院感暴发导尿管相关尿路感染聚集性事件应急预案演练脚本

院感暴发导尿管相关尿路感染聚集性事件应急预案演练脚本一、总则1.1编制目的检验《医院导尿管相关尿路感染（CAUTI）聚集性事件应急预案》的科学性、可行性与可操作性；提升临床科室、院感管理科、检验科、后勤保障科等多部门的协同应急处置能力；强化医护人员对CAUTI聚集性事件的识别、报告、处置意识；规范CAUTI防控流程，降低医院感染暴发风险，保障患者医疗安全。1.2编制依据《医院感染暴发报告及处置管理规范》（WS/T524-2016）《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（2019版）》《医疗机构隔离技术规范》（WS/T311-2009）《医院感染管理办法》本院《医院感染暴发应急预案》《导尿管相关尿路感染防控手册》1.3演练目标快速识别CAUTI聚集性事件，规范落实报告流程，确保事件信息传递及时、准确熟练启动应急响应机制，明确多部门职责与协作路径，提升应急处置效率严格按照规范实施现场调查、感染防控、患者救治等措施，确保处置流程合规强化医护人员CAUTI防控知识与技能，提升院感防控的主动性与规范性1.4演练适用范围本院所有涉及留置导尿操作的临床科室、院感管理科、检验科、医学装备科、后勤保障科、信息科等相关部门。二、演练准备2.1组织机构及职责2.1.1演练领导小组组长：分管医疗副院长组员：院感科主任、医务科主任、护理部主任职责：统筹演练整体工作，审批演练方案，协调跨部门资源，评估演练成效，下达应急响应启动与终止指令。2.1.2现场指挥组组长：院感科主任组员：临床科室主任、护士长职责：负责演练现场的指挥调度，组织实施应急处置流程，协调现场各小组工作，及时向领导小组汇报处置进展。2.1.3应急处置组院感处置小组：院感科专职人员2名，负责事件调查、防控措施指导、消毒隔离监督临床处置小组：模拟科室医生3名、护士4名，负责患者病情观察、标本采集、隔离护理、治疗实施检验检测小组：检验科微生物室人员2名，负责标本接收、检测、结果反馈、同源性分析后勤保障小组：后勤科消毒人员2名、设备科人员1名，负责环境消毒、医疗器械灭菌、物资供应信息管理小组：信息科人员1名，负责病例数据调取、统计分析、信息系统支持2.1.4评估考核组组长：医务科主任组员：护理部主任、院感科资深专员1名职责：全程记录演练过程，评估各环节处置规范性、响应效率、协作能力，出具考核与评估报告。2.1.5宣传记录组组员：医院宣传科人员1名、院感科干事1名职责：负责演练过程的影像记录、文字整理，后期宣传素材制作。2.2物资准备类别物资明细数量备注医疗物资一次性导尿包5个模拟操作使用尿标本采集管（无菌）10支模拟标本采集体温计、血压计3套模拟患者生命体征监测手消毒剂、快速手消液10瓶模拟手卫生操作隔离衣、帽子、口罩、手套20套防护用品含氯消毒剂（500mg/L）、消毒湿巾各5瓶/包环境消毒使用办公物资对讲机8台跨部门通讯院感聚集性事件报告表10份记录使用演练评估考核表5份评估使用笔、笔记本20套记录使用模拟物资模拟患者（标准化病人）3名扮演CAUTI患者模拟尿液标本（含菌液）5份检验科检测模拟仿真导尿管、尿袋5套模拟留置导尿状态2.3场景与人员培训演练场景设置：本院内科三病区，模拟3名留置导尿患者（留置时间分别为5天、7天、9天）在24小时内相继出现发热（体温38.5℃-39.2℃）、尿频尿急、尿液浑浊等症状，疑似CAUTI聚集性事件。人员培训：演练前3天，组织所有参演人员开展专项培训，内容包括CAUTI诊断标准、聚集性事件判定流程、应急处置预案、标本采集规范、消毒隔离要求等，并进行1次预演，熟悉角色分工与操作流程。三、演练实施流程3.1场景一：事件识别与初步报告（时间：09:00-09:15）地点：内科三病区护士站参演人员：责任护士A、值班医生B、护士长C事件过程：责任护士A晨间查房时，发现32床、35床、37床3名留置导尿患者均出现发热症状，其中32床患者诉尿频尿急，尿液引流袋内尿液呈浑浊状。责任护士A立即测量3名患者生命体征，记录体温分别为38.7℃、39.0℃、38.5℃，并将情况汇报给值班医生B。