2025版中国糖尿病诊疗指南

2025版中国糖尿病诊疗指南随着人口老龄化进程加速以及生活方式的深刻变革，我国糖尿病防治形势依然严峻。最新的流行病学调查显示，我国成年人糖尿病患病率持续攀升，且糖尿病前期人群庞大，这给公共卫生体系带来了巨大挑战。本指南在既往版本的基础上，结合最新的循证医学证据，特别是针对心血管-肾脏-代谢结局（CKM）的综合管理理念进行了更新，旨在为临床医生提供更精准、更具操作性的诊疗建议。第一章糖查尿病的分型与诊断标准糖尿病的精准分型是制定个体化治疗方案的基础。随着对疾病发病机制认识的深入，传统的1型和2型分类已不能完全涵盖所有临床情况。本指南进一步细化了特殊类型糖尿病的分类，并强调了单基因糖尿病和继发性糖尿病的筛查指征。在诊断标准上，依然强调典型症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降）加上随机血糖≥11.1mmol/L，或空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L，或葡萄糖负荷后2小时血糖（2h-PG）≥11.1mmol/L作为核心诊断依据。值得注意的是，糖化血红蛋白（HbA1c）作为诊断指标在我国的适用性经过多次验证，本指南继续推荐在具备严格质量控制的实验室，HbA1c≥6.5%可作为糖尿病的诊断依据之一。糖尿病诊断标准详表指标静脉血浆葡萄糖水平备注典型糖尿病症状随机血糖≥11.1mmol/L随机血糖指不考虑上次用餐时间，任意时间的血糖空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L空腹状态定义为至少8小时内无热量摄入葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.1mmol/L需行75gOGTT试验无典型糖尿病症状需改日复查确认仅一次血糖达标不能确诊，需另日复查糖化血红蛋白（HbA1c）HbA1c≥6.5%需在采用NGSP/DCCT标化的方法测定，且不存在干扰因素对于空腹血糖受损（IFG）和糖耐量减低（IGT），统称为糖调节受损，即糖尿病前期。本指南特别指出，糖尿病前期不仅是糖尿病的高危人群，其本身就已经存在微血管和大血管病变的风险，因此应给予积极的干预措施。空腹血糖在5.6-6.9mmol/L之间为IFG，OGTT2小时血糖在7.8-11.0mmol/L之间为IGT。在分型诊断中，对于起病急、有明显酮症或酮症酸中毒倾向、胰岛功能显著低下者，需首先考虑1型糖尿病（T1DM），包括自身免疫性T1DM和暴发性T1DM。对于肥胖、有家族史、起病隐匿者，多考虑2型糖尿病（T2DM）。此外，对于妊娠期间发现的显性糖尿病，应诊断为妊娠期显性糖尿病（ODM），而非妊娠期糖尿病（GDM）。对于特殊类型糖尿病，如线粒体基因突变糖尿病、肝豆状核变性性糖尿病等，临床医生应保持高度警惕，当患者合并特殊体征（如耳聋、视神经萎缩、肝功能异常等）时，应及时进行基因检测。第二章糖尿病的预防与医学营养治疗糖尿病的预防重于治疗。对于糖尿病前期人群，通过生活方式干预可显著降低转化为糖尿病的风险。大型临床研究证实，强化生活方式干预可使糖尿病发生风险降低30%-50%。本指南建议，糖尿病前期患者应通过饮食控制和运动，使体重减轻5%-10%，并长期维持。医学营养治疗（MNT）是糖尿病管理的基础，应贯穿于疾病治疗的始终。营养治疗的目标并非单纯的限制热量，而是在保证营养均衡的前提下，控制血糖、血脂和血压，维持理想体重。