2026年病历书写基本规范考试试题及答案

2026年病历书写基本规范考试试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据2026年最新版《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，因抢救急危患者未能及时书写的，应在抢救结束后（）小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。A.1B.2C.6D.12答案：C2.住院病历中，入院记录应在患者入院后（）小时内完成；首次病程记录应在患者入院后（）小时内完成。A.8；24B.24；8C.12；6D.24；12答案：B3.关于电子病历的修改，下列说法错误的是（）。A.电子病历修改时应保留原内容及修改痕迹B.实习医务人员可直接修改上级医师已审核的电子病历C.修改人需进行电子签名D.已归档的电子病历原则上不得修改答案：B4.手术记录应由手术者在术后（）小时内完成；特殊情况下由第一助手书写时，需经手术者审阅签名。A.2B.6C.12D.24答案：D5.死亡记录应在患者死亡后（）小时内完成，由经治医师书写，上级医师审核签名。A.6B.12C.24D.48答案：C6.下列哪项不属于病历书写的“六性”要求（）。A.客观性B.完整性C.美观性D.规范性答案：C7.门（急）诊病历中，对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（）签署知情同意书。A.实习医师B.患者本人或其授权委托人C.值班护士D.住院医师答案：B8.抢救记录的书写时间应具体到（）。A.年B.月C.日D.分钟答案：D9.关于体温单的填写，下列说法正确的是（）。A.体温单中“手术后天数”应自手术当日开始计数B.脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红笔在其外画圆圈C.呼吸次数应记录在体温单的相应栏内，用蓝笔书写D.血压异常时需在体温单上标注测量部位答案：D10.再次入院记录中，若患者再次入院距前次出院时间超过（），需按首次入院记录的要求书写。A.1个月B.3个月C.6个月D.12个月答案：C11.下列哪项不属于病程记录的内容（）。A.患者病情变化及诊疗措施B.上级医师查房意见C.患者饮食、睡眠情况D.住院费用清单答案：D12.新生儿病历中，“出生史”需记录的内容不包括（）。A.胎次、产次B.出生时体重、Apgar评分C.母亲妊娠期健康状况D.新生儿疫苗接种记录答案：D13.关于会诊记录的书写，下列说法错误的是（）。A.常规会诊应在48小时内完成B.急会诊应在10分钟内到达并记录C.会诊记录由申请科室医师书写D.会诊意见需具体、明确答案：C14.病历中使用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等，应当（）。A.直接使用外文B.用拼音代替C.注明中文译名D.省略不写答案：C15.电子病历系统应当为操作人员提供（），确保各环节操作可追溯。A.免费账号B.唯一身份标识C.自动保存功能D.语音输入功能答案：B二、多项选择题（每题3分，共30分）1.病历书写应遵循的原则包括（）。A.客观B.真实C.准确D.及时答案：ABCD2.下列属于住院病历内容的有（）。A.体温单B.医嘱单C.手术同意书D.出院记录答案：ABCD3.需由患者本人或其授权委托人签署的医疗文书包括（）。A.手术同意书B.麻醉同意书C.输血治疗同意书D.病危（重）通知书答案：ABCD4.首次病程记录的内容应包括（）。A.病例特点B.拟诊讨论（鉴别诊断）C.诊疗计划D.上级医师查房意见答案：ABC5.关于电子病历的保存，下列说法正确的有（）。A.电子病历归档后应长期保存B.存储介质需符合国家有关规定C.需具备防篡改功能D.可仅保存电子版本，无需纸质备份答案：ABC6.死亡病例讨论记录的内容包括（）。A.讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务B.患者病情、诊疗经过、死亡原因C.讨论意见D.记录者签名答案：ABCD7.下列情况需在病历中注明“抢救”的有（）。A.患者心跳骤停需心肺复苏B.严重创伤需紧急手术C.急性心肌梗死需急诊PCID.普通感冒患者常规输液答案：ABC8.病历中使用的术语应符合（）。A.国际疾病分类（ICD）标准B.临床诊疗指南C.医学名词规范D.科室内部习惯用语答案：ABC9.关于病历签名的要求，正确的有（）。A.实习医务人员书写的病历需经带教医师审阅、修改并签名B.进修医师需经医院认定其书写资格后方可独立签名C.电子病历需使用电子签名，与手写签名具有同等效力D.上级医师修改病历时，应在修改处签名并注明修改时间答案：ABCD10.下列属于病历书写“严禁行为”的有（）。A.伪造、篡改病历B.拷贝粘贴未修改的内容C.遗漏关键诊疗步骤记录D.使用非本医疗机构注册医师签名答案：ABCD三、判断题（每题1分，共10分）1.门（急）诊病历首页内容应包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等。（）答案：√2.住院志包括入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。（）答案：√3.电子病历可以仅使用电子签名，无需手写签名。（）答案：√4.抢救记录可以在抢救结束后24小时内补记。