医院病历管理及调阅流程规范

医院病历管理及调阅流程规范一、总则病历作为医疗机构在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，不仅是医疗质量与安全的直接体现，也是医患双方权利与义务的重要法律依据，更是医学教学、科研及医院管理不可或缺的宝贵资源。为进一步加强我院病历管理工作，规范病历的书写、收集、整理、归档、保管、调阅及利用等各个环节，确保病历资料的真实性、完整性、安全性与可及性，保护患者隐私，维护正常医疗秩序，依据国家相关法律法规及卫生行政部门的规章制度，结合我院实际情况，特制定本规范。本规范适用于我院所有与病历管理相关的科室及人员。二、病历管理部门与职责（一）管理部门医院病案管理科（或指定的医务管理部门）是病历管理的职能部门，统一负责全院病历的规范化管理、业务指导、监督检查及技术培训工作。（二）主要职责1.贯彻执行国家及上级主管部门关于病历管理的法律法规和标准规范，制定和完善本院病历管理的各项规章制度及操作流程。2.负责住院病历、门诊大病历（或特定专科门诊病历）的接收、审核、整理、编码、登记、归档、保管、统计及利用工作。3.指导和督促临床科室规范书写病历，确保病历书写的及时性、规范性和完整性。4.负责病历库房的日常管理，确保病历存放安全、有序，具备防火、防潮、防虫、防盗、防高温、防光、防尘等条件。5.严格执行病历调阅制度，按照规定程序办理病历的借阅、复制和归还手续，保障病历信息安全，保护患者隐私。6.负责病历的保管期限管理，按照规定对超过保管期限的病历进行鉴定和销毁工作。7.组织开展病历管理相关知识的培训和考核，提高相关人员的业务素质和责任意识。三、病历的形成与书写临床医务人员是病历形成的主体，应严格按照《病历书写基本规范》及我院相关规定，及时、准确、完整、规范地书写病历。病历内容应客观记录患者的病情变化、诊疗经过、检查结果、医嘱执行情况及医患沟通等重要信息。上级医师应认真履行审核、修改职责，确保病历质量。四、病历的收集、整理与排序（一）收集患者出院（或离院）后，主管医师应在规定时间内将完整的病历资料（包括体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、各种检查检验报告单、手术相关记录、护理记录、出院记录等）整理完毕，由科室指定人员统一送至病案管理科。病案管理科接收人员应对病历的完整性进行初步核查，发现问题及时与相关科室沟通解决。（二）整理与排序病案管理科人员在接收病历后，应按照规定的顺序对病历资料进行系统整理、排序、编目和装订。确保病历项目齐全，排列有序，便于查阅。五、病历的归档与保管（一）归档整理完毕的病历应及时进行电脑信息录入和手工登记，然后入库归档。归档病历应按照一定的规则（如年度、科室、住院号等）进行分类存放，并有清晰的检索标识。（二）保管1.病历库房应保持清洁、干燥、通风，温湿度适宜。配备必要的消防器材和监控设备，做好安全防范工作。2.严格执行库房管理制度，非库房管理人员未经许可不得入内。库房内严禁吸烟和存放易燃易爆物品。3.病历应存放在专用的病历柜中，摆放整齐，易于存取。定期对病历进行清点核对，发现问题及时处理并记录。4.按照国家规定，住院病历的保存期限为三十年，门诊病历的保存期限为十五年（或依据地方具体规定执行）。对于具有重要科研价值、教学价值或特殊情况的病历，可适当延长保存期限。六、病历的调阅流程病历调阅应遵循“严格审批、规范手续、确保安全、保护隐私”的原则。（一）调阅权限与审批1.医院内部人员调阅：*为科研、教学、临床医疗需要调阅病历时，须经科室负责人同意，报病案管理科负责人批准后，方可办理借阅手续。原则上应在病案室内查阅，确需借出的，须经更高级别负责人批准，并限期归还。*进修、实习人员调阅病历时，须在带教老师指导下进行，不得单独借阅。2.患者本人或其授权代理人调阅：*患者本人凭有效身份证明可申请查阅、复制其本人病历的客观资料部分（如住院志、体温单、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、护理记录、出院记录等）。*患者授权代理人调阅时，需同时出示患者本人及代理人的有效身份证明、患者签署的授权委托书。*办理流程：申请人填写《病历复制申请表》，经病案管理科审核身份及关系无误后，由病案管理科工作人员负责复制，复制件须加盖病案管理科证明章。3.司法机关、行政执法机关调阅：*须出具单位介绍信、办案人员有效工作证件，按照法定程序办理调阅或复制手续。对于涉及国家机密、商业秘密和个人隐私的内容，应依法予以保密。4.其他医疗机构调阅：*因患者转诊、会诊等医疗需要，其他医疗机构需调阅我院病历时，应出具单位介绍信、调阅人身份证明及患者本人或其授权代理人同意的证明材料，经病案管理科负责人批准后，可提供病历复印件。（二）调阅要求1.调阅病历者应爱护病历，不得涂改、勾画、抽取、撤换、增删病历内容，不得转借、复制（除规定允许外）、拍摄、摘抄病历。2.借阅的病历应在规定期限内归还。确需延期的，须提前向病案管理科申请，经批准后方可延期。3.查阅或复制病历资料，原则上应在指定地点进行。4.病历复印件仅作特定用途，复印件的法律责任由调阅单位或个人承担。（三）归还与核销借阅的病历归还时，病案管理科工作人员应仔细核对病历页数及完整性，确认无误后在借阅登记本上注销。对有损坏、涂改、缺页等情况的，应立即报告科室负责人，并按相关规定处理。七、病历的复制与摘录病历复制与摘录除遵守调阅流程中的相关规定外，还需注意：1.复制病历应使用病案管理科指定的设备和纸张。2.摘录病历内容应注明摘录人、摘录日期、摘录用途，并由病案管理科工作人员核对后签字或盖章。八、病历的销毁管理对于超过法定保存期限且无继续保存价值的病历，由病案管理科提出销毁意见，报医院主管领导批准后，在指定监销人的监督下，按照规定程序进行销毁，并做好销毁记录，相关人员签字存档。严禁个人私自销毁或处理病历。九、病历信息安全与保密所有接触病历的人员均有责任和义务保护患者隐私及病历信息安全。严禁泄露、篡改、买卖或非法使用患者病历信息。对于违反规定者，将依据医院相关制度及国家法律法规追究责任。病案管理科应定期对病历管理系统进行维护和安全检查，防止信息泄露或丢失。十、监督与责任追究医院医务管理部门及病案管理科将定期对全院病历管理及调阅流程的执行情况进行监督检查。对在病历管理工作中认真负责、表现突出的科室和个人予以表扬；对违反本规范，造成病历损坏、丢失、信息泄露或引发医疗纠纷等不良后果的，将视情节轻重对相关责任人进行批评教育、经济处罚直至纪律处分，构成犯罪的，移交司法机关处理。十一、附则本规范未尽事宜，参照国家及地方卫生行政部门