膳食结构与营养素分配原则营养素推荐摄入比例/量详细说明碳水化合物占总能量的45%-60%优先选择低血糖生成指数（GI）的全谷物、杂豆类，限制精制糖及含糖饮料摄入蛋白质占总能量的15%-20%肾功能正常者摄入优质蛋白（鱼、禽、蛋、奶、大豆）；糖尿病肾病患者需根据eGFR调整蛋白量脂肪占总能量的20%-30%限制饱和脂肪酸（<7%）及反式脂肪酸摄入，增加单不饱和脂肪酸及Omega-3多不饱和脂肪酸膳食纤维25-30g/天推荐富含膳食纤维的蔬菜、水果及全谷物，有助于延缓葡萄糖吸收盐<5g/天高血压患者更应严格限制，避免腌制食品在具体实施上，推荐采用“手掌法则”帮助患者估算食物份量，例如一个拳头大小的主食为一份碳水化合物，手掌心大小的瘦肉为一份蛋白质。对于碳水化合物的选择，强调“粗细搭配”，避免单一摄入精米白面。餐次安排建议定时定量，建议早、中、晚三餐能量按1/5、2/5、2/5分配，或在正餐之间加餐，以避免餐后血糖波动过大。运动治疗也是生活方式干预的核心。成年糖尿病患者每周应至少进行150分钟中等强度的有氧运动（如快走、慢跑、游泳），且每周至少3天，不应连续超过2天不运动。同时，建议每周进行2-3次抗阻训练（如哑铃、弹力带），锻炼大肌肉群。对于老年糖尿病患者，应增加平衡训练和柔韧性训练，以预防跌倒。运动前后应注意监测血糖，若血糖>16.7mmol/L且伴有酮体，或血糖<3.9mmol/L，应暂停运动，待纠正后再进行。第三章2型糖尿病的综合控制目标与治疗路径2型糖尿病（T2DM）的治疗策略已从单纯的“降糖”转向“改善心血管和肾脏结局”的综合管理。制定治疗目标时，应遵循个体化原则，根据患者的年龄、病程、预期寿命、合并症、并发症情况以及患者意愿等因素进行分层管理。HbA1c控制目标的分层建议患者分类HbA1c目标值理由与注意事项多数非妊娠成年T2DM患者<7.0%预防微血管并发症，兼顾大血管风险病程较短、无并发症、年轻患者<6.5%在无低血糖风险前提下，更严格控制可部分逆转高血糖老年人、低血糖高危人群<8.0%避免严重低血糖带来的危害，重点关注生活质量有严重低血糖史、预期寿命有限<8.5%放宽控制标准，以不发生高血糖症状为原则本指南对T2DM的药物治疗路径进行了重要更新。生活方式干预是基础治疗，若单纯生活方式干预不能使血糖达标，应启动药物治疗。若无禁忌证，二甲双胍仍为一线首选药物，且应保留在治疗方案中。但对于HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmol/L的新诊断患者，建议起始即联合注射治疗（胰岛素或GLP-1受体激动剂），以尽快解除高血糖毒性。在二线及三线药物选择上，本指南强烈推荐以患者合并症为中心的“心肾保护”策略。1.合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或高危因素：无论HbA1c水平如何，均优先推荐在二甲双胍基础上联用SGLT-2抑制剂（钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂）或GLP-1受体激动剂（胰高糖素样肽-1受体激动剂）。若患者已在使用此类药物，应继续使用。2.合并心力衰竭（HF）：优先推荐SGLT-2抑制剂，该类药物已被证实能显著降低心衰住院风险和心血管死亡风险。3.合并慢性肾脏病（CKD）：SGLT-2抑制剂作为首选，若eGFR允许，GLP-1受体激动剂也是优选方案。这两类药物具有肾脏保护作用，能延缓蛋白尿进展和eGFR下降。第四章常用口服降糖药的临床应用与选择目前临床常用的口服降糖药主要包括双胍类、磺脲类、格列奈类、α-糖苷酶抑制剂、TZD（噻唑烷二酮类）、DPP-4抑制剂（二肽基肽酶-4抑制剂）和SGLT-2抑制剂。