成人心脏手术围手术期用药专家共识总结2026

成人心脏手术围手术期用药专家共识总结2026表1围手术期高血压药物调整（详细版）编号推荐内容强度/证据详细说明/临床要点1术前继续使用β受体拮抗剂I,A常用：美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔。持续使用可降低术后房颤发生率及长期死亡率。术前可根据心率（目标50~70次/分）调整剂量，避免过度减慢心率。2术前继续使用CCB和利尿剂I,CCCB如氨氯地平、硝苯地平控释片；利尿剂如氢氯噻嗪、呋塞米。注意：术前清晨联合使用CCB+β受体拮抗剂可能增强负性肌力，需监测血压心率。利尿剂可继续使用，术中注意容量管理。3可考虑停用长效ACEI/ARBⅡb,C长效ACEI（如赖诺普利、培哚普利）、ARB（如缬沙坦、厄贝沙坦）术前停用1~2天，避免术中难治性低血压。术前高血压控制不佳者可换用短效药物（如卡托普利）。4高血压控制欠佳者改用短效ACEI/ARBⅡa,B短效ACEI如卡托普利，作用时间短，便于术中调控血压。适用于术前收缩压≥140mmHg且长效药物控制不佳者。5不推荐利血平等中枢性降压药Ⅲ,B利血平可耗竭儿茶酚胺，导致术中严重低血压和心动过缓。建议术前停用至少1~2周，换用其他降压药。表2急性左心衰竭药物治疗（详细版）编号推荐内容强度/证据详细说明/临床要点6慢性心衰失代偿者继续原有方案I,B包括β受体拮抗剂、ACEI/ARB/ARNI、醛固酮拮抗剂、SGLT-2抑制剂等。除非低血压或休克，否则不应中断。7液体潴留者首选袢利尿剂I,B呋塞米静脉注射：未用药者起始20~40mg；已口服者静脉剂量加倍（如40~80mg）。监测尿量、体重、电解质。8袢利尿剂抵抗者联合噻嗪类Ⅱa,B联合氢氯噻嗪或美托拉宗，可协同利尿。注意低钾、低钠、肾损伤风险。9可考虑重组人脑钠尿肽Ⅱb,B常用奈西立肽，扩张静脉+动脉，增加肾血流。适用于利尿效果差、肾功能受损者。注意低血压风险。10低血压+低灌注：正性肌力药→仍低血压则加血管收缩药I,B正性肌力药：多巴酚丁胺（2.5~10μg/kg/min）、米力农（负荷25~50μg/kg→0.25~0.75μg/kg/min）、左西孟旦（负荷6~12μg/kg→0.05~0.2μg/kg/min）。加用去甲肾上腺素（0.05~0.5μg/kg/min）升压。11收缩压>90mmHg者可考虑血管扩张药Ⅱa,B常用硝酸甘油（10~200μg/min）、硝普钠（0.3~1μg/kg/min）。监测血压，避免收缩压<90mmHg。主动脉瓣狭窄、左室肥厚者慎用。12房颤+快速心室率者可考虑洋地黄Ⅱb,C西地兰/地高辛，尤其适用于合并心衰患者。起效慢（30~120分钟），需监测血药浓度和心电图。表3急性右心衰竭药物治疗（详细版）编号推荐内容强度/证据详细说明/临床要点13充血性慢性右心衰使用利尿剂I,B呋塞米、螺内酯，需根据容量状态、肾功能调整剂量。14肺动脉阻力正常者：改善冠脉血流+优化前后负荷+正性肌力药I,B正性肌力药首选多巴酚丁胺或米力农。避免使用增加肺动脉压的药物。15肺动脉阻力升高者：首选吸入性肺血管扩张剂I,B吸入NO（10~40ppm）、吸入伊洛前列素（2.5~5μg/次）、吸入前列环素。可选择性降低肺动脉压，不引起体循环低血压。16肺动脉高压者不推荐ACEI/ARB/β受体拮抗剂Ⅲ,C除非合并高血压、冠心病、左心衰。这些药物可能降低体循环血压，加重右室缺血。表4室上性心动过速（详细版）编号推荐内容强度/证据详细说明/临床要点17去除诱因后考虑药物I,A常见诱因：低钾、低镁、低氧、酸中毒、感染、疼痛、容量过负荷。18静脉β受体拮抗剂控制心率I,C艾司洛尔：负荷500μg/kg→维持50~300μg/kg/min，滴定起效快。