临床肥胖和临床前肥胖总结2026

临床肥胖和临床前肥胖总结2026大家知道，2025年1月14日，《柳叶刀·糖尿病与内分泌学》（LancetDiabetes&Endocrinology）发表了一份由全球58位专家历时近3年完成的重磅委员会报告——《临床肥胖的定义与诊断标准》[1]。这份报告迄今已获得全球超过75个医学组织背书，被誉为肥胖领域近30年来最重要的概念变革之一。报告的核心提案是：将“肥胖”这一概念拆分为两个临床上截然不同的状态——临床肥胖（ClinicalObesity）和临床前肥胖（PreclinicalObesity）。这两个概念是什么意思？对临床实践有何影响？本文系统解读。01为什么要拆分这两个概念？要理解这场概念变革的意义，首先要理解它要解决的问题。1、BMI单打独斗，误诊率居高不下。过去数十年，肥胖的诊断几乎完全依赖BMI——BMI≥30（中国人群BMI≥28）即诊断为肥胖。但大量研究已证明，BMI既会漏诊（体脂率高但BMI正常的“正常体重肥胖”人群）又会过诊（BMI偏高但代谢健康的人群）[1]。更根本的问题在于：BMI无法告诉我们，这个人的肥胖正在造成实质性的器官损害，还是尚在无症状的高风险状态——而这一区别，对治疗决策至关重要。2、“肥胖是不是病”的争论无休无止。一方认为，将肥胖一律定性为疾病会导致过度医疗，让本来健康的人背负疾病标签；另一方认为，不将肥胖定性为疾病会让真正需要治疗的患者得不到及时干预。这场争论的根源，在于“肥胖”这个单一标签承载了过于宽泛的含义——它同时涵盖了“正在经历器官损害的患者”和“体重偏高但目前功能完好的人”，而这两类人在医学上需要完全不同的对待方式[1]。Lancet委员会的解决方案是：不再争论肥胖整体上是不是病，而是区分哪一部分肥胖是病、哪一部分是高风险状态——这正是临床肥胖与临床前肥胖这对概念的价值所在[1]。02临床肥胖：脂肪过多已经造成了器官功能损害定义：临床肥胖是一种慢性、系统性疾病，以脂肪过多直接导致组织、器官或整体功能改变为特征[1]。关键词是“直接导致”和“功能改变”——不是肥胖与某病共存，而是肥胖本身造成了可客观测量的器官功能损伤或日常活动能力显著受限。诊断需要两个条件同时满足：条件一（人体测量学确认脂肪过多）：不能单独依赖BMI，需在BMI基础上，额外满足以下至少一项：直接测量体脂（DXA或生物电阻抗）；或至少一项人体测量学指标异常（腰围、腰臀比或腰高比，使用经年龄、性别和种族校正的切点）[1]。条件二（临床证据：器官功能受损或日常活动受限）：委员会为成人列出了18条诊断标准，包括[1]：肥胖直接导致的呼吸困难（如肥胖低通气综合征、阻塞性睡眠呼吸暂停）肥胖直接导致的心力衰竭（包括射血分数保留型心衰HFpEF）肥胖直接导致的膝/髋关节疼痛，伴活动受限和活动度下降肥胖直接导致的肾功能下降（eGFR下降）肥胖直接导致的代谢器官功能异常（如脂肪肝进展至MASH伴肝功能损害）肥胖直接导致的上气道、泌尿、生殖、神经系统功能障碍肥胖直接导致的日常活动受限（如洗澡、穿衣、进食、大小便控制等基本生活活动显著受限）对临床肥胖患者的处置原则：应视为正在经历慢性病病程，需要及时给予循证医学支持的积极治疗，包括生活方式干预、药物治疗（GLP-1类等）和/或代谢手术，治疗优先级最高[1]。03临床前肥胖：脂肪过多但器官功能尚完好，风险已升高定义：临床前肥胖是一种脂肪过多但其他组织器官功能尚完好的状态，伴有程度不等但总体升高的风险——包括进展为临床肥胖，以及发生2型糖尿病、心血管疾病等其他非传染性疾病的风险[1]。这个定义的核心有三层含义：第一，当下没有病，但不等于没有风险。临床前肥胖不是“健康”，而是“尚未发病的高风险状态”。研究显示，与无肥胖人群相比，临床前肥胖者的2型糖尿病风险仍显著升高，只是尚未达到临床肥胖者的极高风险水平[2]。第二，风险程度因人而异，不能一概而论。“程度不等”（varying）是委员会刻意选用的措辞——一个BMI28、代谢指标基本正常的中年男性，和一个BMI35、合并代谢综合征全部组分但暂无器官损害的患者，虽然都属于临床前肥胖，但风险差距巨大[1]。