居民健康服务需求调查问卷

居民健康服务需求调查问卷尊敬的居民：您好！为了更好地了解您的健康服务需求，以便为您提供更优质、更贴合您需求的健康服务，我们特开展此次调查。您的回答对我们至关重要，请您根据实际情况填写。我们将严格保密您的个人信息，请您放心作答。感谢您的支持与配合！一、个人基本信息1.您的性别：A.男B.女2.您的年龄：A.18岁以下B.1830岁C.3145岁D.4660岁E.60岁以上3.您的职业：A.公务员B.企业员工C.个体经营者D.自由职业者E.学生F.退休人员G.其他（请注明）____________________4.您的文化程度：A.小学及以下B.初中C.高中/中专D.大专E.本科及以上5.您的家庭月收入：A.3000元以下B.30015000元C.50018000元D.800112000元E.12000元以上6.您的居住区域：A.城市中心区B.城市郊区C.农村7.您的婚姻状况：A.未婚B.已婚C.离异D.丧偶二、健康状况与疾病史1.您目前的健康状况如何：A.非常好，很少生病B.较好，偶尔有小毛病C.一般，有一些慢性疾病D.较差，经常生病E.非常差，患有严重疾病2.您是否患有以下慢性疾病（可多选）：A.高血压B.糖尿病C.冠心病D.慢性阻塞性肺疾病E.关节炎F.其他（请注明）____________________3.您是否有家族遗传病史：A.有B.无如果有，请注明疾病名称：____________________4.您最近一次体检是什么时候：A.近1年内B.12年内C.23年内D.3年以上5.您在体检中发现的主要健康问题有哪些（可多选）：A.血压异常B.血糖异常C.血脂异常D.肝功能异常E.肾功能异常F.其他（请注明）____________________三、健康服务使用情况1.您平时获取健康知识的主要途径有哪些（可多选）：A.电视、广播B.报纸、杂志C.网络（网站、社交媒体等）D.医院宣传资料E.社区健康讲座F.家人、朋友分享G.其他（请注明）____________________2.您是否使用过以下健康服务（可多选）：A.基本医疗服务（如门诊看病、开药等）B.预防保健服务（如疫苗接种、健康体检等）C.康复服务（如物理治疗、康复训练等）D.心理健康服务（如心理咨询、心理治疗等）E.中医养生服务（如针灸、推拿、艾灸等）F.其他（请注明）____________________3.您使用最多的健康服务机构是：A.社区卫生服务中心/站B.乡镇卫生院C.二级医院D.三级医院E.专科医院F.其他（请注明）____________________4.您选择该健康服务机构的主要原因是什么（可多选）：A.距离近，方便就诊B.医疗技术水平高C.服务态度好D.费用合理E.有熟悉的医生F.其他（请注明）____________________5.您对目前使用的健康服务机构的满意度如何：A.非常满意B.满意C.一般D.不满意E.非常不满意6.如果您对目前的健康服务机构不满意，主要原因是什么（可多选）：A.排队时间长B.医疗费用高C.医生服务态度不好D.医疗技术水平低E.药品供应不足F.其他（请注明）____________________四、健康服务需求1.您认为目前最需要的健康服务有哪些（可多选）：A.常见疾病诊疗服务B.慢性病管理服务C.预防保健服务（如健康体检、疫苗接种等）D.康复服务（如物理治疗、康复训练等）E.心理健康服务（如心理咨询、心理治疗等）F.中医养生服务（如针灸、推拿、艾灸等）G.健康知识普及服务（如健康讲座、健康咨询等）H.其他（请注明）____________________2.对于慢性病管理服务，您希望获得哪些具体内容（可多选）：A.定期体检和监测B.用药指导C.饮食和运动指导D.病情跟踪和随访E.并发症预防和处理F.其他（请注明）____________________3.您希望社区卫生服务中心/站提供哪些特色健康服务（可多选）：A.家庭医生签约服务B.上门医疗服务C.康复护理服务D.中医特色服务E.健康档案管理服务F.其他（请注明）____________________4.您是否愿意接受家庭医生签约服务：A.非常愿意B.愿意C.不确定D.不愿意E.非常不愿意如果愿意，您希望家庭医生提供哪些服务（可多选）：A.常见病诊治B.慢性病管理C.健康咨询和指导D.上门服务E.预约转诊服务F.其他（请注明）____________________5.您对健康体检的需求情况如何：A.每年都需要进行全面体检B.每23年进行一次全面体检C.只在身体不适时进行体检D.不需要体检如果需要体检，您希望体检项目包括哪些（可多选）：A.基本身体检查（如身高、体重、血压等）B.血液检查（如血常规、血脂、血糖等）C.影像学检查（如X光、B超等）D.肿瘤筛查E.其他（请注明）____________________6.您对心理健康服务的需求情况如何：A.非常需要，希望有专业的心理咨询和治疗服务B.需要，偶尔进行心理疏导C.不确定，看情况而定D.不需要如果需要心理健康服务，您希望通过什么方式获得（可多选）：A.面对面咨询B.电话咨询C.网络咨询D.社区心理健康讲座E.其他（请注明）____________________7.您对中医养生服务的需求情况如何：A.非常需要，希望有专业的中医养生指导和服务B.需要，偶尔进行中医调理C.不确定，看情况而定D.不需要如果需要中医养生服务，您希望包括哪些内容（可多选）：A.针灸推拿B.艾灸拔罐C.中药调理D.中医食疗指导E.其他（请注明）____________________五、健康服务支付意愿1.您每月愿意为健康服务支付的费用大概是多少：A.50元以下B.51100元C.101200元D.201300元E.300元以上2.对于不同类型的健康服务，您的支付意愿如