禁忌：严重左室功能障碍、支气管哮喘。19β受体拮抗剂禁忌或不稳定者：静脉CCBI,C维拉帕米（2.5~5mg静注）、地尔硫卓（0.25mg/kg→5~15mg/h）。地尔硫卓负性肌力小，适合心衰患者。20高风险患者麻醉前准备体外循环Ⅱa,B严重冠脉病变、主动脉瓣狭窄、既往室速/室颤史等。表5围手术期房颤（详细版）编号推荐内容强度/证据详细说明/临床要点21术前已用β受体拮抗剂者继续服用I,A减少术后房颤发生率和心室率控制。22未用药者术前2~3天开始小剂量β受体拮抗剂Ⅱb,B美托洛尔12.5~25mg/d，或比索洛尔1.25~2.5mg/d，根据心率和血压调整。23术前5~6天开始胺碘酮Ⅱb,A口服负荷：200mgtid，之后200mg/d。注意：肺毒性、肝损伤、甲功异常、角膜沉积。24不推荐β+地高辛+胺碘酮三联Ⅲ,B严重心动过缓、三度房室传导阻滞、心搏骤停风险。25房颤急性发作：识别血流动力学状态，处理诱因I,A排除感染、电解质紊乱、低氧、心肌缺血等。26血流动力学不稳定者：同步直流电复律I,C能量：双相120~200J，单相200~360J。术前备好阿托品、异丙肾上腺素、临时起搏器。27血流动力学稳定者：药物复律I,C维纳卡兰（起效最快）、伊布利特（注意尖端扭转型室速，发生率4%）、普罗帕酮（禁用于冠心病、心衰、左室肥厚）。28血流动力学稳定者：控制心室率I,C静脉艾司洛尔、地尔硫卓、地高辛。目标心率<110次/分。表6室性心律失常（详细版）编号推荐内容强度/证据详细说明/临床要点29药物性室性心律失常：停药+分析诱因I,B常见诱因：洋地黄、奎尼丁、三环类抗抑郁药、低钾、低镁。30频发室早：纠正诱因I,B改善心肌缺血、纠正电解质紊乱。31频发室早：可考虑β受体拮抗剂或ND-CCBⅡb,C疗效有限，避免心动过缓。32结构性心脏病+NSVT+症状：β/CCB/Ic类药Ⅱa,B首选β受体拮抗剂，无效可联合其他。33血流动力学不耐受的SMVT：直流电复律I,B同步复律，能量100~200J双相。34血流动力学稳定SMVT：普鲁卡因胺Ⅱa,B20mg/min静注至总剂量17mg/kg或症状控制。禁用于严重心衰、急性心梗、终末期肾病。35稳定SMVT但诊断不明：胺碘酮Ⅱb,B负荷150mg静注→1mg/min维持。36特发性室速：β受体拮抗剂或维拉帕米I,C右室流出道室速用β受体拮抗剂；束支室速用维拉帕米。37疑为室上速的宽QRS：腺苷或迷走神经刺激Ⅱa,C腺苷6~12mg快速静推，监测心电图。38不推荐维拉帕米用于机制不明的宽QRSⅢ,B可能导致低血压、血流动力学恶化。39多形性室速/电风暴：β+胺碘酮I,B美托洛尔5mg静注，胺碘酮150~300mg静注。40TdP：纠正镁、钾I,C硫酸镁1~2g静注，补钾目标4.5~5mmol/L。41获得性长QT+复发TdP：异丙肾上腺素或起搏I,C异丙肾上腺素1~10μg/min，提高心率至>90次/分。42冠心病+电风暴+其他失败：奎尼丁Ⅱb,C注意QT延长、尖端扭转型室速风险。43难治性电风暴+心源性休克：ECMOⅡb,C稳定血流动力学，为消融或恢复争取时间。表7心动过缓与传导延迟（详细版）编号推荐内容强度/证据详细说明/临床要点44窦性心动过缓：评估可逆病因I,C急性心梗、电解质异常、甲减、药物（β、CCB、地高辛）、感染。45有症状者：阿托品→无效+无缺血：异丙肾上腺素/多巴胺/肾上腺素；下壁心梗+房室阻滞：氨茶碱Ⅱa/Ⅱb阿托品0.5~2mg；异丙肾上腺素1~10μg/min；多巴胺2~10μg/kg/min；氨茶碱5~6mg/kg。46心脏移植后窦性心动过缓：不推荐阿托品Ⅲ,C移植心脏去神经化，阿托品无效。47高危患者安置临时心外膜起搏导线Ⅱa,C术前存在窦房结/房室传导障碍、手术可能损伤传导系统（如瓣膜置换、室缺修补）。