2026年产科规培考试妇产科病历书写规范试题及答案

2026年产科规培考试妇产科病历书写规范试题及答案一、单项选择题（每题1分，共30分。每题只有一个最佳答案，请将正确选项字母填入括号内）1.初孕妇，孕38周，首次来院产检，按规定应书写的主诉最规范的是（）A.妊娠38周，要求产前检查B.孕38周，无腹痛C.妊娠38周，首次产检D.孕38周，未产检E.妊娠38周，无不适答案：A2.关于“月经史”记录格式，国家卫健委2025版《妇产科病历书写规范》推荐的标准格式是（）A.13岁5/28天，量中，无痛经B.13岁，周期28天，经期5天，量中，无痛经C.13初潮，5/28，量中，无痛经D.13岁初潮，5/28d，量中，无痛经E.13岁初潮，LMP2025-10-10，5/28，量中，无痛经答案：D3.下列哪项不属于首次入院记录“既往史”必须书写的内容（）A.高血压病史B.手术外伤史C.输血史D.药物过敏史E.家族史答案：E4.对“产后出血”病历，下列记录顺序最符合SOAP原则的是（）A.S→O→A→PB.O→S→A→PC.A→S→O→PD.P→A→O→SE.S→A→O→P答案：A5.电子病历系统对“修改痕迹”保存时限的要求是（）A.5年B.10年C.15年D.永久E.至患者死亡后5年答案：D6.关于“分娩记录”书写时限，下列正确的是（）A.分娩结束后2小时内完成B.分娩结束后6小时内完成C.分娩结束后12小时内完成D.分娩结束后24小时内完成E.分娩结束后即时完成答案：A7.对“胎膜早破”患者，首次病程记录中最重要的首次评估指标是（）A.羊水指数B.破水时间C.胎心监护图形D.体温E.宫口开大答案：B8.下列哪项不是“剖宫产手术记录”必须包含的要素（）A.子宫切口方式B.羊水颜色C.新生儿阿氏评分D.术后诊断E.术后镇痛方案答案：E9.对“妊娠期糖尿病”病历，书写“现病史”时不必重点询问的是（）A.孕前体重B.孕期增重C.既往巨大儿分娩史D.家族糖尿病史E.孕前月经周期答案：E10.关于“出院记录”中“出院医嘱”书写，下列哪项最规范（）A.注意休息，加强营养B.产后42天门诊复查，不适随诊C.产后42天到产科门诊复查血常规、B超，禁性生活及盆浴6周，不适随诊D.产后复查E.禁性生活6周答案：C11.对“子痫前期（重度）”患者，每日病程记录至少应书写（）A.1次B.2次C.3次D.4次E.视病情而定答案：B12.下列哪项属于“手术同意书”中必须手写的内容（）A.手术名称B.手术风险C.替代方案D.患者签名E.医生签名答案：D13.对“双胎妊娠”病历，首次记录必须注明（）A.绒毛膜性B.羊膜性C.胎儿性别D.胎儿体重E.胎盘位置答案：A14.关于“电子病历复制粘贴”，下列哪项行为被明令禁止（）A.复制患者基本信息B.复制既往史C.复制其他患者记录D.复制手术名称E.复制过敏史答案：C15.对“羊水栓塞”抢救记录，书写时限为抢救结束后（）A.2小时内B.6小时内C.12小时内D.24小时内E.即时完成答案：B16.“新生儿记录”中Apgar评分应精确到（）A.分钟B.5分钟C.1分钟、5分钟D.1分钟、5分钟、10分钟E.1分钟答案：D17.对“妊娠合并心脏病”患者，出院记录中必须注明（）A.心功能分级B.心电图结果C.超声心动图结果D.麻醉方式E.术后抗生素使用天数答案：A18.关于“病历首页”疾病编码，下列说法正确的是（）A.可使用ICD-9B.可使用ICD-10国标版C.可使用医院内部编码D.可留空E.仅写中文诊断答案：B19.对“胎盘植入”患者，手术记录中必须附（）A.病理报告B.术中照片C.出血量统计表D.输血同意书E.术后病程答案：B20.下列哪项不是“死亡记录”必须包含的内容（）A.死亡时间B.死亡原因C.抢救经过D.死亡讨论E.家属是否同意尸检答案：D21.对“妊娠合并梅毒”患者，病历中必须记录（）A.梅毒分期B.配偶检测结果C.治疗药物剂量D.青霉素皮试E.以上均必须答案：E22.关于“门诊病历”书写，下列哪项最规范（）A.用蓝色圆珠笔B.可用铅笔C.用黑色签字笔或电子签名D.用红色墨水E.用繁体字答案：C23.