结肠镜辅助结肠肿瘤经自然腔道取标本手术共识2026

结肠镜辅助结肠肿瘤经自然腔道取标本手术共识目录01020304定义与优势适应与禁忌术前准备手术操作规范定义与优势腹腔镜/机器人微创优势的继承与体内重建结肠镜腔内操作优势与生理通道利用规避额外脏器损伤与相关并发症风险CA-NOSES在腹腔镜或机器人平台下完成肿瘤根治性切除与淋巴结清扫，继承了其视野清晰、操作精准的微创优势。最关键的是，它在腹腔内直接完成消化道重建，彻底避免了为进行吻合而扩大腹壁切口的需求，从核心步骤上巩固了微创效果。该术式创新性借助结肠镜的腔内观察与操作能力，通过肛门这一生理性腔道取出标本。这不仅避免了为取标本而在腹壁（传统腹腔镜）或阴道/直肠（其他NOSES途径）制造新切口，而且操作路径更符合人体自然解剖结构。相较于经阴道或经直肠切开取标本的路径，CA-NOSES无需侵犯阴道或直肠前壁，从而完全避免了由此可能引发的阴道感染、阴道漏、直肠损伤、吻合口漏等特定并发症，显著降低了手术对患者其他正常器官功能的潜在影响。技术融合优势””””**主题二：避免额外损伤**对于女性患者，特别是存在妇科感染、阴道畸形或未婚未育等情况时，CA-NOSES通过结肠镜经肛门取标本，避免了经阴道途径所需的阴道切开。这从根本上消除了术后阴道感染、阴道漏等并发症风险，也减少了患者因阴道手术可能产生的心理障碍。相较于男性患者经直肠前壁切口取标本的传统NOSES方式，CA-NOSES利用结肠镜经肠腔操作，无需在直肠壁上制造额外切口。因此，能够有效规避因直肠切口可能引发的吻合口漏、吻合口狭窄或出血等严重并发症，提升了手术安全性。**小主题一：规避阴道切开相关风险****小主题二：避免直肠切口潜在并发症**CA-NOSES的取标本路径严格遵循消化道自然腔道解剖结构，即经病变肠段远端肠腔取出。这种“腔内操作”模式最大限度地减少了对腹腔内其他无关脏器（如阴道、膀胱、小肠等）的牵拉或误损伤，体现了更精准的微创理念。**小主题三：减少腹腔脏器副损伤风险**避免额外损伤010203实现真正的腹壁无切口规避额外脏器损伤与心理障碍加速术后恢复与降低感染风险CA-NOSES术式通过结肠镜经肛门取出标本，避免了传统腹腔镜手术所需的6-8厘米腹部辅助切口。术后腹部仅存留几处微小Trocar瘢痕，极大提升了腹壁美观度，并彻底消除了辅助切口相关的疼痛、感染、疝等并发症风险，是微创理念的完美体现。对于女性患者，该术式避免了经阴道取标本可能导致的阴道感染、漏等并发症，也消除了术后心理障碍，尤其适用于未婚未育或计划再育者。对于男性患者，则避免了经直肠切口可能引发的吻合口漏、狭窄等风险，手术路径更符合生理解剖。由于无需腹部辅助切口，手术创伤更小，患者术后疼痛感显著减轻，有助于早期下床活动，从而加快康复进程。同时，研究显示其切口感染发生率与全身炎症反应程度均低于或不劣于常规腹腔镜手术，整体恢复更快。患者获益显著适应与禁忌肿瘤最大直径的明确限制肿瘤质地对取出难度的影响影响取出的其他解剖因素根据共识推荐，肿瘤所在肠段的最大直径是影响CA-NOSES成功的关键因素。综合现有研究及结肠解剖特点，为确保手术可行性，肿瘤最大径原则上不宜超过4厘米。