低位直肠癌NOSESⅠ式外翻技术标准的建立与规范实施总结2026

低位直肠癌NOSESⅠ式外翻技术标准的建立与规范实施总结2026随着微创理念与微创技术的日趋成熟，在肿瘤功能外科理念的影响下，低位直肠癌的手术方式从传统根治性切除，发展为在保证肿瘤学安全的基础上，最大程度地保留肛门，改善患者术后生存质量的术式［12］。在此背景下，经自然腔道取标本手术（naturalorificespecimenextractionsurgery，NOSES）应运而生。相对于常规腹腔镜技术，NOSES经直肠、阴道等人体自然腔道完成标本取出，无需腹部辅助切口［3］。《结直肠肿瘤NOSES指南（2023版）》（简称《指南》）的发表，标志着我国结直肠肿瘤NOSES手术的规范化治疗进入了新的阶段［4］。该《指南》对NOSES的定义、分类、术式命名、操作原则等进行了更新与细化，尤其针对低位直肠癌的NOSESⅠ式进行详细阐述，为临床规范开展低位直肠保肛手术提供了依据。本文以《指南》为纲领，聚焦于低位直肠癌NOSESⅠ式外翻技术，深入探讨其技术标准、核心要点及规范开展途径，以期为NOSESⅠ式外翻技术的规范发展提供思路。一、低位直肠癌保肛手术的难点与挑战低位直肠癌保肛手术的关键是尽可能保留肛门的括约肌功能，同时确保环周切缘和远端切缘为阴性［57］。超低位吻合后的吻合口漏发生率较高，吻合口血供不良、张力过大、术前放化疗造成组织水肿等是发生吻合口漏的主要原因。一旦发生吻合口漏，即使保住肛门，术后肛门功能及患者生活质量仍会受到较大影响。超低位保肛手术的操作难度较高，具体表现在以下几方面。第一，肿瘤位置距肛缘过近，尤其是肿瘤下缘距肛缘<5cm时，存在肿瘤直接侵犯或紧邻肛提肌的风险，很难确保保留足够肛门安全切缘及肛门括约肌。第二，盆腔的局部解剖空间狭窄，特别是男性或小骨盆患者，操作视野严重受限，增加了精准分离的难度，自主神经损伤发生率高，术后出现排尿困难和性功能障碍的概率较高。第三，盆腔空间狭小，直肠远端肠管闭合困难，往往需要使用多次直线切割闭合器才能完成远端直肠的离断，增加了发生吻合口漏的风险。第四，由于肿瘤位置低，术中很难明确肿瘤下切缘位置，易导致下切缘阳性，这也大大增加了手术保肛的难度。对于超低位保肛手术，尽管需要综合考虑术前分期、综合治疗策略、精细手术技术及术后功能康复训练等多个环节［89］，但手术精准切除仍是肛门功能保留的核心所在，NOSESⅠ式外翻技术的出现在很大程度上解决了这个问题。二、外翻技术的理论体系与技术要点根据《指南》所述，NOSESⅠ式特指“腹部无辅助切口，经肛门取标本的腹腔镜下低位直肠癌根治术”。该术式并非单一手术，而是一个包含多种技术方法的术式集合。《指南》将其细分为A~G共7种方法，包括外翻切除法（A、B法）、Park法（C法）、经括约肌间切除法（ISR法，D法）、Bacon法（E法）、Petr法（F法）和适形切除法（G法）［4］。在NOSESⅠ式精细分类体系中，外翻技术占据核心地位。（一）外翻技术的理论体系：外翻切除法的主要定义是：在腹腔镜或机器人平台完成直肠及全系膜的充分游离、近端肠管离断后，经肛门将包含肿瘤的直肠远端肠管进行套叠式外翻至体外，使其近切端与肿瘤移行至肛门外，术者在体外直视下完成肿瘤远端预切缘离断，最终标本完全经肛门取出。需要注意的是，如患者同时进行了预防性造口，患者术后腹壁留有切口，严格来讲该技术不算做是NOSES手术。根据抵钉座置入时机的差异，《指南》将NOSESⅠ式分为两大主要类别：A法为经典外翻法（图1）：在完成直肠充分游离后，经肛门置入保护套，通过保护套内，将抵钉座置入乙状结肠预切除线近端，在腹腔离断肿瘤近端肠管，再经肛门将整个直肠标本外翻至体外，并进行远端直肠的精准切除。