医疗机构依法执业自查制度

医疗机构依法执业自查制度一、制度目的（一）规范执业行为。明确医疗机构依法执业自查范围、标准与流程，确保医疗活动符合法律法规要求，防范执业风险。1.依据《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》等法律法规，构建自查长效机制。2.通过系统性检查，及时发现并纠正违法违规行为，提升依法执业水平。3.强化全员法治意识，将依法执业要求融入日常管理，促进医疗机构可持续发展。（二）提升服务质量。通过自查发现服务流程中的薄弱环节，优化资源配置，规范诊疗行为，保障患者合法权益。1.重点排查医疗文书书写、处方管理、医疗设备使用等关键环节，确保服务规范。2.建立问题整改台账，跟踪整改落实，形成闭环管理，持续改进服务质量。3.结合自查结果，开展针对性培训，提升医务人员专业素养与合规意识。（三）强化监管效能。为卫生行政部门监管提供依据，减少现场检查频次，提高监管精准度。1.医疗机构定期开展自查，形成自查报告，主动接受监管部门的抽查复核。2.通过自查发现普遍性问题，及时向监管部门反映，推动行业规范建设。3.建立自查结果与绩效考核挂钩机制，压实主体责任，提升监管实效。二、适用范围（一）机构全覆盖。本制度适用于本医疗机构所有部门、科室及全体医务人员，包括但不限于临床、医技、行政、后勤等岗位。1.临床科室必须涵盖门诊、住院部、手术室等所有诊疗单元。2.医技科室包括检验科、影像科、病理科等辅助诊疗部门。3.行政科室需重点检查医务科、护理部、药剂科等直接涉及患者服务的部门。（二）行为全规范。自查内容覆盖医疗机构的各项执业行为，包括但不限于诊疗活动、医疗文书、药品管理、设备使用、人员资质等。1.诊疗活动需检查是否符合诊疗规范、技术操作规程。2.医疗文书重点检查病历书写、知情同意书签署等规范性。3.药品管理需核查处方审核、药品储存、调配等环节。（三）时间全周期。自查工作贯穿医疗机构运营全过程，包括但不限于日常检查、定期复核、专项检查等。1.日常检查由科室负责人每日开展，发现即时问题即时整改。2.定期复核由医务科、护理部等部门每月组织，形成检查记录。3.专项检查针对重点领域（如传染病防控、医疗纠纷处理）开展，每年不少于2次。三、组织领导（一）成立自查领导小组。由院长担任组长，分管医疗、护理、行政的副院长担任副组长，医务科、护理部、质控科、法务科等部门负责人为成员。1.领导小组负责审定自查方案、检查标准，协调解决自查中重大问题。2.领导小组办公室设在医务科，负责具体组织实施与资料汇总。（二）明确部门职责。各部门需按照职责分工，落实自查任务。1.医务科负责诊疗行为、医疗文书、医师执业资格自查。2.护理部负责护理操作、护理文书、护士执业资格自查。3.药剂科负责药品管理、处方审核、药学服务自查。4.检验科、影像科等医技科室负责操作规范、报告审核自查。5.质控科负责汇总各部门自查结果，形成机构整体自查报告。6.法务科负责法律合规性自查，提供法律支持。（三）建立责任体系。实行“谁主管谁负责、谁执业谁负责”原则。1.各部门负责人为本部门自查工作第一责任人，需签字确认自查结果。2.科室主任对本科室自查工作负总责，护士长对护理环节负直接责任。3.医务人员需参与个人执业行为自查，确保自身行为合规。四、自查内容与标准（一）诊疗行为规范。检查诊疗活动是否符合法律法规及诊疗规范要求。1.诊疗范围检查：核实科室开展诊疗项目是否在《医疗机构执业许可证》核准范围内。2.诊疗规范检查：抽查病历、操作记录，看是否遵循诊疗指南、操作规程。3.多学科协作检查：评估MDT、会诊等协作机制运行情况，确保诊疗方案科学合理。4.限制类技术检查：核查高风险、限制类技术准入与开展是否符合规定。（二）医疗文书管理。检查医疗文书书写规范性、完整性、及时性。1.病历书写检查：重点检查主诉、现病史、体格检查、诊断、处理等关键内容。