对“早产”病历，首次记录必须注明（）A.早产原因B.早产临产类型C.胎膜状态D.宫颈长度E.是否促胎肺成熟答案：B24.下列哪项属于“术前小结”必须内容（）A.术前诊断B.手术指征C.拟施手术D.术中注意事项E.以上均是答案：E25.对“妊娠合并甲亢”患者，每日记录必须包括（）A.心率B.血压C.体温D.尿量E.胎心答案：A26.“输血记录”中必须注明血液制品的（）A.血型B.血量C.血袋号D.输血起止时间E.以上均是答案：E27.对“胎死宫内”病历，必须书写（）A.死亡讨论B.尸检同意书C.引产同意书D.心理评估E.尸检报告答案：C28.关于“病历质量评分”，2025版标准规定甲级病历得分需≥（）A.80分B.85分C.90分D.95分E.75分答案：C29.对“妊娠合并肝炎”患者，出院记录必须注明（）A.肝功能复查时间B.新生儿免疫球蛋白接种时间C.母乳喂养建议D.以上均是E.仅A+B答案：D30.下列哪项属于“电子病历系统”三级权限（）A.浏览B.书写C.修改D.审核E.归档答案：E二、多项选择题（每题2分，共20分。每题有两个或以上正确答案，多选少选均不得分）31.下列哪些属于“首次病程记录”必须项目（）A.病例特点B.诊断依据C.鉴别诊断D.诊疗计划E.上级医师签字答案：ABCD32.对“产后出血”患者，手术记录必须包含（）A.出血量B.止血方式C.输血品种及量D.术中尿量E.子宫动脉结扎情况答案：ABCE33.关于“新生儿听力筛查”记录，必须注明（）A.筛查方法B.筛查时间C.筛查结果D.复筛时间E.家长拒绝签字答案：ABCD34.下列哪些情况必须在“交接班记录”中体现（）A.阴道流血量B.血压波动C.胎心变化D.实验室危急值E.家属情绪答案：ABCD35.对“妊娠合并糖尿病”患者，出院医嘱必须包括（）A.血糖监测频率B.饮食运动处方C.产后复查OGTT时间D.新生儿血糖监测E.避孕建议答案：ABCDE36.下列哪些属于“手术风险评估表（NNIS）”内容（）A.手术切口等级B.麻醉风险分级C.手术持续时间D.失血量E.是否急诊答案：ACE37.对“羊水过多”患者，首次记录必须鉴别（）A.胎儿畸形B.妊娠期糖尿病C.母儿血型不合D.胎盘绒毛膜血管瘤E.多胎妊娠答案：ABDE38.下列哪些属于“电子病历”质量监控核心指标（）A.首次病程超时率B.上级医师审签率C.复制粘贴率D.关键值回报及时率E.出院记录打印率答案：ABCD39.对“妊娠合并SLE”患者，必须记录的实验室指标包括（）A.抗ds-DNAB.补体C3C.抗SSAD.24h尿蛋白E.血小板答案：ABCDE40.下列哪些属于“死亡讨论”必须发言人员（）A.住院医师B.主治医师C.副主任医师以上D.麻醉医师E.护士长答案：ABCDE三、填空题（每空1分，共20分）41.国家卫健委规定，门诊初诊病历主诉字数不超过________字，复诊不超过________字。答案：20，1542.对“妊娠期高血压”患者，每日血压记录应不少于________次，间隔________小时以上。答案：4，643.书写“月经史”时，LMP指________，PMP指________。答案：末次月经，前次月经44.对“早产”定义，2025版采用WHO标准，指妊娠满________周至不满________周分娩。答案：28，3745.手术记录中“出血量”应使用________法测量，误差控制在________mL以内。答案：容积+称重，5046.对“新生儿出生体重”记录，精确到________克，身长精确到________厘米。答案：10，0.547.电子病历系统要求“关键值”回报时限为________分钟，书写记录时限为________分钟。答案：30，6048.对“胎盘早剥”患者，记录胎盘剥离面积时，以________面________%表示。答案：母，面积49.对“妊娠合并心脏病”患者，心功能分级采用________分级，最高级为________级。答案：NYHA，Ⅳ50.对“输血不良反应”记录，必须在________小时内上报________系统。答案：2，国家输血不良反应监测四、简答题（每题10分，共30分）51.