特发性肺纤维化诊疗专家共识（2026版）

特发性肺纤维化诊疗专家共识（2026版）前言特发性肺纤维化是一种病因不明、呈慢性进行性、纤维化性间质性肺炎。其组织病理学和（或）胸部高分辨率CT（HRCT）特征为寻常型间质性肺炎（UIP）。IPF主要发生于老年人，起病隐匿，病情进展迅速，中位生存期仅为3-5年，被称为“不是癌症的癌症”。近年来，随着对IPF发病机制认识的深入以及抗纤维化药物的临床应用，IPF的诊疗策略发生了显著变化。为了进一步规范我国IPF的临床诊疗行为，提高诊治水平，基于最新的循证医学证据，特制定《特发性肺纤维化诊疗专家共识（2026版）》。本共识旨在为临床医生提供具有可操作性的指导意见，涵盖IPF的定义、流行病学、诊断、治疗及全程管理等关键环节。一、流行病学与危险因素IPF的发病率随年龄增长而增加，通常在50岁以后发病，且男性发病率略高于女性。据最新的流行病学调查显示，IPF的发病率呈现上升趋势，这可能与人口老龄化以及环境因素的改变有关。遗传易感性在IPF的发病中扮演重要角色，家族性肺纤维化约占IPF病例的2%-20%，全基因组关联研究（GWAS）已发现多个易感基因位点，如MUC5B启动子区域的多态性、端粒酶相关基因（TERT、TERC）等。除遗传因素外，多种环境暴露和风险因素与IPF的发生密切相关。吸烟是目前公认的主要危险因素，且存在剂量-反应关系。此外，长期暴露于金属粉尘（如钢、铝、铁）、木屑、石棉、二氧化硅、农业粉尘及牲畜饲养环境等职业性暴露，显著增加患病风险。尽管胃食管反流病（GERD）在IPF患者中极为常见，且微吸入被认为是潜在的致病机制，但目前尚无确切证据表明单纯治疗GERD能逆转肺纤维化进程。病毒感染，特别是EB病毒和丙型肝炎病毒，以及慢性阻塞性肺疾病（COPD）等合并症，也可能通过促进炎症反应加速肺纤维化的进展。二、病理生理学与发病机制IPF的发病机制尚未完全阐明，但“多次上皮损伤-异常修复”学说已被广泛接受。在易感个体中，肺泡上皮细胞反复受到微环境损伤（如吸烟、胃酸反流、病毒感染等）的打击，导致上皮细胞凋亡、衰老及生物物理特性改变。受损的上皮细胞释放多种促纤维化介质，如转化生长因子-β（TGF-β）、血小板源性生长因子（PDGF）、成纤维细胞生长因子（FGF）及白细胞介素-13（IL-13）等。这些介质激活肺间质中的成纤维细胞和肌成纤维细胞。在IPF患者的肺组织中，肌成纤维细胞灶是特征性病理改变，它们通过分泌过量的细胞外基质（ECM），如胶原蛋白、纤维连接蛋白等，导致肺泡结构破坏和蜂窝肺形成。值得注意的是，IPF的纤维化过程不仅局限于肺间质，还伴随着血管重塑和淋巴管生成。近年来，免疫微环境的异常也被证实参与了IPF的进展，单核巨噬细胞系统的极化失衡、中性粒细胞胞外诱捕网的形成以及固有淋巴细胞的激活，共同构成了复杂的促纤维化网络。三、临床表现IPF起病隐匿，主要症状为进行性加重的呼吸困难。早期症状可能仅在剧烈活动时出现，随着病情进展，静息状态下亦可感气促。干咳是另一常见且突出的症状，多为刺激性，有时可影响睡眠和日常生活。部分患者可伴有全身症状，如乏力、食欲减退和体重下降。体征方面，约80%以上的IPF患者在双侧肺底可闻及Velcro啰音（爆裂音），这是一种类似于撕开尼龙搭扣的声音，吸气末更为明显，具有较高的提示诊断价值。杵状指（趾）见于约25%-50%的患者，通常提示疾病预后较差。随着疾病进展，患者可出现发绀、肺动脉高压体征（如P2亢进、三尖瓣区收缩期杂音）以及右心衰竭的体征。临床医生应重视这些体征的识别，尤其是在呼吸系统疾病鉴别诊断困难时，Velcro啰音结合杵状指高度提示IPF的可能性。