此法是外翻技术的标准范式。B法为改良外翻法：其改良精髓在于“抵钉座经外翻后的肠管置入盆腔”。操作上，先在腹腔内离断近端肠管，将肠管经肛门外翻至体外后，打开直肠肠腔并置入抵钉座，再将直肠标本外翻至体外，完成远端直肠的精准切除。B法的主要优势在于可以完全避免抵钉座与肿瘤的接触，最大程度确保了无瘤术的实施［10］。（二）外翻技术的技术要点外翻技术的可行性在于对盆腔直肠解剖结构的深刻理解及精细操作。具体需要建立两个重要的手术解剖学基础。首先，直肠充分的纵向游离，这是技术成功的关键步骤。通过严格遵循全直肠系膜切除术（totalmesorectalexcision，TME）原则的分离，将直肠后间隙分离至肛提肌平面，看到Haital韧带，直至肛提肌裂口入口处。侧方韧带妥善处理，前方在Denonvilliers筋膜间分离至前列腺下缘。其目的是彻底解除直肠与周围骶骨、侧盆壁及前列腺/阴道间的固定附着，形成一个活动度充分的直肠，为后续肠管外翻创造条件。其次，肛管括约肌的充分扩张，肛门作为直肠的取出通道，其括约肌张力是可调节的关键变量。术中通过充分的扩肛，并结合麻醉深度肌松，能暂时性、可逆地扩大肛管内径，显著降低肠管通过时的阻力，避免暴力牵拉造成的括约肌不可逆损伤［10］。（三）与相关技术的辩证关系保肛低位手术技术多种多样，术者要充分认识外翻技术与其他保肛技术的差异性，从而准确掌握低位保肛手术的适用范围。经肛全直肠系膜切除术（transanaltotalmesorectalexcision，taTME）也是目前低位直肠手术技术之一，很多手术环节也涉及经肛操作，但二者的操作理念不同。taTME是“自下而上”的逆向入路，从肛门开始向上分离；而外翻技术是自上而下的顺行游离，腹腔镜分离完成主体手术后，仅将标本取出环节，采用经肛途径。同时，完全的taTME是经自然腔道内镜手术（naturalorificetransluminalendoscopicsurgery，NOTES）的一部分。该技术要求所有手术步骤，包括病变切除与消化道重建，均经自然腔道完成，技术门槛极高，设备依赖性强，目前临床很难广泛推广。相反，外翻技术则巧妙地将最困难的低位直肠远端离断这一步骤，通过外翻至体外完成，在现阶段更具普适性和安全性［11］。三、适应证与禁忌证的合理选择成功开展外翻技术，需要求对患者的精准筛选。这不仅是技术操作的要求，更是“肿瘤功能外科理念”和“手术损伤效益比理念”的重要体现。（一）外翻技术主要适应证外翻技术的适应证需要根据肿瘤的位置、肿瘤的大小、局部系膜结构及肛门功能等多因素综合选择确定。第一，肿瘤位置选择。肿瘤下缘距齿状线2~5cm是肿瘤外翻术的理想位置。此距离既能保证在体外获得≥2cm的远端切缘，同时也具备外翻技术的可行性和安全性。如肿瘤下缘距齿状线<2cm可能难以保证切缘，需考虑ISR等术式；如肿瘤下缘距齿状线>5cm，则标本无需外翻即可完成直肠远端切除离断。第二，肿瘤局部特征要求。首选局限性溃疡型或隆起型肿瘤，侵犯肠管周径小于1/2。标本最大环周直径以<5cm为宜，以确保能顺利通过肛管。肿瘤活动度良好，无明显周围浸润，对于未进行新辅助治疗的患者，肿瘤分期为cT2~3期为宜。第三，局部解剖条件要求。乙状结肠系膜应有充足长度，且无明显肥厚及挛缩；经过术前影像学正确评估及术中探查，确定低位直肠吻合口处无张力；肛门括约肌功能基本正常［10］。（二）外翻技术相对禁忌证由于低位直肠解剖结构复杂，外翻技术难度较高，术者选择患者时一定要充分考虑以下禁忌。第一，肿瘤学禁忌。