医学26年：CKD患者用药指导 查房课件

1CKD用药指导的核心基础：基于肾功能分层的个体化用药理念演讲人2026-05-0201CKD用药指导的核心基础：基于肾功能分层的个体化用药理念02不同分期CKD患者常用药物的具体用药指导03CKD患者用药指导的临床落地与管理目录医学26年：CKD患者用药指导查房课件各位同仁、年轻医师，大家好。我从事肾内科临床工作已经26年，今天大查房我们连收了2例因自行乱用药导致肾功能急性加重的CKD患者：一例是62岁高血压肾损害CKD3期患者，因膝关节疼痛自行连续服用布洛芬10天，肌酐从152μmol/L升至387μmol/L；另一例是48岁糖尿病肾病患者，轻信偏方“根治尿蛋白”，服药1个月后肌酐翻倍，不得不启动透析准备。临床这么多年，这类可避免的肾功能进展我见过太多，因此今天专门给大家做CKD患者用药指导的专题分享，我们从核心理念到具体方案，一步步梳理清楚。01CKD用药指导的核心基础：基于肾功能分层的个体化用药理念ONE1为什么CKD必须强调分层用药CKD全称为慢性肾脏病，是一类以进行性肾功能减退为核心特征的慢性疾病，肾脏不仅是排泄代谢废物的器官，也是绝大多数药物及其代谢产物的主要清除途径。随着估算肾小球滤过率（eGFR）下降，药物清除能力随之降低，若仍按常规剂量给药，必然会导致药物在体内蓄积，既增加药物不良反应风险，也会直接或间接加重肾损伤，加速CKD进展。我刚参加工作第二年，曾经管过一位42岁慢性肾小球肾炎CKD4期的患者，因社区医院予常规剂量庆大霉素治疗肺炎，用药3天就出现了少尿型急性肾损伤，尽管经过干预肾功能有所恢复，但也从此进入维持透析，这个病例我记了24年，也时时刻刻提醒我，分层用药是CKD管理的生命线。2如何准确评估肾功能用于用药调整临床工作中最常见的误区就是仅以血肌酐值判断肾功能，实际上血肌酐受年龄、性别、体重、肌肉量、饮食等多重因素影响，同一个血肌酐值，在年轻壮汉和消瘦老年身上对应的肾功能天差地别。我们给CKD患者调整用药，必须常规计算eGFR，目前推荐采用CKD-EPI公式计算，准确性远高于旧公式。此外，我们还要注意区分慢性肾功能减退和合并急性肾损伤，急性期和稳定期的用药方案完全不同，必须每次开药前都结合最新的检验结果评估，不能靠半年前的肌酐结果定方案。3CKD用药的总体核心原则3.1严格把握用药指征，避免非必要用药临床中很多CKD患者会自行服用各类“保肾”偏方、保健品，绝大多数不仅没有治疗作用，还含有明确肾毒性成分，我们必须明确告知患者，无指征的药物绝对不要用，能不用的药就不用。3CKD用药的总体核心原则3.2根据eGFR水平调整给药方案对于主要经肾脏清除的药物，必须根据eGFR下降程度调整剂量或给药间隔，要么减量、要么延长给药间隔，不能按常规剂量直接给药。3CKD用药的总体核心原则3.3优先选择肾安全性更高的药物同等疗效下，优先选择肾毒性低、肝肾双通道排泄的药物，尽可能避免明确肾毒性药物的使用。3CKD用药的总体核心原则3.4全程监测肾功能与药物不良反应用药前基线评估，用药后根据药物特性定期复查，出现异常及时调整方案。明确了核心基础理念后，接下来我们结合临床实际，按药物分类具体讲解不同eGFR水平下CKD患者的用药方案。02不同分期CKD患者常用药物的具体用药指导ONE1病因治疗相关药物用药指导目前我国CKD的前三位病因分别是原发性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾损害，近年高尿酸肾损害占比也逐年升高，病因治疗是延缓CKD进展的核心，相关药物的调整是我们临床工作的重点。1病因治疗相关药物用药指导1.1降压药物高血压是CKD最常见的合并症，也是加速肾功能进展的主要危险因素，降压达标是核心目标。