Laennec间隙引导肝胆外科手术专家共识（2026版）

Laennec间隙引导肝胆外科手术专家共识（2026版）前言随着现代肝胆外科技术的飞速发展，解剖性肝切除已成为治疗肝脏肿瘤的金标准。在这一背景下，对于肝脏内部精细解剖结构的认知显得尤为关键。Laennec间隙作为肝脏解剖中一个长期被忽视但极具临床意义的概念，近年来逐渐成为肝胆外科领域的研究热点。为了进一步规范Laennec间隙在肝胆外科手术中的应用，提高手术的精准度与安全性，减少术中出血及术后并发症，特组织国内多位顶尖肝胆外科专家，结合最新的解剖学研究成果及临床实践经验，经过反复研讨与论证，制定本专家共识。本共识旨在为临床医生提供基于Laennec间隙引导的手术操作规范，推动肝胆外科手术向更加微创、精准、个体化的方向发展。一、解剖学基础与Laennec间隙的定义Laennec间隙的正确认知是实施精准肝切除的前提。在传统解剖学教学中，往往强调Glisson系统的概念，而忽略了包裹在Glisson鞘外的一层薄而致密的纤维膜，即Laennec包膜。Laennec间隙正是位于肝实质与Glisson鞘表面的Laennec包膜之间的一个潜在解剖层面。1.Laennec包膜的显微结构Laennec包膜是一层疏松结缔组织膜，它不仅覆盖肝脏表面（即我们通常所说的Glisson包膜），还延伸入肝内，紧密包裹着门静脉、肝动脉和胆管构成的Glisson蒂。这层包膜在肝门部较为增厚，向肝周延伸时逐渐变薄。在显微镜下观察，Laennec包膜与肝实质之间存在极其微小的间隙，内含少量疏松结缔组织和极细的血管网，这构成了外科手术可分离的解剖基础。2.Laennec间隙的分布范围Laennec间隙广泛存在于肝内Glisson系统周围。从第一肝门开始，沿着Glisson蒂的走行，一直延伸至肝实质深处的末梢血管胆管周围，均存在此间隙。特别是在肝段或肝叶切除的界定平面上，寻找并正确进入Laennec间隙，可以实现沿着Glisson鞘外膜的“脱袖状”分离，从而完整保留或精准离断相应的肝段、肝叶蒂部，避免损伤肝实质主要血管。3.Laennec间隙与肝门板的关系肝门板系统是由Glisson鞘在肝门部的增厚部分构成的。Laennec间隙在肝门板处尤为明显。在进行肝门部解剖或半肝切除时，通过降低肝门板，可以清晰地显露Laennec间隙，从而在鞘外平面安全地处理肝蒂。这一解剖层面的清晰化，极大地降低了大出血和胆管损伤的风险。4.病理状态下的Laennec间隙变化需要注意的是，在肝硬化、慢性肝炎或既往有上腹部手术史的患者中，Laennec间隙可能因纤维化粘连而变得不清晰，甚至消失。严重的肝硬化会导致肝实质再生结节和纤维间隔形成，使得Laennec包膜与肝实质紧密粘连，增加了寻找和利用该间隙的难度。因此，术前评估肝脏质地及既往手术史对于预测手术难度至关重要。二、术前影像评估与规划在Laennec间隙引导的手术中，术前的精准影像评估不仅是常规步骤，更是决定手术策略的关键环节。借助现代影像技术，我们可以对Glisson系统的走行、变异以及Laennec间隙的可辨识性进行预判。1.多模态影像三维重建推荐常规采用增强CT或MRI数据进行三维重建。重点重建门静脉、肝动脉和胆管的走行，模拟Glisson蒂的立体结构。通过三维可视化技术，术者可以在术前直观地观察目标肝段或肝叶的Glisson蒂根部位置，规划手术切入点和沿Laennec间隙分离的路径。这对于位于肝脏深部或复杂部位的肿瘤（如S7、S8段）尤为重要。2.肝脏储备功能与体积评估利用CT或MRI的体积测定功能，精确计算全肝体积、肿瘤体积及预留肝脏体积。对于拟行扩大半肝切除的患者，必须确保预留肝脏功能足够（通常ICGR15>30%需谨慎评估）。