多重耐药菌防控管理制度

多重耐药菌防控管理制度一、总则（一）目的依据。为规范多重耐药菌（简称“耐多药菌”）感染预防与控制工作，降低医院感染风险，保障患者安全，依据《中华人民共和国传染病防治法》《医疗机构感染预防与控制条例》等法律法规制定本制度。（二）适用范围。本制度适用于本单位所有科室、部门及工作人员，涵盖耐多药菌感染的风险评估、监测、报告、隔离、消毒、人员防护、培训等全流程管理。（三）基本原则。坚持预防为主、监测预警、严格隔离、规范处置、持续改进的原则，落实“谁主管谁负责”的管理要求。二、组织架构与职责（一）领导小组职责。成立由院长担任组长的耐多药菌防控领导小组，负责制定防控策略、统筹资源调配、审批重大防控措施，每季度召开会议研判形势。（二）感控科职责。1.2.3.负责耐多药菌监测系统的建立与维护，制定并解释本制度，开展全员培训，指导科室落实防控措施，定期审核数据并提交分析报告。（三）临床科室职责。1.2.3.科室主任是本科室耐多药菌防控第一责任人，指定感控医师负责具体工作，落实患者筛查、隔离措施，规范手卫生与消毒操作，配合流行病学调查。（四）检验科职责。1.2.3.优化耐多药菌检测流程，缩短报告时限至24小时内，规范标本采集与检测方法，建立耐药菌数据库并定期更新。（五）药剂科职责。1.2.3.审核抗菌药物临床应用，指导合理用药，开展耐药性监测与反馈，组织抗菌药物合理应用培训。（六）后勤保障部门职责。1.2.3.负责耐多药菌隔离病房设施配置与维护，提供符合标准的消毒剂与防护用品，定期进行环境清洁与消毒效果监测。三、风险监测与报告（一）监测对象。重点监测住院患者、门诊患者、陪护人员及医务人员中耐多药肠球菌、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌等典型菌株感染。（二）监测方法。1.2.3.检验科对临床送检标本进行常规与专项检测，感控科建立耐多药菌监测网络，定期汇总分析数据并形成趋势报告。（三）报告流程。1.2.3.临床科室发现疑似耐多药菌感染立即隔离，检验科确认后24小时内报告感控科，感控科汇总后48小时内上报上级卫生行政部门。（四）信息管理。1.2.3.建立耐多药菌感染电子台账，记录患者基本信息、感染部位、菌株类型、治疗措施等，确保数据真实完整。四、预防控制措施（一）患者管理。1.2.3.对入院患者进行耐多药菌风险评估，高风险患者入住指定隔离病房，实施床旁隔离标识管理，禁止无关人员进入。（二）环境清洁与消毒。1.2.3.隔离病房每日进行空气与物体表面消毒，地面使用500mg/L含氯消毒剂湿式清扫，床单位使用消毒液擦拭，医疗废物严格分类处理。（三）手卫生管理。1.2.3.医务人员接触患者前后、无菌操作前必须手卫生，使用含酒精速干手消毒剂，手部有破损时佩戴一次性手套。（四）医疗废物处理。1.2.3.耐多药菌感染患者产生的医疗废物必须双层包装，表面消毒后交由有资质单位处置，禁止外流或混装普通废物。（五）设备与器械管理。1.2.3.患者使用的非一次性医疗器械必须严格消毒，重复使用的器械单独清洗灭菌，环境接触表面定期消毒。五、隔离与防护（一）隔离原则。1.2.3.耐多药菌感染患者实行单间隔离，无条件时同类感染患者集中安置，优先安排在通风良好单间，禁止与其他患者共用卫生间。（二）隔离标识。1.2.3.隔离病房门口悬挂醒目标识，注明隔离类型、注意事项，医务人员进入前必须查看标识并采取相应防护措施。（三）防护用品。1.2.3.医务人员接触患者时佩戴医用外科口罩，近距离操作时佩戴防护面屏，处理污染物品时穿戴防护服与手套，一次性用品一次性使用。（四）脱防护流程。1.2.3.医务人员脱防护用品时遵循“先摘后脱”原则，手卫生后脱手套，再脱防护服，最后手卫生并记录过程。六、培训与考核（一）培训内容。1.2.3.耐多药菌感染基础知识、防控措施、手卫生规范、消毒隔离技术、法律法规等，每年至少培训2次。（二）培训对象。1.2.3.所有医务人员、后勤人员、新入职员工必须参加培训，重点科室人员接受专项强化培训。（三）考核评估。1.2.3.每年组织考核，考核方式包括笔试与现场操作，考核合格率应达95%以上，不合格者强制补考。七、应急处理（一）暴发处置。1.2.3.发现3例以上同源耐多药菌感染立即启动应急预案，隔离所有相关患者，感控科组织流行病学调查，必要时暂停科室收治。（二）疫情上报。1.2.3.确认疫情后2小时内上报区级疾控部门，配合开展调查与处置，落实防控措施。（三）资源调配。1.2.3.优先保障隔离病房、防护用品、消毒剂等物资供应，必要时请求上级卫生行政部门协调支援。八、监督与改进（一）日常监督。1.2.3.感控科每周开展现场督导，检查防控措施落实情况，发现问题立即整改，并跟踪验证效果。（二）专项检查。1.2.3.每季度组织专项检查，涵盖监测报告、隔离管理、手卫生等环节，形成检查报告并通报全院。（三）持续改进。1.2.3.每半年召开评审会议，分析防控效果，修订完善制度，确保防控水平不断提升。九、附则（一）制度解释。本制度由感控科负责解