值班医生B查看患者病历，结合患者留置导尿史、临床症状与体征，初步判断为疑似导尿管相关尿路感染，且短时间内出现3例病例，符合聚集性事件预警标准。值班医生B填写《医院感染聚集性事件预警报告表》，护士长C于09:12通过院内OA系统上报至院感管理科，并同步电话汇报院感科专职人员。处置要求：准确记录患者症状、生命体征、留置导尿时间等核心信息严格按照聚集性事件预警标准启动报告流程，确保报告内容完整、及时报告过程中做好信息保密，避免引起患者及家属恐慌3.2场景二：应急响应启动（时间：09:15-09:30）地点：院感科办公室、内科三病区参演人员：院感科专职人员D、院感科主任E、分管副院长F事件过程：院感科专职人员D于09:15接到报告后，立即前往内科三病区核实情况，查阅患者病历、查看患者症状、询问医护人员操作流程，确认3例病例均符合CAUTI临床诊断标准，且存在时间聚集性。院感科专职人员D于09:20向院感科主任E汇报核实结果，院感科主任E立即组织召开临时研判会，判定为CAUTI聚集性事件，需启动三级应急响应。院感科主任E于09:25向分管副院长F汇报事件情况与研判结论，分管副院长F下达启动《导尿管相关尿路感染聚集性事件应急预案》的指令。院感科通过院内应急通讯群、对讲机同步向医务科、护理部、检验科、后勤科等相关部门下达应急响应启动通知，明确各部门职责与工作要求。处置要求：核实过程需覆盖病例诊断、时间分布、操作流程等关键要素，确保判定准确应急响应启动指令需明确响应级别、各部门任务、时间节点要求信息传递需确保所有相关部门及时接收指令，无遗漏3.3场景三：现场调查与标本处置（时间：09:30-10:30）地点：内科三病区、检验科微生物室参演人员：院感处置小组、临床处置小组、检验检测小组事件过程：院感处置小组到达现场后，立即开展流行病学调查：查阅3例患者的导尿操作记录、护理记录、消毒隔离记录，排查操作流程是否规范访谈医护人员，了解导尿管留置期间的护理措施、手卫生执行情况统计科室近1周内留置导尿患者总数、CAUTI发病情况，绘制时间分布曲线临床处置小组按照规范采集标本：为3例感染患者采集清洁中段尿标本（2份/人，1份用于常规检测，1份用于细菌培养）对3例患者的导尿管尖端进行无菌剪取，装入无菌容器送检采集科室1名在岗护士的手表面标本、1份导尿包内润滑剂标本，排查污染源检验检测小组接收标本后，立即开展检测：2小时内出具尿常规初步结果48小时内完成细菌培养及药敏试验对分离出的病原菌进行同源性分析，判定是否为同源菌株院感处置小组根据调查结果，初步判断感染源为污染的导尿包润滑剂，传播途径为操作过程中手卫生不规范。处置要求：流行病学调查需全面覆盖人、物、流程等环节，排查所有可能的感染源与传播途径标本采集需严格遵循无菌操作规范，确保标本质量，避免交叉污染检验检测需按照时间节点出具结果，同源性分析结果需及时反馈至院感科3.4场景四：防控措施落实（时间：10:30-14:00）地点：内科三病区、后勤消毒间参演人员：临床处置小组、后勤保障小组、院感处置小组事件过程：患者隔离与护理：将3例感染患者转入单间病房实施接触隔离，在病房门口设置隔离标识医护人员进入隔离病房时穿戴隔离衣、帽子、口罩、手套，操作后严格执行手卫生为患者更换密闭式引流袋，每日清洁尿道口2次，根据药敏试验结果调整抗生素治疗方案环境与设备消毒：后勤消毒人员对病区走廊、护士站、治疗室等区域使用500mg/L含氯消毒剂进行擦拭消毒，每日2次对患者使用过的导尿包、引流袋等医疗废物按照感染性废物规范处置，双层包装标识设备科对病区内的导尿设备、体温计等进行彻底消毒灭菌，更换剩余的同批次导尿包医护人员培训与监测：院感处置小组对科室所有医护人员开展CAUTI防控专项培训，重点强调手卫生、导尿操作规范、隔离措施对科室所有留置导尿患者进行每日监测，及时发现新发病例并报告院感处置小组每日对防控措施落实情况进行监督检查，填写《防控措施落实检查表》，发现问题立即督促整改。处置要求：隔离措施需严格遵循接触隔离规范，避免交叉感染消毒灭菌需按照规定浓度、时间、方法实施，确保消毒效果培训需覆盖所有相关人员，监测需做到全覆盖，无遗漏3.5场景五：事件评估与响应终止（时间：14:00-14:30）地点：内科三病区、院感科会议室参演人员：演练领导小组、现场指挥组、评估考核组事件过程：检验检测小组反馈病原菌同源性分析结果：3例患者分离出的病原菌为大肠埃希菌，同源性为98%，确认同源感染。