这是基于结肠管腔自近端向远端逐渐变窄，乙状结肠最窄处约4厘米的解剖学依据。肿瘤质地是术前评估的重要考量。相较于质地坚硬的肿瘤，质地相对柔软的肿瘤在取出过程中更易发生一定程度的压缩或形变，从而有利于经自然腔道顺利取出。术前需结合影像学检查对肿瘤质地进行个体化评估。除肿瘤大小与质地外，肿瘤的三维形态、系膜的肥厚程度以及远端肠管的扩张能力与顺应性，均会对标本经腔道取出的可行性产生重要影响。术前需综合这些解剖因素进行整体判断，以优化手术适应症的选择。肿瘤大小限制肿瘤所在肠段最大直径原则上不宜超过4厘米，且质地相对柔软者更易通过压缩形变顺利取出。乙状结肠等狭窄段肠管内径小于4厘米或系膜过度肥厚会增加取出难度，需在术前综合评估。患者BMI应小于28kg/m²，且术前肛门功能必须良好。存在肛门严重狭窄、肠梗阻、穿孔或出血等急诊情况，以及严重器官功能不全、凝血异常者，均不适合该术式。对于生育期、未婚未孕或已婚计划再育的女性，为避免阴道切开相关风险，可优先考虑经结肠镜取标本。该术式也适用于男性患者，避免经直肠切口可能导致的吻合口并发症。肿瘤大小与形态限制患者生理与功能状态性别与生育考量患者条件要求解剖因素考量正常成人结肠管腔直径存在明确解剖规律，自盲肠向远端逐渐减小。盲肠处直径最大，乙状结肠处最为狭窄，平均直径约为4厘米。这一解剖特点是决定CA-NOSES手术可行性的重要依据，直接影响标本经自然腔道取出的成功率。肿瘤所在肠段的最大直径是影响CA-NOSES标本取出成功的关键因素。研究显示，肿瘤直径超过5厘米时取出失败风险显著增加。本共识推荐肿瘤所在肠段最大径原则上不宜超过4厘米，以提高手术操作的安全性与成功率。远端肠管的扩张能力与顺应性是标本顺利取出的重要解剖因素。术中通过结肠镜吸净肠腔内气体与液体，可使待取出肠管处于瘪陷状态，减小其周径。良好的肠管扩张性有助于标本在牵拉过程中顺利通过自然腔道，避免组织损伤。结肠管腔直径的解剖规律肿瘤所在肠段直径对手术的影响肠管扩张能力与标本取出的关系术前准备肿瘤所在肠段最大直径是影响CA-NOSES标本取出成功率的关键因素。本共识推荐肿瘤最大径原则上不宜超过4厘米，以提高手术成功率。同时，肿瘤质地较软者更易压缩形变，有利于经自然腔道顺利取出。肿瘤大小与质地评估术前需通过腹部增强CT明确肿瘤位置、大小及浸润深度，这是实施CA-NOSES的重要前提。对于较小或已内镜下切除的肿瘤，建议使用纳米炭等示踪剂或术中结肠镜进行精确定位，以弥补腹腔镜缺乏触觉反馈的不足。肿瘤位置与浸润深度判定正常成人结肠内径自近端向远端逐渐减小，乙状结肠最窄约4厘米。术前应综合评估肿瘤大小、质地、三维形态、系膜肥厚程度及远端肠管扩张能力等因素，进行个体化判断，以优化CA-NOSES的适应证选择。肠管解剖条件与个体化评估肿瘤精准评估010203根据共识，CA-NOSES术前必须进行机械性肠道准备，通常推荐口服聚乙二醇电解质溶液3000-4000毫升，直至排出清水样便，以确保肠道清洁，减少术中污染和感染风险。共识指出，机械性肠道准备联合口服抗生素（如红霉素、新霉素或甲硝唑）可降低手术部位感染和吻合口漏风险，但国内仅约34.69%的医生常规采用，指南与临床实践尚未完全统一。