳定且无心血管疾病史的急性UGIH患者，ESGE建议采用限制性红细胞输注策略，即血红蛋白（Hb）低于7g/dL时启动输注。输血后Hb目标范围为7~9g/dL。（强推荐，证据质量中等）对于伴有急性或慢性心血管疾病史且血流动力学稳定的急性UGIH患者，ESGE推荐采用较为宽松的红细胞输注策略，Hb≤8g/dL为输注阈值。输血后Hb目标值应≥10g/dL。（强推荐，证据质量低）1.3患者风险分层ESGE建议使用Glasgow-Blatchford评分（GBS）对急性UGIH患者进行内镜前风险分层。GBS≤1的患者风险极低，可安全地作为门诊患者接受后续内镜检查。（强推荐，证据质量中等）ESGE不推荐在疑似UGIH患者的常规管理中应用视频胶囊内镜或遥测血液传感胶囊。（强推荐，证据质量极低）1.4促动力药物对于临床表现为重度或持续活动性UGIH的特定患者，ESGE推荐在内镜检查前静脉输注红霉素（胃动素受体激动剂）。（强推荐，证据质量高）若红霉素不可获得，对于临床重度或持续活动性UGIH的特定患者，ESGE建议内镜检查前静脉输注甲氧氯普胺（胃复安）。（条件性推荐，证据质量低）急性UGIH内镜检查前静脉输注红霉素的入选标准：·急性UGIH表现（呕新鲜血、咖啡渣样呕吐物、黑便）；·持续性呕血；·临床可疑的上消化道内残留血液/血凝块；·无已知大环内酯类过敏史；·无已知QT间期延长；·未合并使用可能与大环内酯类抗生素相互作用的药物。1.5质子泵抑制剂对于急性UGIH患者，ESGE推荐可考虑内镜前静脉输注大剂量质子泵抑制剂（PPI）治疗，但不应因此推迟早期内镜检查。（条件性推荐，证据质量低）1.6气管插管ESGE不推荐对急性UGIH患者在上消化道内镜检查前常规行预防性气管插管以保护气道。（强推荐，证据质量高）仅对特定急性UGIH患者（如持续活动性呕血、躁动或肝性脑病导致气道无法有效保护者），ESGE推荐在上消化道内镜检查前行预防性气管插管。（强推荐，证据质量低）2.内镜管理2.1上消化道内镜检查时机ESGE推荐采用以下关于急性UGIH上消化道内镜检查时机（相对于患者就诊时间）的定义：紧急≤12小时，早期≤24小时，延迟>24小时。（强推荐，证据质量中等）在血流动力学复苏后，ESGE建议应尽早（≤24小时）行上消化道内镜检查。（强推荐，证据质量低）除非患者经充分复苏后仍存在血流动力学不稳定，否则ESGE不推荐行急诊（≤6小时）或紧急（≤12小时）上消化道内镜检查，（强推荐，证据质量中等）2.2内镜诊断ESGE推荐对所有消化性溃疡出血患者采用Forrest（F）分类法，以区分内镜下低危与高危出血征象。（强推荐，证据质量高）对于表现为喷射样出血（FIa）、活动性渗血（FIb）或可见裸露血管无活动性出血（FIIa）的消化性溃疡，ESGE建议推荐行内镜止血，因其具有持续出血或再出血的高风险。（强推荐，证据质量高）对于表现为附着血凝块（FIIb）的消化性溃疡，若内镜医师具备安全清除血凝块并处理潜在高风险出血病变的技术能力，ESGE建议行内镜下血凝块清除，并根据清除后暴露的征象酌情行内镜止血。（条件性推荐，证据质量极低）ESGE不推荐对表现为平坦污秽基底（FIIc）或洁净基底（FIII）的消化性溃疡行内镜止血，因其不良事件风险较低。在特定临床情况下，此类患者可考虑提前出院。（强推荐，证据质量中等）ESGE未能就常规使用多普勒内镜探头指导消化性溃疡出血高危内镜征象的治疗决策达成共识。（无推荐，证据质量极低）2.3内镜止血对于活动性出血性溃疡（FIa、FIb），ESGE推荐采用肾上腺素注射联合第二种止血方法（接触式热凝或机械疗法）。（强推荐，证据质量高）对于具有高危出血征象（FIa、FIb）的消化性溃疡出血，ESGE建议将OTSC吻合夹单一疗法作为一线选择，替代传统联合治疗，因其较标准内镜止血疗法可降低进一步出血风险。（条件性推荐，证据质量极低）对于表现为裸露血管无活动性出血（FIIa）的溃疡，ESGE推荐采用接触式或非接触式热凝、机械疗法（如经内镜钳道TTS夹或OTSC夹）、或硬化剂注射，每种方法均可单用或联合肾上腺素注射。（强推荐，证据质量中等）对于FIIa溃疡，ESGE建议可将OTSC夹作为替代性单一治疗。（条件性推荐，证据质量极低）对于具有高危征象（FIa、FIb和FIIa）的消化性溃疡出血，ESGE建议可将止血钳（软凝固模式）作为单一治疗方案之一。（条件性推荐，证据质量极低）ESGE不推荐将肾上腺素注射作为内镜下单一疗法。若使用，必须联合第二种内镜止血方法。