1病因治疗相关药物用药指导1.1.1ACEI/ARB类（RAS阻断剂）RAS阻断剂是CKD合并高血压、蛋白尿的一线首选用药，很多年轻医师怕肌酐升高不敢用，实际上只要掌握指征是非常安全的：eGFR＞30ml/min/1.73m²的患者可从小剂量起始，用药后2周复查肌酐和血钾，肌酐升高幅度不超过基线的30%即可继续使用，不需要停药；即使eGFR＜30ml/min/1.73m²，也不是绝对禁忌证，排除双侧肾动脉狭窄、高钾血症后，可予小剂量使用，密切监测即可。我有一位随访11年的CKD4期患者，起始eGFR22ml/min，小剂量缬沙坦治疗至今，eGFR仍维持在18ml/min左右，蛋白尿长期稳定在0.5g/天以下，获益非常明确。绝对禁忌证为双侧肾动脉狭窄、血钾＞5.5mmol/L、妊娠，必须严格把握。1病因治疗相关药物用药指导1.1.2二氢吡啶类CCBCCB类药物肾安全性极佳，绝大多数不需要根据eGFR调整剂量，无论哪一期CKD都可安全使用，尤其适合老年CKD合并收缩期高血压的患者，主要不良反应为下肢水肿，调整剂量或联合用药即可缓解。1病因治疗相关药物用药指导1.1.3利尿剂容量负荷过重是CKD患者高血压控制不佳的主要原因，利尿剂的合理使用非常关键：eGFR＞30ml/min/1.73m²可选用噻嗪类利尿剂，eGFR＜30ml/min/1.73m²噻嗪类利尿剂效果差，需换用袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米，使用期间必须监测电解质，避免低钠低钾血症。1病因治疗相关药物用药指导1.2降糖药物我国近三成CKD由糖尿病肾病导致，合理降糖对延缓肾功能进展至关重要，近年降糖药物的指南更新很快，我们要及时更新观念。1病因治疗相关药物用药指导1.2.1胰岛素基础胰岛素是所有分期CKD都可安全使用的降糖药物，不需要根据eGFR调整剂量，仅需根据血糖监测结果调整用量，肾安全性最高，适合所有分型的CKD合并糖尿病患者。1病因治疗相关药物用药指导1.2.2口服降糖药二甲双胍原有的用药指征已经更新，目前指南推荐eGFR≥45ml/min/1.73m²可使用常规剂量，eGFR30~44ml/min/1.73m²减量使用，eGFR＜30才需禁用，很多临床医师还保持着eGFR＜60就停用二甲双胍的旧观念，这是不对的，符合指征的患者使用二甲双胍获益明确，我临床上给很多CKD3a期的患者使用，从未出现过乳酸酸中毒。SGLT2抑制剂目前已经明确为具有心肾获益的降糖药，最新指南推荐eGFR≥30ml/min/1.73m²即可起始使用，不仅可以降糖，还能显著降低尿蛋白、延缓CKD进展，我近两年给符合指征的近百位CKD3期患者使用，超过七成患者尿蛋白下降超过30%，安全性良好，仅需告知患者注意个人卫生，预防生殖泌尿道感染即可。1病因治疗相关药物用药指导1.3降尿酸药物高尿酸血症是CKD进展的独立危险因素，长期高尿酸会加重肾损伤，降尿酸治疗需要根据肾功能调整方案：非布司他为肝肾双通道排泄，eGFR≥30ml/min/1.73m²不需要调整剂量，甚至CKD4期患者也可予小剂量使用，安全性优于别嘌醇；苯溴马隆为促尿酸排泄药物，eGFR＜30ml/min/1.73m²不建议使用，不仅效果差，还可能增加肾小管结石风险。2CKD常见并发症的用药指导CKD进展到3期以后会逐渐出现各类并发症，合理用药控制并发症是改善患者预后的关键。