术前需进行饮食管理，包括术前3天低纤维饮食、术前2天全流质饮食，并于术前12小时禁食、4小时禁水，同时给予静脉营养支持，以优化肠道状态并保障患者安全。机械性肠道准备是核心要求口服抗生素联合使用存在临床实践差异饮食调整与禁食禁水时序需严格执行肠道充分准备010203人员资质与团队协作标准专用内镜设备配置标准腹腔镜入路与通用器械标准开展CA-NOSES手术需组建专业双团队。腹腔镜团队需累计完成不少于50例NOSES手术以跨越学习曲线；内镜操作医师需独立完成不少于500例结肠镜检查，确保技术熟练。双团队协作模式是保障手术安全性与规范性的核心基础。手术需配备完整的电子结肠镜系统，包括主机、结肠镜、内镜送水泵及CO₂送气装置。送水泵用于术中肠道灌洗，CO₂送气可减轻术后腹胀。此外，必须备有圈套器、异物钳等器械，用于牢固抓取和取出标本。推荐采用五孔法腹腔镜体表入路，以适配标本装袋、结肠镜辅助取出及体内重建等复杂操作。除常规腹腔镜或机器人设备、能量平台外，需准备直线型切割吻合器用于消化道重建，以及标本保护套、液状石蜡等以确保无瘤操作。团队器械标准手术操作规范01.02.03.CA-NOSES手术开始前，必须进行系统性腹腔探查。这包括对肝脏、胆囊、胃、脾脏等全腹盆腔脏器的检查，以排除远处转移；对肿瘤本身大小、位置及浸润深度进行精确评估；以及对结肠系膜血管长度、走行和肥厚程度的解剖判定，综合判断实施CA-NOSES的可行性。对于符合CA-NOSES适应证的早期结肠癌（cT1-2N0M0），推荐常规进行D2淋巴结清扫。仅在术前影像学或术中探查发现存在可疑肿大淋巴结时，才将清扫范围扩大至D3。此策略基于现有证据，旨在保证肿瘤学安全性的同时，兼顾手术的微创性与可行性。当切除标本因体积或系膜肥厚导致经自然腔道取出困难时，可在严格遵循无瘤原则（如在标本袋内操作）的前提下，对结肠系膜或大网膜进行适度裁剪，以缩小标本宽度。该技术需谨慎应用，优先选择cN0患者，其长期肿瘤学安全性仍需更多高级别证据支持。全面探查是手术安全与可行性的基石淋巴结清扫范围应依据分期个体化实施系膜裁剪可作为困难取标本的辅助技术探查清扫原则123标本取出步骤在离断肿瘤远端肠管前，需通过结肠镜充分吸净肠腔内液体与气体，使待切除肠管处于瘪陷状态，以最小化其周径。同时需松解肝曲或脾曲等处的生理性粘连，使标本直线化，并预先用液状石蜡润滑标本保护套，为后续顺利取出奠定基础。当评估标本经自然腔道取出存在困难时，可在严格遵循无瘤原则的前提下，于标本袋内对结肠系膜或大网膜进行适度裁剪。此举旨在减少标本的最大宽度，提高取出可行性，但需优先选择cN0患者，并确保操作在标本袋内完成，以降低肿瘤细胞播散风险。标本取出采用“冲洗、捆牢、吞入、取出”四步法。先经结肠镜灌洗并消毒远端肠腔，切开肠管后以圈套器牢固固定标本；随后在腹腔镜辅助下将标本头端牵入肠腔，并缓慢经肛门拉出。过程中需注意避免肠壁损伤，在脾曲等转弯处可松解粘连以使锐角钝化，确保取出顺利。标本离断与修整准备系膜裁剪以缩小标本体积四步法取出标本的关键操作010203中转指征的明确界定中转后的规范处理步骤中转决策的核心原则当标本经结肠拖出过程中遇到明显阻力或存在肠壁撕裂风险时，必须及时中止自然腔道取出操作。专家共识强调，严禁暴力拖拽，应果断转为