二甲双胍：作为基石药物，其降糖机制主要为抑制肝糖原输出和改善外周胰岛素抵抗。常见不良反应为胃肠道反应，如恶心、腹泻，通常随时间推移可缓解。为减少胃肠道不适，建议小剂量起始，逐渐加量。禁用于肾功能不全[eGFR<45ml/(min·1.73m²)]的患者，以防乳酸酸中毒。SGLT-2抑制剂：通过抑制肾脏近曲小管对葡萄糖的重吸收，促进尿糖排泄。除降糖外，还具有减轻体重、降低血压、心肾保护等多重获益。常见不良反应为泌尿生殖系统感染，需指导患者多饮水，注意个人卫生。罕见但需警惕的是酮症酸中毒（DKA），即使在血糖轻度升高时也可能发生，故在急重症、手术、大量饮酒等应激状态下应停用。GLP-1受体激动剂：通过激活GLP-1受体，以葡萄糖浓度依赖的方式促进胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌，并延缓胃排空，具有显著的降糖、减重及心血管获益。该类药物需皮下注射，目前已有周制剂（如司美格鲁肽、度拉糖肽），大大提高了患者依从性。主要不良反应为胃肠道反应（恶心、呕吐），初期建议缓慢增加剂量。DPP-4抑制剂：通过抑制DPP-4酶，延长内源性GLP-1和GIP的活性。其特点是中性降糖，低血糖风险低，对体重无影响，耐受性良好，适用于老年患者及肝肾功能不全者（部分药物需调整剂量）。胰岛素促泌剂：包括磺脲类和格列奈类。主要机制是关闭胰岛β细胞膜上的ATP敏感性钾通道，促进钙离子内流从而刺激胰岛素释放。此类药物降糖效力强，但低血糖风险较高，且可能导致体重增加。格列奈类起效快、半衰期短，主要用于控制餐后高血糖。α-糖苷酶抑制剂：通过抑制小肠黏膜刷状缘的α-糖苷酶，延缓碳水化合物的吸收，降低餐后血糖。适用于以碳水化合物为主食且餐后血糖升高的患者。主要不良反应为腹胀、排气增多，建议从小剂量开始，逐渐增加剂量。第五章胰岛素治疗策略胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段。当T2DM患者生活方式干预联合口服降糖药效果不佳（HbA1c≥7.0%），尤其是存在显著的高血糖症状、应激状态或出现肝肾功能不全不宜使用口服药时，应启动胰岛素治疗。胰岛素起始治疗方案：1.基础胰岛素：对于大多数口服药失效的患者，首选在口服药基础上，睡前注射一次长效胰岛素类似物（如甘精胰岛素、地特胰岛素）或中效胰岛素（NPH）。起始剂量通常为0.1-0.2U/kg体重，根据空腹血糖水平每3-5天调整一次剂量，直至空腹血糖达标。2.每日两次预混胰岛素：对于不愿频繁注射血糖波动较大的患者，可选用预混胰岛素（如预混人胰岛素或预混胰岛素类似剂），早晚餐前注射。起始剂量通常为0.2U/kg体重，按1:1分配到早晚两餐，根据空腹和晚餐前血糖调整剂量。胰岛素强化治疗方案：当基础胰岛素或每日两次预混胰岛素治疗仍未达标（HbA1c>7.0%），或血糖波动极大时，应转为强化治疗。强化治疗方案包括：基础-追加方案：即基础胰岛素+餐时胰岛素（短效或速效），每日3-4次注射。每日三次预混胰岛素：早、午、晚餐前注射，模拟生理性胰岛素分泌。持续皮下胰岛素输注（CSII）：即胰岛素泵治疗，能更精细地模拟胰岛素生理分泌模式，适用于1型糖尿病、妊娠期糖尿病、围手术期及血糖极不稳定的2型糖尿病患者。在胰岛素治疗过程中，必须严密监测低血糖。低血糖是胰岛素治疗最常见且严重的并发症。一次严重的低血糖事件可能诱发心脑血管意外，并抵消掉长期维持血糖平稳带来的获益。因此，医生应指导患者识别低血糖症状（心悸、手抖、冷汗、神志改变等），并随身携带碳水化合物类急救食品。