结合Laennec间隙引导的解剖性切除，可以最大限度地保留功能性肝实质，避免因非解剖性切除导致的过多肝组织损失。3.肿瘤与血管关系的评估重点观察肿瘤是否侵犯Glisson鞘或突破Laennec包膜。如果肿瘤已侵犯Glisson鞘，则Laennec间隙可能被破坏，此时强行沿间隙分离易导致肿瘤破裂或残留。对于此类情况，术前应做好联合血管切除或姑息治疗的准备。此外，需评估有无变异的肝动脉或门静脉分支，以免在沿间隙分离时误伤。4.术中影像导航的应用对于复杂病例，推荐使用术中超声（IOUS）或吲哚菁绿（ICG）荧光显像技术。IOUS可以实时引导寻找Glisson蒂并协助定位Laennec间隙的平面，通常表现为围绕血管蒂的高回声带外缘的低回声晕。ICG荧光显像则可以通过正显影或负显影技术，勾勒出肝段边界，辅助确认沿Laennec间隙分离的切肝路线。三、Laennec间隙引导的手术原则基于Laennec间隙的手术操作不仅仅是技巧的改变，更是手术理念的革新。其核心在于“沿间隙解剖、鞘外操作、精准阻断”。1.鞘外解剖优先原则传统的肝切除往往是在肝实质内进行劈离，容易切断细小的Glisson分支，导致出血和胆漏。Laennec间隙引导的手术强调在Glisson鞘外进行解剖。通过打开Laennec间隙，将Glisson蒂从肝实质中游离出来，可以实现整块肝段或肝叶的蒂部控制，达到“解剖性、无血”切除的效果。2.个体化入路原则根据肿瘤位置、大小及肝脏质地，选择最佳的手术入路。对于表浅肿瘤，可优先寻找表浅的Glisson蒂断端，向深部追踪间隙；对于深部或中央型肿瘤，则需从第一肝门或肝裂深处开始，沿主干Glisson鞘表面分离Laennec间隙，逐步向目标区域解剖。3.精细止血与暴露原则Laennec间隙内含有少量细小血管，分离时仍需妥善止血。推荐使用精细的解剖器械（如金手指、分离钳）结合能量平台（如超声刀、CUSA）。保持术野清晰是寻找正确间隙的关键，任何微小的渗血都可能模糊解剖层面，导致偏离间隙进入肝实质，增加出血量。4.活体肝移植供体手术的特殊原则在活体肝移植供体手术中，保证供体的绝对安全和移植物的完整血管胆管是首要目标。利用Laennec间隙进行供肝切取，可以避免损伤供肝的Glisson分支，确保移植物管道结构的完整性，同时最大程度减少供体手术创伤，这是活体肝移植手术中的核心原则。四、关键手术技术与操作规范掌握具体的手术操作技巧是成功利用Laennec间隙的关键。以下将详细阐述在不同手术场景下的技术要点。1.肝门部Laennec间隙的建立手术开始，首先解剖第一肝门。切开肝十二指肠韧带表面的腹膜，小心游离出左、右肝管或门静脉分叉部。在Glisson鞘与肝实质交界处，往往可以看到一层白色的纤维膜，这就是Laennec包膜。用尖刀片或电钩轻轻挑开此包膜，即可进入Laennec间隙。此时，使用血管钳或“金手指”钝性分离，间隙会自然扩大。沿着这一间隙向肝内推进，可以将Glisson蒂与肝实质轻松分开。2.肝实质内沿间隙的切肝技术在确定目标肝段或肝叶的Glisson蒂后，沿其表面继续向肝周分离。此时，Laennec间隙如同一条隧道，指引了切肝的方向。在肝实质表面，利用超声刀沿预计的肝切迹线切开肝包膜，深约1-2厘米，随即寻找下方的Glisson蒂。一旦找到蒂部的Laennec间隙，便改用钝性分离沿间隙剥离，周围连接的肝实质会被机械力或能量器械切断。这种“剥洋葱”式的分离方法，可以完整暴露并保留或结扎目标肝蒂。3.背侧入路技术在右后叶切除中的应用对于右后叶（S6、S7）切除，传统的从前向后的入路往往暴露困难。利用Laennec间隙，可以采用背侧入路。通过旋转肝脏，充分显露肝右静脉与下腔静脉之间的区域。在右后叶Glisson蒂的背侧寻找Laennec间隙，将其从肝实质中游离出来。