2026年家庭医生签约合同协议书

2026年家庭医生签约合同协议书甲方（服务提供方）：[社区卫生服务中心/乡镇卫生院名称]（以下简称“甲方”）地址：[甲方机构地址]统一社会信用代码：[甲方统一社会信用代码]乙方（服务接受方）：[患者姓名]身份证号码：[患者身份证号码]住址：[患者住址]根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《国家基本公共卫生服务项目管理办法》等国家相关法律法规及[省/市/区]有关规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，就家庭医生签约服务事宜，协商一致，订立本合同。第一条签约服务内容与范围甲乙双方同意签订家庭医生签约服务协议，甲方指定家庭医生团队为乙方提供以下服务：1.1基本公共卫生服务：1.1.1居民健康档案管理，包括健康信息采集、更新、管理及使用；1.1.2健康教育，提供健康知识普及、行为干预等；1.1.3预防接种咨询与指导；1.1.4儿童健康管理，包括新生儿访视、婴幼儿体检、生长发育监测等；1.1.5孕产妇健康管理，包括早期发现、定期产前检查与指导等；1.1.6老年人健康管理，包括生活方式指导、健康体检、健康评估等；1.1.7慢性病患者健康管理，包括高血压、糖尿病等患者的定期随访、健康指导、用药管理等；1.1.8严重精神障碍患者管理，包括登记报告、随访评估、康复指导等；1.1.9肺结核患者健康管理，包括筛查、随访管理、督导服药等；1.1.10其他国家基本公共卫生服务项目规定的服务。1.2基本医疗服务：1.2.1对乙方在社区范围内发生的常见病、多发病提供初步诊疗服务；1.2.2对乙方病情进行初步判断，并根据需要提供转诊建议或协助办理转诊手续；1.2.3提供测量血压、血糖、体重等基础临床操作服务；1.2.4法律法规及政策允许的其他基本医疗服务。1.3健康管理服务：1.3.1定期对乙方进行健康评估；1.3.2提供生活方式、慢性病管理、康复指导等健康指导；1.3.3对老年人、孕产妇、儿童、残疾人等重点人群提供专项健康管理服务；1.3.4其他约定的健康管理服务。1.4约定的其他服务：1.4.1[根据地方政策或机构特色补充，例如：预约挂号服务]；1.4.2[根据地方政策或机构特色补充，例如：延伸处方服务（在规定范围内）]；1.4.3[根据地方政策或机构特色补充，例如：康复指导服务]；1.4.4[根据地方政策或机构特色补充，例如：心理健康咨询]；1.4.5其他双方约定的服务。具体签约服务包内容及标准，以双方确认的《家庭医生签约服务包清单》为准。第二条双方权利与义务2.1甲方的权利与义务：2.1.1按照本合同约定及国家、地方相关规定，为乙方提供签约服务；2.1.2要求乙方配合健康检查、信息采集，并对其提供的真实性和完整性负责；2.1.3根据乙方病情需要，及时提供转诊服务，并协助办理相关手续；2.1.4尊重乙方的人格尊严、知情同意权和选择权，保护乙方隐私；2.1.5接受上级卫生行政部门、机构及社会的监督、考核；2.1.6定期接受业务培训，不断提升家庭医生团队的服务能力和水平；2.1.7按照规定向乙方公示服务内容、服务时间、收费标准（如适用）等信息。2.2乙方的权利与义务：2.2.1享有本合同约定的各项签约服务；2.2.2有权选择甲方指定的家庭医生团队，或根据甲方安排进行团队选择；2.2.3对提供的签约服务有评价权，对不满意的服务有权提出异议或投诉；2.2.4有权要求家庭医生提供必要的健康咨询和指导；2.2.5应如实向家庭医生提供个人健康信息、病史资料，并配合开展健康检查、随访等；2.2.6应遵守国家法律法规及健康管理的相关要求，配合家庭医生进行健康管理；2.2.7按照约定履行签约承诺，按时参加健康体检、随访等；2.2.8按照国家、地方相关政策规定，承担签约服务中应由个人承担的费用（如适用）。第三条签约期限本合同有效期为一年，自[具体生效日期]起至[具体终止日期]止。第四条服务方式与地点4.1服务方式：家庭医生团队主要通过在甲方机构内门诊、电话、网络、家庭访视等方式为乙方提供服务。4.2服务地点：主要服务地点为甲方[社区卫生服务中心/乡镇卫生院]及其下属站点，根据需要可在乙方住址或其他约定地点提供服务。第五条费用与支付5.1乙方享受国家基本公共卫生服务项目规定的服务，免收相关费用。5.2本合同约定的基本医疗服务、健康管理服务以及约定的其他服务中，属于基本医疗保险报销范围内的，按照乙方所在统筹地区医保政策规定执行；属于自费或超医保报销范围的，由乙方自行承担。5.3对于需要乙方支付的费用，甲方应提前告知乙方，并按照规定途径收取。第六条监督与考核6.1甲方应建立健全家庭医生签约服务管理制度，加强对家庭医生团队的服务规范、服务质量的监督。6.2甲方应根据国家、地方相关考核办法，定期对家庭医生团队的服务数量、质量、群众满意度等进行考核。6.3乙方有权对家庭医生的服务进行监督，并提出意见和建议。甲方应设立投诉电话或途径，及时处理乙方反映的问题。第七条违约责任7.1甲方的违约责任：7.1.1未按本合同约定提供服务，或服务质量不符合规定标准，甲方应承担相应责任，并应向乙方进行解释和道歉；7.1.2因甲方原因导致乙方健康受损的，甲方应依法承担赔偿责任；7.1.3甲方工作人员泄露乙方隐私的，应承担相应责任，并赔偿乙方损失。7.2乙方的违约责任：7.2.1乙方无正当理由拒绝或妨碍家庭医生团队开展签约服务的必要检查、随访等，影响服务效果的，甲方有权要求乙方配合；7.2.2乙方提供虚假健康信息，造成不良后果的，应承担相应责任。7.3任何一方违反本合同约定，给对方造成损失的，应依法承担赔偿责任。第八条争议解决因履行本合同发生争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，可向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第九条附则9.1本合同未尽事宜，按照国家、地方相关法律法规及政策规定执行。9.2本合同一式两份，甲乙双方各执