四、诊断评估与标准IPF的诊断是一个排除性诊断过程，需要结合临床表现、影像学特征、病理学结果以及多学科讨论（MDD）综合判断。诊断的准确性直接关系到治疗策略的选择及预后判断，因此必须遵循严格的诊断流程。（一）高分辨率CT（HRCT）检查HRCT是IPF诊断中最重要的无创检查手段。典型的IPF在HRCT上具有特征性的UIP型表现，主要包括：1.分布特征：病变主要累及胸膜下和肺基底部，呈弥漫性分布。2.网格影：提示肺间质增厚，是IPF最常见的早期征象。3.蜂窝肺：表现为成簇的囊状气腔，直径通常为3-10mm，壁厚，是肺结构破坏的直接证据，也是诊断UIP的关键依据。4.牵拉性支气管扩张：支气管/细支气管的不规则扩张，由周围肺纤维化牵拉所致。5.磨玻璃影：在IPF中相对较少，且范围通常小于网格影。如果出现广泛的磨玻璃影，需考虑其他诊断。根据HRCT表现，影像学分类可归纳为以下四类：影像学类型HRCT特征描述临床意义UIP型胸膜下、基底部分布；网格影+蜂窝肺；伴或不伴牵拉性支气管扩张；无不符合UIP的征象（如广泛的磨玻璃影、弥漫性结节、囊腔远离胸膜下等）典型表现，若临床符合可确诊IPF，无需活检可能UIP型胸膜下、基底部分布；网格影；无蜂窝肺；伴或不伴牵拉性支气管扩张；无不符合UIP的征象提示IPF，需结合临床或病理进一步确诊不确定型表现多样，既不符合UIP型，也不符合可能UIP型，且无明确的不符合征象需进行外科肺活检或多学科讨论非UIP型存在以下任一征象：广泛磨玻璃影（且超过网格影）、弥漫性结节、实变、囊腔位于肺中带或远离胸膜下、广泛淋巴结肿大等基本排除IPF，需寻找其他病因（二）肺功能检查肺功能检查主要用于评估IPF的严重程度及基线水平，并用于监测疾病进展。典型的IPF肺功能特征为限制性通气功能障碍和弥散功能降低。具体表现为肺总量（TLC）、肺活量（VC）下降，一氧化碳弥散量（DLCO）显著降低。DLCO的下降往往早于肺容积的改变，是评估气体交换受损的敏感指标。此外，静息或运动后的脉搏血氧饱和度（SpO2）下降也是IPF的重要特征，与预后密切相关。（三）血清学检查血清学检查主要用于排除其他原因引起的间质性肺疾病（ILD）。建议常规检测自身免疫抗体（ANA、RF、抗CCP抗体、肌炎特异性抗体等），以排除结缔组织病（CTD）相关的间质性肺病。虽然目前尚无确诊IPF的特异性血清生物标志物，但基质金属蛋白酶-7（MMP-7）、趋化因子配体18（CCL18）、表面活性蛋白D（SP-D）和KrebsvondenLungen-6（KL-6）等水平在IPF患者中升高，与疾病严重程度和预后有一定相关性，在临床研究和鉴别诊断中具有一定的参考价值。（四）支气管镜和肺活检对于具有典型UIP型HRCT表现且临床特征符合的患者，通常不需要进行有创检查。然而，当HRCT表现不典型（如“可能UIP型”、“不确定型”或“非UIP型”），且临床怀疑其他疾病或需要明确病理诊断以指导治疗时，应考虑进行外科肺活检（SLB）。经支气管镜肺活检（TBLB）由于取材组织小，难以诊断UIP，不推荐用于IPF的常规诊断。冷冻肺活检（TBCB）取材较大，诊断价值优于TBLB，但在IPF诊断中的地位仍有待进一步研究，建议在经验丰富的中心开展。支气管肺泡灌洗（BAL）主要用于排除感染、肿瘤或嗜酸性粒细胞肺炎等其他疾病。IPF患者的BALF细胞分类通常表现为中性粒细胞比例升高，有时可见嗜酸性粒细胞增加，但这并非特异性改变。（五）多学科讨论（MDD）MDD是诊断IPF的金标准。一个规范的MDD团队应包括呼吸内科、放射科、病理科以及风湿科、胸外科等相关专家。团队需整合患者的临床信息、HRCT影像及病理资料（如有），进行综合分析，最终达成一致诊断。