这种方法无需翻转右后叶肝实质，极大减少了手术难度和出血风险。4.术中ICG导航下的间隙确认在断肝过程中，可以经外周静脉注射ICG。在荧光显像模式下，预留肝脏会显影，而切除肝段因血流阻断不显影（负显影），或者直接阻断目标肝段Glisson蒂后行正显影。显影与不显影的交界处，即为肝段分界线。沿此线切开肝实质，寻找并沿Glisson蒂表面的Laennec间隙分离，可以确保切除范围的精准性。5.腹腔镜及机器人手术中的特殊操作在微创手术中，放大的视野更有利于识别Laennec间隙。利用镜头的放大作用，可以清晰看到Glisson鞘表面反光的Laennec包膜。机器人手术系统提供的灵活手腕，使得在狭小空间内（如肝门板后方）进行精细的钝性分离成为可能。在微创手术中，推荐使用超声刀的“平推”动作，配合吸引器牵拉，保持间隙的张力，从而实现高效分离。五、不同术式中的具体应用策略Laennec间隙引导的理念适用于各类肝胆外科手术，但针对不同的术式，其应用策略各有侧重。1.解剖性肝段切除在进行Couinaud肝段切除时，目标是在不损伤邻近肝段的前提下，完整切除目标肝段。首先通过三维重建或术中超声定位目标肝段的门静脉支。在肝实质表面找到该门静脉支的投影点，切开肝实质。关键在于在肝实质内找到该门静脉支周围的Laennec间隙。一旦进入间隙，沿其表面游离，即可将目标肝段的Glisson蒂完整显露。结扎切断该蒂部后，肝段表面会形成明显的缺血线，沿缺血线即可精准切除肝段。2.半肝切除对于左半肝或右半肝切除，核心在于左或右肝蒂的处理。在肝门部，沿左右肝蒂分叉处切开Laennec包膜，进入Laennec间隙。将间隙内的疏松结缔组织分开，即可将左或右肝蒂从肝实质中“掏”出来。此时，可以用血管阻断带悬吊肝蒂，从而实现半肝的血流阻断。随后，沿缺血线（即正中裂或镰状韧带右侧）切开肝实质，在深部切面继续沿主肝蒂表面的Laennec间隙分离，直至完整离断半肝。3.肝尾状叶切除尾状叶解剖位置特殊，被下腔静脉、肝门静脉三大主干包绕。手术难度极大。利用Laennec间隙引导，可以从左侧或右侧入路。从左侧入路时，在Arantius管（静脉韧带）下方寻找尾状叶Glisson蒂与左肝蒂之间的Laennec间隙；从右侧入路时，则在右后叶Glisson蒂内侧寻找间隙。沿这些间隙分离，可以安全地游离尾状叶蒂部，并从下腔静脉表面将尾状叶剥离。4.胆管癌根治术肝门部胆管癌常侵犯肝门板，导致粘连严重。此时，Laennec间隙往往闭合。但在肿瘤未完全侵犯的层面，仍可尝试寻找残留的Laennec间隙。沿此间隙向肝门深部解剖，可以实现在切除肿瘤和胆管的同时，最大程度保留未受侵犯的肝实质，避免因盲目大块切除导致的肝功能衰竭。这对于提高R0切除率和手术安全性具有重要意义。5.肝移植手术在活体供肝切取中，无论是左外叶还是右半肝供肝，利用Laennec间隙都可以保证移植物血管胆管蒂部的长度和完整性。特别是在修整供肝时，沿Laennec间隙平面修剪多余组织，可以避免损伤胆管的微细血供血管，减少术后胆道并发症的发生。在尸体肝移植的病肝切除时，沿间隙分离可以缩短手术时间，减少受体无肝期时间。六、复杂情况下的应对策略在实际临床工作中，常会遇到肝硬化、肿瘤巨大或再次手术等复杂情况，此时Laennec间隙的辨识和应用面临巨大挑战。1.重度肝硬化患者重度肝硬化导致肝脏萎缩变形，肝实质质地坚硬，纤维间隔增生，Laennec间隙极不明显。此时，强行寻找间隙容易导致肝实质撕裂出血。策略上，应优先采用Glisson蒂鞘内阻断法，或结合术中超声引导，在肝门部稍远离肝实质处解剖，利用肝门板降低技术，在相对疏松的部位尝试建立间隙。一旦进入间隙，应紧贴Glisson鞘表面进行“吹气球”式钝性分离，利用水压或能量器械扩大间隙。2.肿瘤侵犯Glisson系统当肿瘤紧贴或侵犯Glisson鞘时，Laennec间隙被肿瘤破坏。