简述“首次入院记录”中“病例特点”书写五要素。答案：（1）起病时间、缓急；（2）主要症状特点（部位、性质、程度、持续时间）；（3）伴随症状及阴性鉴别症状；（4）诊疗经过及效果；（5）与本次入院相关的既往史、月经史、婚育史要点。52.简述“剖宫产手术记录”中“胎儿娩出方式”书写规范。答案：（1）先露方式（头、臀、横）；（2）娩出方向（顺产方向或反向）；（3）是否单手娩、双合娩、足牵引；（4）子宫切口类型（低位横、经典、T形、L形）；（5）是否切口延长及延长方向；（6）羊水是否突然涌出、颜色、量；（7）胎儿娩出时间精确到分钟；（8）新生儿即刻评估：阿氏评分、体重、性别、脐带处理。53.简述“产后出血”抢救记录中“4T”评估内容及其记录格式。答案：Tone（子宫收缩乏力）：子宫质地、宫底高度、按摩后变化；Trauma（产道裂伤）：宫颈、阴道、会阴裂伤程度、缝合方式、出血量；Tissue（胎盘因素）：胎盘是否完整、有无残留、徒手剥离或刮宫、出血量；Thrombin（凝血功能障碍）：实验室结果（PT、APTT、Fib、PLT）、临床表现、输注血制品。记录格式：按时间轴逐项记录评估结果、处理措施、效果、累积出血量、生命体征、尿量、输血及升压药物剂量。五、综合应用题（共50分）54.病历改错题（20分）以下段落摘自某院“妊娠期糖尿病”首次病程记录，请找出10处明显不符合2025版规范之处并改正。原文：患者因“妊娠7月，血糖高1周”入院。既往月经规律，13岁初潮，5/30天，量中，无痛经。孕前体重65kg，身高160cm，BMI25.4kg/m²。孕期增重10kg。OGTT0h5.8mmol/L，1h11.0mmol/L，2h9.0mmol/L。诊断：妊娠期糖尿病。治疗：饮食控制＋运动。答案与改正：（1）“妊娠7月”→规范为“妊娠28周”；（2）“血糖高1周”→应描述具体数值及检测时间；（3）“5/30天”→缺“量中，无痛经”位置，应置于句末；（4）BMI未保留一位小数→25.4应为25.4（已合规，无需改）；（5）未记录LMP→需补充“LMP2025-03-10”；（6）未记录EDC→需补充“EDC2025-12-17”；（7）OGTT未注明孕周→需补充“孕28周OGTT”；（8）未注明实验室参考值→需补充“参考值：0h<5.1，1h<10.0，2h<8.5mmol/L”；（9）诊断未分级→需补充“A1级”；（10）治疗缺具体方案→需补充“每日总热量1800kcal，碳水化合物45%，餐后快走30min，血糖监测4次/日”。55.计算题（15分）孕妇，孕35周，GDMA2级，今日空腹血糖6.8mmol/L，餐后2h血糖9.5mmol/L。按2025版胰岛素起始方案，计算该孕妇每日所需胰岛素总量及分配方案（按0.8U/kg·d，孕前体重60kg）。答案：（1）孕前体重60kg，孕35周估算当前体重=60+10=70kg；（2）每日总量=0.8U/kg×70kg=56U；（3）分配：基础胰岛素50%=28U（睡前NPH）；（4）餐时速效：早20%=11U，午15%=8U，晚15%=8U；（5）书写医嘱：NPH28Uih22:00；Aspart11Uih07:00，8U12:00，8U18:00；监测血糖4次/日，调整方案每3天。56.综合病例分析题（15分）患者，32岁，G3P1，孕39周，因“腹痛5小时，阴道流血1小时”入院。查体：T36.8℃，P100次/分，BP110/70mmHg，宫缩30″/3′，宫口3cm，先露S-1，胎心150次/分。B超：胎盘位于子宫后壁，厚度3.5cm，下缘距宫颈内口7cm。血常规：Hb105g/L。入院诊断：G3P1孕39周临产。问题：（1）按2025版规范，首次病程记录中“诊断依据”应如何书写？（5分）（2）列出“分娩记录”必须记录的10项关键数据。（5分）（3）若产后2小时出血400mL，写出“产后出血记录”首段模板。（5分）答案：（1）诊断依据：①症状：妊娠39周，规律性腹痛5小时，伴阴道流血；②体征：宫缩30″/3′，宫口3cm，先露S-1；③辅助检查：B超提示胎盘位置正常，胎心150次/