MDD不仅能提高诊断的准确性，还能避免不必要的有创检查，对于疑难病例尤为重要。五、自然病程与预后评估IPF的自然病程具有高度异质性。大多数患者表现为缓慢进行性恶化，肺功能逐年下降。然而，部分患者会在病程中出现病情的急性加重，即AE-IPF，这是导致死亡的重要原因。另有少数患者病程相对稳定，甚至长期维持不变。为了准确评估预后和指导治疗决策，临床上常使用多种预测模型和评分系统。1.GAP指数：包括性别、年龄、肺生理学指标（FVC和DLCO）。GAP指数越高，预测死亡率越高。2.CPI指数：结合肺生理学参数的复合评分。3.纵向变化指标：FVC或DLCO在随访期间的下降速度是评估疾病进展最敏感的指标。通常认为，6个月内FVC下降≥10%或DLCO下降≥15%提示病情快速进展，预后不良。六、治疗策略IPF的治疗目标主要包括：延缓疾病进展、改善生活质量、延长生存期以及管理急性加重和合并症。近年来，随着循证医学证据的积累，IPF的治疗已经从传统的糖皮质激素联合免疫抑制剂转向以抗纤维化药物为核心的精准治疗。（一）药物治疗1.抗纤维化药物抗纤维化药物是目前唯一被证实能延缓IPF病情进展的药物，主要包括吡非尼酮和尼达尼布。2026版共识强烈推荐，对于确诊的IPF患者，若无禁忌证，应尽早启动抗纤维化药物治疗。吡非尼酮：是一种具有广谱抗纤维化作用的吡啶化合物。其确切机制尚未完全阐明，可能通过抑制TGF-β1的产生、减少成纤维细胞增殖和胶原合成来发挥作用。多项随机对照试验（RCT）及荟萃分析证实，吡非尼酮能显著降低FVC下降速率，减少死亡风险。推荐剂量为每次801mg，每日3次，随餐服用。不良反应与处理：最常见的不良反应为胃肠道反应（恶心、消化不良）和光敏性皮炎（皮疹）。建议患者服药期间严格防晒，若出现皮疹应暂停或减量，并给予抗过敏治疗。肝功能异常也需监测。不良反应与处理：最常见的不良反应为胃肠道反应（恶心、消化不良）和光敏性皮炎（皮疹）。建议患者服药期间严格防晒，若出现皮疹应暂停或减量，并给予抗过敏治疗。肝功能异常也需监测。尼达尼布：是一种多靶点酪氨酸激酶抑制剂，主要阻断PDGF、FGF和VEGF受体，从而抑制成纤维细胞的增殖、迁移和转化。INPULSIS研究证实，尼达尼布能显著延缓IPF患者FVC的年下降率，并减少急性加重事件。推荐剂量为每次150mg，每日2次，空腹给药。不良反应与处理：最常见的不良反应为腹泻，发生率可达60%以上。多数腹泻为轻至中度，可通过止泻药（如洛哌丁胺）和饮食调整控制。若出现严重或持续性腹泻，需减量或停药。此外，需监测肝功能，特别是有肝病史的患者。不良反应与处理：最常见的不良反应为腹泻，发生率可达60%以上。多数腹泻为轻至中度，可通过止泻药（如洛哌丁胺）和饮食调整控制。若出现严重或持续性腹泻，需减量或停药。此外，需监测肝功能，特别是有肝病史的患者。2.抗炎和免疫抑制剂除了极少数情况（如与结缔组织病重叠难以区分，或存在病理证实的大量细胞炎性成分），不推荐在IPF患者中单独使用糖皮质激素（泼尼松等）或联合使用免疫抑制剂（如环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素A等）。PANTHER-IPF研究显示，糖皮质激素联合硫唑嘌呤和N-乙酰半胱氨酸（NAC）的三联疗法不仅不能获益，反而增加死亡率和住院率。因此，此类疗法已被明确禁止用于IPF的常规治疗。3.N-乙酰半胱氨酸（NAC）作为抗氧化剂，单用NAC在IPF中的疗效尚存争议。既往研究显示其未能显著延缓FVC下降，因此不推荐单用NAC治疗IPF。但在某些特定人群或作为辅助治疗时，可酌情考虑。4.抗酸治疗鉴于胃食管反流与IPF的潜在关联，对于有胃食管反流症状的IPF患者，建议常规使用质子泵抑制剂（PPI）或H2受体拮抗剂治疗。