此时不应再强求沿间隙分离，而应采用“牺牲”策略。即距离肿瘤边缘1-2厘米处，在肝实质内进行离断，确保R0切除。若需保留该肝叶，则考虑行联合血管切除及重建术。术前精准评估肿瘤与Glisson鞘的关系是决定是否可行间隙引导手术的关键。3.再次肝胆手术既往有肝切除或胆道手术史的患者，肝门部往往存在致密的粘连。解剖层次消失，Laennec间隙被瘢痕组织填充。手术时应从相对正常的未手术区域开始解剖，如从肝脏膈面或脏面未粘连处开始，逐步向肝门方向推进。利用锐性分离与钝性分离相结合，耐心寻找瘢痕组织中残留的微细间隙平面。一旦突破一点，即可用血管钳撑开，扩大视野。4.肝内胆管结石对于肝内胆管结石，常伴有胆管扩张和反复胆管炎，导致周围组织严重炎症水肿和纤维化。Laennec间隙充满炎性肉芽组织。此时，手术目标不仅是切除病灶，还要取净结石。在解剖患侧肝蒂时，应紧贴扩张的胆管壁进行分离，利用Laennec间隙的解剖理念，在保护健侧肝蒂的同时，完整切除患侧肝脏及胆管树。七、并发症的预防与处理尽管Laennec间隙引导的手术具有诸多优势，但操作不当仍可能引发特定并发症。了解其预防及处理方法至关重要。1.术中出血原因：偏离间隙进入肝实质，损伤肝实质内血管；或间隙内细小血管撕裂。预防：保持术野清晰，始终在正确的解剖层面操作。遇到条索状组织应确认为纤维束后再切断。处理：一旦出血，切勿盲目钳夹，以免损伤深部主要血管。先用吸引器吸净积血，明确出血点。小出血点可予电凝或压迫止血；若为较大静脉破裂，需用细线缝合修补，或暂时阻断Pringle止血带后修复。2.胆道损伤原因：在肝门部解剖时，误将胆管当作Glisson鞘的一部分切开，或在寻找间隙时撕裂变异胆管。预防：熟悉胆管解剖变异。在肝门板处解剖时，遵循“胆管总是位于Glisson鞘前方或侧方”的原则。必要时术中行胆管造影确认。处理：术中发现的胆管损伤应立即行精细修补或胆肠吻合。术后若发生胆漏，保持引流通畅，必要时行内镜或介入治疗。3.肝实质挫裂伤原因：在肝硬化或深部解剖时，使用暴力牵拉或分离器，导致肝实质被撕脱。预防：操作轻柔，避免使用大号器械强行通过狭窄间隙。对于质地硬的肝脏，多采用锐性分离。处理：轻微挫裂伤可予止血材料填塞压迫；严重者需缝合止血，并注意检查是否有深部血管损伤。4.空气栓塞原因：在分离肝静脉周围的Laennec间隙时，不慎破入肝静脉，且气腹压力过高。预防：在处理肝静脉附近间隙时，保持中心静脉压低，操作精细。一旦发现肝静脉破口，立即用纱布压迫或缝合。处理：立即解除气腹，改头低脚高位，修补破口，并请麻醉师支持处理循环障碍。八、术后管理与康复手术成功仅是治疗的一半，科学的术后管理对于患者快速康复同样重要。1.肝功能监测与保护术后密切监测肝功能指标（ALT,AST,TBil,ALB,PT等）。由于采用了精准的解剖性切除，对剩余肝功能的扰动较小，但仍需警惕缺血再灌注损伤。给予足够的保肝药物、维生素K1及白蛋白支持。对于预留肝体积处于临界值的患者，需警惕肝功能衰竭的发生。2.引流管管理虽然精准手术减少了渗出，但肝断面仍需放置引流管。术后观察引流液的颜色、性质和量。若出现血性引流液，需警惕活动性出血；若出现胆汁样引流液，需警惕胆漏。保持引流管通畅，避免受压折叠。一般术后3-5天，若引流液清亮且量少，影像学复查无积液，即可拔除。3.并发症观察注意观察患者腹部体征、体温及血象变化。警惕腹腔积液感染、膈下感染等并发症。对于高龄及心肺功能不全患者，需加强呼吸道管理，预防肺部感染。4.加速康复外科（ERAS）应用结合ERAS理念，术后早期拔除尿管、早期进食及下床活动。多模式镇痛，减少阿片类药物使用，促进胃肠功能恢复。基于Laennec间隙的微创手术本身创伤小，为ERAS的实施提供了