（强推荐，证据质量高）对于伴有高危内镜征象的消化性溃疡出血，ESGE建议不将局部止血剂作为一线单一治疗。（条件性推荐，证据质量极低）ESGE建议，持续性（难治性）出血应定义为：经标准止血方法治疗后仍持续存在的活动性出血。（强推荐，证据质量高）对于标准止血方法无效的持续性出血患者，ESGE建议可考虑使用局部止血剂或OTSC夹。（条件性推荐，证据质量极低）对于经所有内镜止血方法（包括局部止血剂和OTSC夹）治疗均无效的持续性出血患者，ESGE推荐应考虑经导管动脉栓塞（TAE）。若TAE不可获得或失败，则需行手术干预。（强推荐，证据质量中等）3.内镜检查后管理3.1预防性经导管动脉栓塞对于部分极高危的消化性溃疡出血患者（例如入院时血流动力学不稳定、溃疡位于十二指肠后壁、溃疡直径>2cm，或内镜止血效果不确定时），ESGE建议可考虑预防性TAE。（条件性推荐，证据质量极低）3.2抑酸治疗对于接受内镜止血的患者，以及存在FIIb征象（附着血凝块）但未行内镜治疗的患者，ESGE推荐使用大剂量PPI。给药方案可选：内镜后先静脉推注80mg，继续以8mg/小时持续输注72小时；或静脉推注（每日两次）；或口服（每日两次）。（强推荐，证据质量高）对于接受内镜止血的患者，ESGE未能就常规使用钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB）达成共识。（无推荐，证据质量极低）3.3复发性出血ESGE建议，复发性出血应定义为：初始内镜止血成功后再次发生的出血。（强推荐，证据质量高）对于临床证据提示复发性出血的患者，ESGE推荐再次行上消化道内镜检查，并根据指征行止血治疗。（强推荐，证据质量高）对于临床证据提示复发性消化性溃疡出血的患者，ESGE推荐考虑使用OTSC夹。若第二次内镜止血仍不成功，应考虑TAE。TAE不可获得或失败后，则需手术干预。（强推荐，证据质量中等）3.4重启抗凝对于需要持续抗凝治疗的消化性溃疡出血患者，ESGE推荐根据其血栓栓塞风险水平，在临床条件允许时尽快恢复抗凝治疗。（强推荐，证据质量低）3.5幽门螺杆菌检测对于消化性溃疡出血患者，ESGE推荐在急性期（首次内镜检查时）检测幽门螺杆菌，若阳性则启动规范的抗生素治疗。（强推荐，证据质量高）对于首次内镜检查幽门螺杆菌阴性的患者，ESGE推荐再次检测。（强推荐，证据质量高）ESGE推荐确认并记录幽门螺杆菌已成功根除。（强推荐，证据质量高）3.6铁剂治疗对于合并缺铁和/或贫血的消化性溃疡出血患者，ESGE建议在出院前启动补铁治疗。（条件性推荐，证据质量低）3.7早期经口进食对于已实现确保持久止血的消化性溃疡出血患者，ESGE建议在内镜止血成功后24小时内早期恢复经口进食。（条件性推荐，证据质量低）4.未来研究方向4.1内镜检查前当前关于急性UGIH内镜前管理的证据有限，缺乏高质量研究以明确最佳的血流动力学复苏方案、输血阈值、气道保护策略、PPI或促动力药物的应用，以及这些措施对死亡率、手术需求、再次内镜率和住院时长的影响。与传统评分工具（如GBS、Rockall、AIMS65）相比，快速发展的机器学习和人工智能技术正被用于评估患者是否需要干预或预测死亡风险。此外，新兴的基于图像的人工智能技术已被证实可满意地评估消化性溃疡出血的内镜征象（Forrest分类）。目前，这些模型大多仍处于早期、单中心阶段，尚未得到充分验证以支持常规临床应用或得出稳健的成本效益结论。外部验证、前瞻性研究及与简单临床算法的头对头比较仍十分缺乏。未来研究应侧重于开展综合性、患者层面的随机对照试验及实用性试验，以明确内镜前管理策略的最佳时序与强度。4.2内镜操作中未来需开展以下高质量研究：在持续容量复苏情况下仍血流动力学不稳定的患者，其内镜时机应如何选择；多普勒内镜探头在指导止血治疗中的作用；明确消化性溃疡特征（如解剖位置、大小、Forrest分类）以优化OTSC夹止血效果，及其学习曲线；局部止血剂与标准内镜止血方式（机械、热凝）的随机对照试验；新兴/创新止血疗法（如组织缝合、组织粘合剂、止血钳）的评估。4.3内镜检查后尽管已有部分数据，但消化性溃疡出血患者的内镜后管理在多个领域仍有较大研究空间，例如：评估内镜止血后P-CAB的抑酸效果；深入理解初次内镜时上消化道内血液和PPI使用对急性期幽门螺杆菌检测结果的影响；标准化消化性溃疡出血的内镜检查报告；建立并评估消化性溃疡出血管理的“关键绩效指标”。参考文献：GralnekIM,etal.