第六章糖尿病相关并发症的防治糖尿病的慢性并发症是导致患者致残、致死的主要原因，主要包括微血管并发症（视网膜病变、肾脏病变、神经病变）和大血管并发症（心脑血管疾病、下肢动脉病变）。糖尿病视网膜病变（DR）：是工作年龄段人群首位致盲原因。指南建议，2型糖尿病患者在确诊时即应进行眼底检查，之后每年复查一次。对于已确诊DR的患者，应增加复查频率。治疗方面，除了控制血糖、血压、血脂外，对于重度非增生型DR和增生型DR，应及时转诊眼科，进行全视网膜光凝（PRP）或抗VEGF药物治疗。糖尿病肾脏病（DKD）：是终末期肾病的常见原因。诊断依据为尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30mg/g和/或eGFR<60ml/(min·1.73m²)，且排除其他原因。治疗核心在于“心肾同治”，首选SGLT-2抑制剂，若血压控制不佳，可加用非奈利酮（MRA）等新型药物。饮食上应低盐、低蛋白、低脂。糖尿病神经病变（DPN）：以远端对称性多发性神经病变最常见。患者常表现为肢体麻木、疼痛、感觉异常。治疗以控制代谢紊乱为基础，疼痛管理常选用普瑞巴林、加巴喷丁、度洛西汀等药物。同时需加强足部护理，预防糖尿病足。糖尿病心脑血管疾病：糖尿病患者发生心梗、脑卒中的风险是非糖尿病患者的2-4倍。管理策略强调“多重危险因素干预”，即降糖、降压、调脂、抗血小板并举。对于年龄≥50岁且合并至少一项危险因素（高血压、血脂异常、吸烟、蛋白尿等）的糖尿病患者，推荐每日服用小剂量阿司匹林（75-150mg）进行一级预防。糖尿病足：是糖尿病最严重、治疗费用最高的并发症之一。强调“预防重于治疗”。建议患者每天检查足部皮肤，穿合适的鞋袜，避免烫伤和外伤。一旦出现足部皮肤破损、感染或颜色改变，应立即就医，多学科协作（内分泌、骨科、血管外科、创面修复科）进行清创、抗感染、改善血运等治疗。第七章特殊人群的糖尿病管理老年糖尿病：老年患者生理机能减退，常伴有多种合并症，认知功能下降，低血糖风险高。管理目标应遵循“去强化”原则，重点关注生活质量，避免低血糖和严重高血糖带来的急性并发症。在使用磺脲类、格列奈类及胰岛素时需极其谨慎。简化治疗方案（如使用复方制剂）有助于提高依从性。妊娠期糖尿病（GDM）与妊娠期显性糖尿病：GDM通常在妊娠24-28周通过75gOGTT筛查确诊。孕期高血糖可导致巨大儿、胎儿畸形、新生儿低血糖等不良结局。饮食控制是首选，若血糖不达标，首选胰岛素治疗。口服降糖药（如二甲双胍、格列本脲）在部分国家被允许使用，但在我国仍需谨慎，且需知情同意。血糖控制目标应较非妊娠人群更严（空腹<5.3mmol/L，餐后1h<7.8mmol/L，餐后2h<6.7mmol/L）。儿童与青少年糖尿病：近年来，儿童2型糖尿病发病率上升，与肥胖密切相关。对于肥胖儿童，应筛查糖尿病。治疗上生活方式干预是核心，二甲双胍是目前唯一批准用于10岁以上儿童的口服降糖药。1型糖尿病儿童需终身依赖胰岛素，且处于生长发育期，饮食计划需保证充足营养，避免过度限制影响发育。第八章数字化医疗与新技术应用随着信息技术的发展，数字化医疗手段在糖尿病管理中发挥着越来越重要的作用。持续葡萄糖监测（CGM）：与传统指尖血糖监测相比，CGM能提供连续、全面的血糖图谱，反映血糖波动趋势和隐匿性低血糖。本指南推荐CGM用于胰岛素强化治疗、血糖波动大、反复低血糖及妊娠期糖尿病患者。评价指标引入了“目标范围内时间”（TIR，3.9-10.0mmol/L），建议TIR应>70%，同时关注低于目标范围时间（TBR）和高于目标范围时间（TAR）。胰岛素泵与闭环系统：结合CG