（）答案：×（应为6小时内）5.手术安全核查记录应在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前由三方共同核查并签名。（）答案：√6.新生儿病历中，“出生史”需记录胎龄、分娩方式、出生时情况（如窒息、复苏等）。（）答案：√7.会诊记录只需记录会诊医师的意见，无需记录申请会诊的理由。（）答案：×（需记录申请理由及会诊意见）8.病历中日期和时间的书写格式应为“年-月-日时:分”，如“2026-05-1514:30”。（）答案：√9.患者拒绝检查、治疗时，只需在病历中注明“患者拒绝”即可，无需其他记录。（）答案：×（需记录患者拒绝的理由及医师告知的风险）10.归档后的病历如需查阅，需经医疗机构相关部门批准并登记。（）答案：√四、简答题（每题6分，共30分）1.简述病历书写的基本要求。答案：病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。具体要求包括：①使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，电子病历需符合规范；②内容真实，严禁伪造、篡改；③术语使用规范，通用的外文缩写需注明中文；④记录及时，门急诊病历当场完成，抢救记录6小时内补记；⑤内容完整，涵盖患者基本信息、诊疗过程、知情同意等；⑥签名规范，实习/进修医师需经上级医师审核签名；⑦电子病历需保留修改痕迹，确保可追溯。2.简述入院记录与再次入院记录的主要区别。答案：①入院记录适用于首次住院患者，需详细记录主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史等；②再次入院记录适用于再次或多次住院患者，需在“入院记录”前注明“再次入院”，现病史中需记录本次发病情况及与前次住院的关系，既往史中重点记录前次住院的诊疗经过及转归，个人史、家族史可适当简化；③若再次入院距前次出院超过6个月，需按首次入院记录要求书写。3.抢救记录应包含哪些内容？答案：抢救记录需具体到分钟，内容包括：①患者生命体征变化时间（如心跳、呼吸骤停时间）；②抢救措施（如心肺复苏、气管插管、药物使用等）；③参与抢救的医务人员姓名及专业技术职务；④患者对抢救措施的反应；⑤抢救过程中变更的诊疗方案及理由；⑥抢救结束时患者的生命体征或死亡时间；⑦记录者签名及记录时间（需注明是抢救完成时间还是补记时间）。4.简述电子病历的特殊要求。答案：①电子病历系统需具备用户身份标识与验证、访问控制、防篡改等功能；②电子病历内容需与纸质病历一致，包含同等范围的信息；③电子病历修改时需保留原内容及修改痕迹，记录修改时间、修改人及修改原因；④电子签名需符合《电子签名法》，与手写签名具有同等法律效力；⑤电子病历归档后需长期保存，存储介质需符合国家规定，确保安全、可读取。5.简述病历中“知情同意书”的书写要点。答案：①需明确患者病情、医疗措施、医疗风险、替代方案等关键信息；②语言通俗易懂，避免使用专业术语或模糊表述；③需由患者本人签署，若患者不具备完全民事行为能力，由其法定代理人签署；④患者授权他人签署时，需提供授权委托书；⑤医师需在知情同意书中记录已向患者解释的内容及患者的理解情况；⑥紧急情况下无法取得患者或其代理人同意时，需记录抢救理由、经治医师意见及医疗机构负责人批准情况。五、案例分析题（每题10分，共20分）案例1：患者张某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”于2026年3月10日10:30急诊就诊。急诊医师初步诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死”，立即启动导管室准备急诊PCI。11:00患者进入导管室，11:30行PCI术，术中植入支架1枚，12:15返回急诊留观室。留观期间患者诉仍有胸闷，测血压100/60mmHg，心率78次/分。14:00患者症状缓解，16:00办理出院。问题：请指出该急诊留观病历中可能存在的书写缺陷。答案：①就诊时间记录不完整：未记录到达急诊的具体时间（仅写“2026年3月10日10:30”，需精确到分钟）；②生命体征记录不全：首次就诊时未记录体温、呼吸频率等基础生命体征；③辅助检查记录缺失：未记录心电图、心肌酶谱等关键检查结果及报告时间；④诊疗措施描述不详细：PCI术的具体操作（如病变血管、支架型号）、术中用药（如抗凝药物）未记录；⑤留观期间病情变化记录不规范：12:15返回留观室后的胸闷症状未详细描述（如性质、持续时间），血压、心率的监测频率未体现；⑥出院记录不完整：未记录出院时的医嘱（如药物使用、复查时间）及医师签名；⑦抢救标识缺失：患者因急性心梗行急诊PCI属于抢救，病历中未注明“抢救”及抢救起止时间。案例2：患者李某，女，40岁，因“腹痛3天”于2026年4月5日9:00入院。入院诊断“急性阑尾炎”，4月6日10:00在全麻下行“腹腔镜阑尾切除术”，术后第3天出现发热（体温38.5℃），4月10日15:00突发意识丧失，经抢救无效死亡。问题：请结合病历书写规范，指出该住院病历中可能存在的缺陷（至少5项）。答案：①首次病程记录缺陷：未详细分析腹痛的性质、诱因及与其他急腹症（如消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎）的鉴别诊断；②上级医师查房记录延迟：术后发热的查房记录未在24小时内完成，或未记录发热原因分析及处理措施；③手术记录不