2CKD常见并发症的用药指导2.1肾性贫血肾性贫血是CKD最常见的并发症，目前治疗已经非常规范：低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI，如罗沙司他）为口服给药，无论透析还是非透析患者都可使用，不需要额外大剂量补铁，对促红素抵抗的患者效果尤其好，我有一位维持透析5年的患者，原来用大剂量促红素血红蛋白一直不达标，换用罗沙司他3个月后血红蛋白就稳定在115g/L左右，生活质量明显改善。铁剂补充优先选择静脉铁剂用于中重度缺铁的非透析和透析患者，比口服铁剂吸收率高，效果更好。2CKD常见并发症的用药指导2.2继发性甲旁亢与肾性骨病高磷血症是继发性甲旁亢的始动因素，控磷是核心：含钙磷结合剂（碳酸钙、醋酸钙）适合血钙正常的患者，必须告知患者餐中嚼服，才能结合食物中的磷，很多患者都吃错时间放到餐后，完全起不到作用；不含钙磷结合剂（司维拉姆、碳酸镧）适合合并高钙血症、血管钙化的患者，安全性更高。活性维生素D类似物用于控制甲状旁腺功能亢进，用药期间必须监测血钙血磷，避免异常升高。2CKD常见并发症的用药指导2.3代谢性酸中毒CKD3期以后多数患者会出现不同程度的代谢性酸中毒，长期代酸会促进肾功能进展、加重骨病，所以需要常规纠正，予小剂量碳酸氢钠口服即可，每天3~6g分三次服用，只要不存在严重钠潴留、难以控制的高血压，小剂量碳酸氢钠的获益远大于风险。3CKD患者需谨慎/禁忌使用的常见药物这部分是临床最容易出问题的地方，我再给大家强调一遍：3CKD患者需谨慎/禁忌使用的常见药物3.1非甾体类解热镇痛药（NSAIDs）就是临床常见的布洛芬、双氯芬酸钠等，很多患者头痛关节痛都会自行购买服用，长期或大剂量使用会导致急性肾损伤、慢性间质性肾炎，我平均每个月都会收2~3例因乱吃NSAIDs导致肌酐急性升高的患者，所以一定要告知CKD患者，避免长期使用NSAIDs，必须使用时选择小剂量对乙酰氨基酚，连续使用不要超过3天，绝对不能两种解热镇痛药混合服用。3CKD患者需谨慎/禁忌使用的常见药物3.2不明成分偏方、保健品这是肾损伤的重灾区，我从医26年，见过不下百位吃偏方直接进展到尿毒症的患者，很多偏方含有马兜铃酸等明确肾毒性成分，所以我们必须反复给患者强调，绝对不要相信“根治肾病”的不实宣传，所有用药都要经过肾内科医师评估。4特殊CKD人群的用药注意事项4.1老年CKD患者老年患者普遍肌肉量减少，血肌酐正常往往已经存在eGFR下降，所以必须常规计算eGFR，用药遵循“起始小剂量，缓慢加量，密切监测”的原则，降压目标可适当放宽，避免低血压。4特殊CKD人群的用药注意事项4.2透析患者多数经肾脏清除的药物可被血液透析清除，所以需要调整给药时间，多数抗生素需要在透析后给药，或透析后补充剂量，罗沙司他等新型药物不需要调整剂量，使用非常方便。讲完了具体的用药方案，我们最后来谈谈临床中如何把用药指导落到实处，真正让患者获益。03CKD患者用药指导的临床落地与管理ONE1坚持个体化评估，避免经验性开药我要求我组里的年轻医师，给所有CKD患者开药前，必须先算eGFR，再核对药物的肾脏调整方案，不能凭经验开常规剂量，这个习惯能避免绝大多数的用药错误。2做好患者用药教育很多用药错误不是我们开错了，而是患者吃错了，比如磷结合剂餐中吃、RAS阻断剂用药后要复查，这些要点一定要给患者讲清楚，最好给患者整理出用药清单，标注清楚吃药时间、注意事项，告知患者不舒服一定要先找肾内科医师，不要自行购药。3坚持定期随访监测要求稳定期CKD患者至少每3个月复查一次肾功能、电解质，调整用药后缩短复查间隔，比如刚起始RAS阻断剂，要求患者2周复查，这样即使出现肌酐、血钾升高也能及时调整，避免严重不良后果。梳理完所有内容后，我们回到今天分享的核心做最后总结：总结今天我们从CKD用药的核心分层理念，到不同病因、不同并发症、特殊人群的具体用药方案，再到临床落地的管理要求，