局部晚期肿瘤，如cT4b期，病变侵犯周围组织和器官；肿瘤环周径过大，尤其是>5cm，或呈浸润性生长侵犯全周；低分化癌或印戒细胞癌，其切缘要求更高，切除范围要求更广。第二，解剖学禁忌。乙状结肠系膜先天短缩、血管弓不完整或游离后长度仍严重不足；盆腔因既往手术或炎症导致严重致密粘连，直肠无法充分游离。此外，盆腔狭窄及内脏系膜肥厚应该也是不适合翻出。第三，功能性禁忌。术前即存在明显肛门失禁或直肠严重狭窄；对于生育期女性，若肿瘤位置极低需广泛外翻，需充分告知对盆底功能的潜在影响。第四，治疗性禁忌。患者接受新辅助放化疗后，部分患者的直肠及系膜组织会发生明显水肿、纤维化，直肠组织柔韧性降低，甚至出现瘢痕性硬化，这也将显著增加标本外翻的难度，因此对于此类患者也不建议进行外翻手术。（三）适应证与禁忌证的综合评估当然，关于适应证与禁忌证的临床选择也并是一个机械的、固定的流程，应是一个个体化的综合评估过程。首先，通过高质量盆腔MRI和肛门指检，明确肿瘤的位置、大小、分期。其次，通过影像和术中探查，评估标本外翻的可行性，包括乙状结肠长度、系膜肥厚状况、骨盆宽度、肛门功能等重要指标。最后，综合患者年龄、性别、体重指数、术后功能需求、个人意愿以及术者术式选择倾向性等多种因素，在经典A法与改良B法或其他NOSESI式间做出个体化选择［10］。对于处于适应证边缘的病例，经验丰富的外科团队在做好预案后，可谨慎尝试开展。四、外翻技术标准化操作体系标准化的手术操作流程是外科技术临床应用与推广的重要前提与保障。结合笔者多年手术经验以及《指南》要求，NOSESI式外翻技术实施分解为五个环节。第一，精准术前评估与患者准备。这是手术成功的先决条件。《指南》明确指出，盆腔高分辨率MRI是评估低位直肠癌分期、环周切缘、肿瘤与括约肌关系的金标准，必须常规实施［4］。此外，术者亲自进行的肛门指检不可或缺，它能提供影像学无法替代的肿瘤质地、活动度及下缘确切距离等重要信息。术前肠道准备需严格遵守和执行，《指南》中推荐饮食调整联合口服导泻剂，尽量减少肠内容物积存，降低术中污染风险［4］。第二，术中操作准备与确切评估。推荐采用经典五孔法腹腔镜布局，观察孔与操作孔需构成“三角形”，可显著改善术野暴露及器械操作［4］；对于手术探查方面，需做到系统全面。首先探查整个腹腔，排除远处转移；二是探查肿瘤局部，测量肿瘤大小，深度，与周围器官毗邻关系，判断NOSES手术可行性；最后还要探查并充分判断乙状结肠系膜长度、乙状结肠局部厚度、血管弓情况等情况，这些均是确保手术顺利完成的重要因素［10］。第三，根治性肿瘤切除与淋巴结清扫规范。NOSES微创的优势绝不能以牺牲根治性为代价。手术必须严格遵循TME原则，在直视下沿神圣的盆腔筋膜间隙进行锐性分离，保证系膜完整性。淋巴结清扫范围应依据术前分期及术中探查情况个体化决定。《指南》建议，对于cT3期及以上或可疑淋巴结转移者，应行D3清扫。前哨淋巴结活检等新技术可作为补充来进行辅助决策［4］。第四，全腔镜下消化道重建术质控十分重要。主要是对吻合口质量的把控，它决定着术后是否会发生漏、出血等严重并发症。操作时务必吻合口松弛，血供正常，系膜没有扭转，吻合后应进行充气试验。此外，根据吻合口的压力、血供以及患者是否接受新辅助治疗等情况，决定是否需要加行预防性回肠造口，还有对吻合器的选择、击发角度、关闭压力等情况都要做好充分评估［10］。第五，外翻核心技术的风险控制。外翻核心技术和风险控制是NOSESI式外翻技术的特色和标志性技术，是技术的难点，主要是操作时充分游离肠管、轻柔外翻操作，充分利用保护套和无菌标本袋等保护性器械，将抵钉座和肿瘤有效隔离，严格按照无菌无瘤原则。标本取出时要缓慢均匀用力，可以适度配合麻药，有效减