院感处置小组提交调查处置报告：感染源为某批次导尿包内的污染润滑剂，传播途径为操作手卫生不规范，已完成污染源清除、环境消毒、人员培训等防控措施，连续72小时无新发病例。演练领导小组组织召开评估会，对事件处置情况进行综合评估，确认感染传播已得到有效控制，符合响应终止条件。分管副院长F下达应急响应终止指令，院感科通过院内系统通知各相关部门终止应急处置状态，恢复常规医疗秩序。处置要求：事件评估需基于调查结果、防控效果、新发病例情况，确保终止决策科学合理响应终止指令需明确传达至所有相关部门，确保工作平稳过渡3.6场景六：后期处置与总结（时间：14:30-15:00）地点：院感科会议室参演人员：所有参演人员事件过程：临床处置小组继续监测3例感染患者的病情，直至患者治愈出院，做好出院随访工作院感处置小组汇总所有调查、处置数据，撰写《CAUTI聚集性事件处置总结报告》，上报至上级卫生行政部门后勤保障小组对本次使用的消毒物资、医疗废物进行收尾处理，设备科对导尿设备进行常规维护演练领导小组组织召开演练总结会，各参演部门汇报演练体会与存在问题，评估考核组通报评估结果处置要求：后期监测需持续至患者治愈，确保感染完全控制总结报告需内容完整，包括事件概况、处置过程、存在问题、改进建议等总结会需充分梳理演练中的不足，明确后续改进方向四、演练评估与考核4.1评估指标体系评估维度具体指标评分标准分值响应效率事件识别时间（从发现异常到初步判断）≤10分钟得5分，11-20分钟得3分，>20分钟得0分5报告流程及时性（从判断到上报院感科）≤15分钟得5分，16-30分钟得3分，>30分钟得0分5应急响应启动时间（从上报到下达启动指令）≤30分钟得5分，31-60分钟得3分，>60分钟得0分5处置规范性标本采集规范度完全符合无菌操作得10分，存在1处不规范得5分，存在2处及以上得0分10隔离措施落实完全符合接触隔离要求得10分，存在1处疏漏得5分，存在2处及以上得0分10消毒灭菌规范度浓度、时间、方法均符合要求得10分，1项不符合得5分，2项及以上得0分10协作能力部门沟通顺畅性信息传递及时、准确得10分，存在1次沟通延误得5分，存在2次及以上得0分10角色分工清晰度所有人员明确职责得10分，1人职责不清得5分，2人及以上得0分10知识技能医护人员CAUTI防控知识掌握考核合格率≥90%得10分，80%-89%得5分，<80%得0分10应急处置流程熟悉度所有参演人员熟悉流程得10分，1人不熟悉得5分，2人及以上得0分10记录完整性报告记录、调查记录、处置记录所有记录完整规范得10分，1项缺失或不规范得5分，2项及以上得0分104.2评估实施流程评估考核组全程跟踪演练，按照评估指标实时记录各环节表现演练结束后，评估考核组汇总所有记录，按照评分标准计算各参演部门得分评估考核组出具《演练评估报告》，明确各部门的优势与不足，提出针对性改进建议4.3考核结果应用演练考核结果纳入各部门年度绩效考核，与评优评先挂钩针对考核中发现的问题，相关部门需制定整改计划，限期完成整改院感科对整改情况进行跟踪验证，确保问题得到彻底解决五、演练总结与持续改进5.1现场总结演练结束后立即召开现场总结会，所有参演人员参与，内容包括：各参演部门汇报演练中的体会、存在的问题及改进建议评估考核组通报演练评估结果，指出关键环节的不足演练领导小组总结演练成效，明确后续改进方向5.2书面总结报告院感科于演练结束后3个工作日内撰写《演练总结报告》，内容包括：演练基本情况（时间、地点、参演人员、场景设置）演练实施过程（各场景的主要事件与处置动作）演练评估结果（各维度得分、整体成效）存在的问题（如报告流程不顺畅、手卫生执行不到位、物资准备不充分等）改进措施（如优化报告流程、加强手卫生培训、建立应急物资储备机制等）5.3持续改进针对总结报告中提出的改进措施，相关部门需在1周内制定具体的整改方案，明确责任人与整改期限院感科每2周对整改情况进行一次跟踪检查，确保整改措施落实到位每半年组织一次CAUTI防控应急演练，持续检验预案的可行性与人员的处置能力，不断优化应急处置流程六、附件附件1：医院感染聚集性事件报告表事件基