然而，对于无症状患者是否需预防性使用抗酸药物，目前尚无定论，需权衡潜在风险（如增加肺炎风险）。（二）非药物治疗1.肺康复肺康复是IPF综合管理的重要组成部分。包括运动训练、呼吸肌训练、营养支持和心理干预等。研究表明，肺康复虽不能逆转肺纤维化，但能显著改善患者的运动耐量、呼吸困难评分和生活质量。建议病情稳定的IPF患者积极参与肺康复项目。2.氧疗对于存在静息低氧血症（SpO2<88%）或运动诱发低氧血症的IPF患者，应给予长程家庭氧疗。氧疗不仅能改善低氧血症，还能减轻肺动脉高压，改善睡眠质量和认知功能。3.机械通气IPF患者出现呼吸衰竭时，无创正压通气（NIV）的效果通常不如COPD患者，且存在气压伤风险。因此，NIV主要用于姑息治疗或作为有创通气的过渡。对于终末期IPF患者，有创机械通气通常不能改善预后，且增加患者痛苦，因此不推荐常规使用，除非患者有意愿接受肺移植。对于终末期IPF患者，有创机械通气通常不能改善预后，且增加患者痛苦，因此不推荐常规使用，除非患者有意愿接受肺移植。（三）肺移植肺移植是目前治疗终末期IPF最有效的手段，能显著改善生存期和生活质量。IPF是国际范围内肺移植最主要的适应证之一。推荐符合以下条件的IPF患者转诊至肺移植中心评估：1.尽管给予最佳药物治疗，但仍存在生理学恶化（如DLCO<39%预计值，或FVC持续下降）。2.肺动脉高压或右心衰竭。3.因呼吸衰竭或急性加重住院。4.出现严重的蜂窝肺或肺气肿（肺气肿占比>10%）。移植时机至关重要，过早移植浪费资源，过晚移植则因患者身体状况差而失去手术机会。常用的移植等待名单列入标准包括BODE指数、GAP指数等。对于高龄患者（如>65-70岁），单肺移植是主要选择，而对于存在严重肺气肿或感染风险高的患者，双肺移植可能更具优势。七、并发症管理IPF患者常伴随多种并发症，这些并发症不仅影响生活质量，还可能加速疾病进程，需积极筛查和管理。1.肺动脉高压（PH）约30%-40%的IPF患者合并肺动脉高压。PH是IPF预后不良的独立预测因子。治疗主要针对原发病及基础缺氧，目前尚无针对IPF-PH的特异性药物获批。在使用肺动脉高压靶向药物（如内皮素受体拮抗剂）时需谨慎，因部分研究显示其可能导致IPF患者病情恶化或死亡风险增加。2.肺癌IPF患者患肺癌的风险显著增加，尤其是吸烟者和存在蜂窝肺的患者。肺癌多发生于肺纤维化较重的区域，以鳞癌和腺癌多见。治疗需根据肿瘤分期和患者肺功能综合评估，手术切除、放疗和药物治疗均可选择，但需注意放疗可能诱发放射性肺损伤，加重纤维化。3.冠心病IPF患者中心血管事件风险增加，可能与缺氧、全身炎症反应及共享危险因素（如吸烟）有关。建议按照心血管疾病指南进行二级预防，包括他汀类药物和阿司匹林的使用（需评估出血风险）。4.胃食管反流病（GERD）GERD在IPF中普遍存在。除了药物治疗外，生活方式干预（如抬高床头、睡前3小时禁食、避免高脂饮食）也很重要。对于难治性GERD，可考虑抗反流手术，但其对IPF病程的长期影响仍需研究证实。八、急性加重（AE-IPF）AE-IPF是指IPF患者在病情稳定或缓慢进展的基础上，出现不明原因的急性呼吸衰竭，临床表现为呼吸困难在数天或数周内急剧加重，HRCT出现新的磨玻璃影或实变影。AE-IPF的诱因不明，但微吸入、隐匿性感染、肺栓塞、药物毒性或胃酸反流等可能是潜在触发因素。AE-IPF的诊断需满足以下标准：1.已确诊或拟诊IPF。2.近期（通常30天内）出现呼吸困难加重或恶化。3.HRCT出现新发的双侧磨玻璃影和（或）实变影，常伴有牵拉性支气管扩张。4.排除其他已知原因，如感染、左心衰竭、肺栓塞等。AE-IPF的治疗