表8凝血功能调控药物（详细版）编号推荐内容强度/证据详细说明/临床要点48CABG患者术前继续低剂量阿司匹林I,B常用75~100mg/d，减少围手术期心梗，不增加死亡率。49DAPT停药时间：替格瑞洛≥3天、氯吡格雷≥5天、普拉格雷≥7天Ⅱa,B停药时间从末次服药开始计算。高风险血栓者可不完全停药，或桥接坎格雷洛。50停药<7天者：检测残余血小板功能Ⅱb,B血小板功能检测（如VerifyNow）指导手术时机。51术前至少4h停用依替巴肽/替罗非班Ⅱa,CGPIIb/IIIa抑制剂，半衰期短，4h后血小板功能恢复。52APTT监测普通肝素Ⅱa,B目标APTT1.5~2.5倍正常值。53维生素K拮抗剂：术前4天停，目标INR<1.5；快速逆转用IV因子凝血酶原复合物；高血栓风险者肝素桥接I/Ⅱa/I华法林停药后每天查INR。IV因子凝血酶原复合物起始12.5IU/kg。桥接肝素：普通肝素术前4~6h停，低分子量肝素术前12h停。54DOACs：术前48~96h停药，无需常规桥接；急诊手术不推荐提前用逆转剂；严重肾损用普通肝素桥接I/Ⅲ/I达比加群术前96h（肾损更长），利伐沙班/阿哌沙班术前48h。55血栓弹力图优于传统凝血检测I,A监测抗血小板效果、预测出血、指导输血。56ACT或肝素水平监测指导抗凝I,AACT目标300~600s（因设备而异）。57个体化肝素和鱼精蛋白治疗Ⅱa,B鱼精蛋白滴定（如ROTEM模型）可减少总剂量，避免过量导致血小板抑制。58术中使用抗纤溶药减少失血I,A氨甲环酸（30mg/kg负荷→16mg/kg/h）、抑肽酶。59体外循环前预防性应用氨甲环酸I,A减少术后出血和输血需求。60重组活化凝血因子VI仅用于难控性大出血Ⅱb,C剂量20~40μg/kg，仅限其他措施无效时使用。表9围手术期血糖管理（详细版）编号推荐内容强度/证据详细说明/临床要点61血糖控制目标6~10mmol/LI,B避免低血糖（<4mmol/L）和高血糖（>10mmol/L），采用胰岛素静脉输注。62SGLT-2抑制剂术前至少3天停用I,C如恩格列净、达格列净，避免术后酮症酸中毒。63GLP-1受体激动剂可继续使用Ⅱb,B如利拉鲁肽、司美格鲁肽，注意胃排空延迟和术中反流误吸风险。64肥胖患者继续使用减肥药物Ⅱb,C如GLP-1受体激动剂、芬特明等，术后需评估耐受性。表10围手术期器官保护（详细版）脑保护编号推荐内容强度/证据详细说明/临床要点65避免低血压、低碳酸血症、高温Ⅱa,B维持MAP>65mmHg，PaCO₂35~45mmHg，体温36~37℃。66可使用脑氧饱和度监测Ⅱa,B近红外光谱监测，维持rSO₂>50%或下降<20%基线。67丙泊酚可用于脑保护Ⅱb,B降低脑代谢，减轻缺血再灌注损伤。68右美托咪定、利多卡因可考虑用于脑保护Ⅱb,C右美托咪定负荷0.5~1μg/kg→维持0.2~0.7μg/kg/h；利多卡因负荷1~2mg/kg→维持1~2mg/min。肾脏保护编号推荐内容强度/证据详细说明/临床要点69KDIGO集束化管理降低CSA-AKI风险I,B包括：优化容量和血流动力学、避免肾毒性药物、术后停用ACEI/ARB48h、监测肌酐和尿量、避免高血糖。70非诺多巴可能降低AKI风险Ⅱb,B选择性多巴胺D1受体激动剂，扩张肾血管。注意低血压，需严密监测血压。71吸入NO可能降低AKI风险Ⅱb,B体外循环中给予NO20~40ppm，可能改善肾灌注。72不推荐“肾脏剂量”多巴胺Ⅲ,B0.3~5μg/kg/min的多巴胺不能预防AKI。73不推荐利尿剂降低AKI风险Ⅲ,B甘露醇、呋塞米不带来肾脏保护获益，仅在容量超负荷时使用。其他器官保护编号推荐内容强度/证据详细说明/临床要点74丙泊