第三，这是干预的机会窗口，不是可以忽视的状态。委员会明确指出，对临床前肥胖患者应进行健康咨询、定期监测，并在适当时机给予预防性干预，目标是降低进展为临床肥胖和相关疾病的风险[1]。对临床前肥胖患者的处置原则：以风险评估为基础，给予个体化干预——健康行为指导（饮食、运动）和定期随访监测是核心；是否启动药物治疗需根据个体风险-获益比综合评估，而非一律启动或一律不启动[1]。04诊断流程：两步走委员会提出了一个清晰的两步诊断模型[1]：第一步：确认是否存在脂肪过多（肥胖状态）不能单独依赖BMI。需满足以下任一条：直接体脂测量（DXA或生物电阻抗）提示体脂率超标；BMI超标＋至少1项人体测量学指标异常（腰围/腰臀比/腰高比）；无论BMI如何，至少2项人体测量学指标同时异常。→若上述任一条均不符合：无肥胖，流程结束。第二步：评估是否存在器官功能损害或日常活动受限→存在：临床肥胖，需启动积极治疗。→不存在：临床前肥胖，需评估风险并给予预防性干预和长期随访。05与中国现行指南的关系Lancet委员会的报告发布于2025年1月，而国家卫生健康委员会发布的《肥胖症诊疗指南（2024年版）》稍早于该报告正式出版[3]。两者之间既有共识，也有差异，值得临床医生了解：共识之处：两者均强调肥胖评估不应单纯依赖BMI，需结合腰围等人体测量学指标；均强调肥胖的慢性病属性；均重视多学科综合管理；均指出应根据个体情况制定个体化干预策略。差异之处：《肥胖症诊疗指南（2024年版）》目前仍以BMI和腰围作为主要诊断工具，采用中国特异性切点（BMI≥28为肥胖，男性腰围≥90cm、女性腰围≥85cm），并未明确引入“临床肥胖/临床前肥胖”的二元分类框架。Lancet框架在中国人群中的验证研究目前仍较为有限，如何结合中国特异性的体脂分布特征和诊断切点加以本土化，是未来中国肥胖领域的重要研究方向[3]。06对临床实践的三点启示第一，重新审视“代谢健康型肥胖”患者的处置。过去临床上常有争议：BMI明显偏高但各项指标正常的患者，到底要不要积极干预？Lancet框架给出了明确的方向：这类患者属于临床前肥胖，当前虽无器官损害，但风险已升高，需要健康咨询、定期监测和预防性干预，而非简单放任或忽视[1]。第二，不能只看BMI开减重药或推荐手术。委员会特别指出，对于临床前肥胖患者，是否启动药物治疗需要个体化的风险-获益评估；而临床肥胖患者则应获得更积极的、有循证依据的治疗支持。以器官功能损害程度而非单纯BMI数值来分配治疗资源，是这一框架的核心主张[1]。第三，这是一个减少污名化的框架，不是更高的门槛。需要警惕一种误读：认为引入“临床肥胖”概念是为了“提高”肥胖的诊断门槛，让更多人“不算胖”。委员会的真实意图恰恰相反——它是为了让真正需要医疗干预的肥胖患者得到应有的治疗，同时让处于高风险但尚未发病的人群接受适当的监测和预防，而不是让所有人都背上同一个标签、接受同一种处置[1]。07写在最后临床肥胖与临床前肥胖的区分，本质上是将“肥胖”从一个单一的人体测量学标签，转变为一个涵盖疾病状态和风险状态的临床分层框架。这对肥胖领域的意义，类似于“高血压前期”概念的提出对心血管领域的意义——它让医生可以在疾病发生之前就识别并干预高风险人群，同时对已经发病的患者给予更精准的医疗资源。这一框架在中国的落地，还需要更多基于中国人群的验证研究。但理解其核心逻辑，是当下每位肥胖领域临床医生的重要课题。参考文献：[1]RubinoF,CummingsDE,EckelRH,etal.Definitionanddiagnosticcriteriaofclinicalobesity.LancetDiabetesEndocrinol.2025;13(3):221-262.DOI:10.1016/S2213-8587(24)00316-4[2]SchlesingerS,GkiourasK,SchwingshacklL,etal.Preclinicalandclinicalobesity:prevalence,associationstocardiometabolicriskandresponsetolifestyleinte