儿童连续性肾替代治疗期间抗菌药物治疗方案调整专家共识总结2026

儿童连续性肾替代治疗期间抗菌药物治疗方案调整专家共识总结2026一、共识制定背景与适用范围连续性肾替代治疗（CRRT）是危重症患儿的关键支持手段，脓毒症相关急性肾损伤（AKI）在儿童AKI人群中占比高达49.7%，这类患儿常合并使用多种抗菌药物。但儿童CRRT期间抗菌药物使用面临诸多挑战：多数抗菌药物药代动力学（PK）数据源于成人研究，儿童危重患儿方案调整缺乏循证依据；不同CRRT模式及技术参数影响药物清除效率，现有资料难满足个体化治疗需求。本共识由多学科专家编写，检索截至2025年8月31日的权威数据库，纳入167篇文献，经改良Delphi咨询法2轮投票达成共识，适用于所有级别医疗机构、儿童CRRT相关医务人员，目标人群为因少尿或无尿接受CRRT治疗的危重症患儿，旨在推动儿童CRRT期间抗菌药物精准化治疗，改善临床结局。二、CRRT期间影响抗菌药物方案的主要因素（一）CRRT相关因素CRRT模式：主要包括CVVH、CVVHD、CVVHDF、SCUF，药物清除效率为CVVHDF＞CVVHD＞CVVH＞SCUF。滤器特性：关键参数为筛分系数、饱和系数，临床多采用高通量膜，对大分子药物通透性更大。置换液与治疗剂量：置换液分前稀释、后稀释，前稀释清除效率更低；CRRT治疗剂量建议20~25mL/（kg·h），需结合参数综合调整方案。（二）药物相关因素核心受理化特性影响：分子量＜500Da易弥散清除，500~5000Da易对流清除；危重症患儿低蛋白血症会降低药物蛋白结合率，增加清除；亲水性药物分布容积小、易被CRRT清除，常需调量，亲脂性药物清除有限；主要经肾清除的药物需调量，肾清除占比＜25%~30%的药物无需调量。（三）患儿相关因素CRRT期间患儿PK特征显著变化：高血压、高血容量致分布容积增大；感染消耗、毛细血管渗漏等使蛋白结合率降低；CRRT参数、残余肾功能、合并用药等导致药物清除率、半衰期改变。三、CRRT特殊情况下抗菌药物调整策略有残余肾功能（RRF）患儿：药物清除能力高于无尿状态，肾功能恢复时需动态调方案；综合RRF水平、CRRT参数及药物PK/PD特征调整，推荐开展治疗药物监测（TDM）指导个体化给药（强推荐：9.33分）。新生儿与早产儿：暂无固定剂量推荐，需结合发育差异及药物PK特点，基于循证证据与临床经验制定方案；推荐开展TDM，结合疗效与安全性动态调整，确保PK/PD达标（强推荐：8.95分）。联用多种药物时：CRRT患儿常联用抗菌药、抗凝药等，药物相互作用可能改变总清除率；推荐开展TDM，由含临床药师的跨学科团队查房指导用药（强推荐：9.38分）。四、CRRT期间儿童常用抗菌药物调整方案（一）抗细菌药物无需调整剂量：苯唑西林、头孢克洛、头孢曲松、头孢哌酮/舒巴坦、氨曲南、莫西沙星、红霉素、阿奇霉素、克林霉素、利奈唑胺、替加环素、硫酸多黏菌素B、硫酸黏菌素、米诺环素、多西环素。需要调整剂量：哌拉西林/他唑巴坦：CVVHDF模式下，连续输注200mg/（kg·d），间歇输注100mg/（kg·次），q8h（强推荐：8.77分）。头孢吡肟：50mg/（kg·次），q8~12h，单次最大剂量2g，严重感染可延长输注或增频次（强推荐：8.90分）。美罗培南：常规20mg/（kg·次），q8h，输注1~4h；高MIC菌株可增至40mg/（kg·次），q8h，输注≥3h（强推荐：9.15分）。万古霉素：PK变异大，初始15~20mg/（kg·次），q8~12h，首次给药后24~48h启动TDM，不推荐无TDM下长期用固定方案（强推荐：9.18分）。阿米卡星：7.5mg/（kg·次），q12h（强推荐：8.64分）。环丙沙星：10~15mg/（kg·次），q12h；左氧氟沙星：10mg/（kg·次），q24h（强推荐：8.62分）。（二）抗真菌药物无需调整剂量：伏立康唑、泊沙康唑、艾沙康唑、卡泊芬净、米卡芬净、两性霉素B（脱氧胆酸盐、胆固醇硫酸酯复合物、脂质体）。需要调整剂量：氟康唑，CVVHD模式下负荷剂量为2倍维持剂量，维持剂量6~12mg/（kg·次），q24h，单次最大剂量800mg（强推荐：8.56分）。五、CRRT期间TDM开展建议对于肾毒性较大、个体差异大或治疗窗窄的药物，推荐常规开展TDM，包括万古霉素、多黏菌素类、阿米卡星、复方磺胺甲唑、伏立康唑；其余药物，鼓励有条件的医疗机构开展TDM（强推荐：8.20分）。TDM需关注监测指标、时机、目标浓度及调整策略，结果需结合患儿治疗反应个体化评估，而非唯一标准。六、小结与展望本共识提出17条推荐意见，梳理了儿童CRRT期间抗菌药物调整的关键问题，强调跨学科协作的重要性。目前仍有局限：儿童CRRT