2.知情同意检查：核查手术、特殊检查、有风险治疗等知情同意书签署情况。3.医嘱管理检查：检查医嘱下达、执行、核对等环节是否规范。4.报告审核检查：抽查检验、影像等报告审核签发情况，确保结果准确。（三）药品管理规范。检查药品采购、储存、使用、调配等环节合规性。1.采购资质检查：核实药品采购是否通过合法渠道，是否索取资质证明。2.储存条件检查：检查药品分类存放、温湿度控制、效期管理是否符合要求。3.处方审核检查：抽查处方点评记录，看是否严格执行处方管理办法。4.药品调配检查：核查药品调配流程，防止错配、漏配等问题。（四）设备设施安全。检查医疗设备采购、使用、维护、报废等环节规范性。1.设备资质检查：核实大型设备是否取得合格证、操作人员是否持证上岗。2.使用记录检查：抽查设备使用登记、操作规程执行情况。3.维护保养检查：核查设备定期校验、维护保养记录是否完整。4.报废管理检查：检查报废设备是否履行审批手续，符合环保要求。（五）人员资质管理。检查医务人员执业资格、培训、考核等规范性。1.执业资格检查：核实医师、护士等是否持有效执业证书，是否超范围执业。2.培训记录检查：抽查继续教育、法律法规培训记录，看是否完成规定学时。3.考核评估检查：核查年度考核、技能考核记录，看是否客观公正。4.转岗调任检查：检查人员转岗调任是否按规定办理变更手续。（六）感染防控管理。检查传染病预防控制措施落实情况。1.个人防护检查：核查医务人员是否规范佩戴防护用品，是否定期进行健康监测。2.环境消毒检查：抽查清洁消毒记录，看是否严格执行消毒隔离制度。3.疫情报告检查：核查传染病疫情报告流程是否及时、准确。4.应急预案检查：评估感染暴发等突发事件应急预案的完备性与可操作性。五、自查程序与方法（一）制定自查方案。医务科牵头，结合上年度自查结果、监管重点，制定本年度自查方案。1.明确自查时间、范围、内容、标准、责任部门。2.绘制自查路线图，明确各阶段任务节点与完成时限。3.准备自查表格，包括检查清单、问题清单、整改清单等。（二）开展自查检查。各部门按照方案要求，逐项开展自查。1.日常自查：科室每日开展，记录发现的问题，纳入当月自查报告。2.定期自查：医务科、护理部等部门每月组织，形成书面检查记录。3.专项自查：针对重点领域（如用药安全、不良事件）开展，由质控科牵头。（三）问题整改落实。对自查发现的问题，建立整改台账，限期整改。1.问题登记：详细记录问题内容、责任部门、整改时限、整改措施。2.跟踪督办：医务科、质控科定期检查整改进度，确保整改到位。3.整改销号：问题整改完成后，经责任部门确认，予以销号。（四）形成自查报告。质控科汇总各部门自查结果，形成机构整体自查报告。1.报告内容：包括自查基本情况、发现问题、整改措施、存在不足、改进计划等。2.报告格式：按照监管部门要求，规范报告格式，附相关佐证材料。3.报告审核：医务科、分管副院长审核，院长签发后报送监管部门。六、保障措施（一）强化培训宣传。定期开展依法执业培训，提升全员法治意识。1.每年至少组织2次全员培训，内容涵盖法律法规、诊疗规范、操作规程等。2.利用院周会、业务学习等形式，加强日常法治教育。3.制作宣传手册、电子屏标语，营造依法执业氛围。（二）完善信息化支撑。利用信息化手段，提升自查效率与精准度。1.开发自查系统，实现问题自动预警、整改自动跟踪。2.建立电子病历质控模块，实时监控文书书写规范性。3.利用大数据分析，筛查高风险环节，实现精准自查。（三）严格考核奖惩。将自查结果纳入绩效考核，压实主体责任。1.将自查发现问题数量、整改完成率作为科室绩效考核指标。2.对自查工作优秀的科室和个人，予以通报表扬。3.对自查走过场、问题整改不到位的，严肃追究责任。（四）加强监督检查。定期开展自查自查，确保制度有效执行。1.医务科每季度抽查1个科室的自查记录，看是否规范。2.院长每月听取自查工作汇