普通外科围手术期病人血液管理中国专家共识总结2026

普通外科围手术期病人血液管理中国专家共识总结2026病人血液管理（patientbloodmanagement，PBM）作为一种新兴的围手术期管理理念，强调通过系统化的、多学科协作的干预手段，优化病人自身血液储备、减少医源性失血，并提高贫血耐受力，最终达到改善病人手术预后和减少异体输血的双重目标。一、PBM实施对象与流程普通外科围手术期PBM实施对象（对于存在以下一项或多项情况的手术病人（含潜在手术需求者），应纳入PBM计划）：（1）术前贫血。（2）术前铁缺乏。（3）预计术中失血量＞500mL。（4）输血概率＞10%。PBM的实施包括三大支柱：优化红细胞量；尽量减少围手术期失血和出血量；增加个体对贫血的耐受性并明确急性输血指征。医疗机构可以根据PBM流程图（图1）推动不同科室的合作，共同实施PBM。二、术前PBM1.贫血原因

术前贫血的原因：（1）造血原料的相对或绝对缺乏。因营养摄入不足或吸收不良（如肿瘤导致的进食困难、萎缩性胃炎、脂肪泻等）造成的贫血，以缺铁性贫血最常见。（2）存在合并症导致的贫血。如慢性感染、自身免疫性疾病、慢性肾功能衰竭、血液系统疾病等。（3）各种原因导致的急慢性失血。如创伤、女性生理期异常失血、消化性溃疡出血。（4）肿瘤本身及治疗所致贫血。因恶性细胞骨髓浸润、化疗或放疗后的骨髓抑制造成的贫血。（5）免疫相关性贫血。因肿瘤或炎性肠病等疾病使免疫系统和（或）炎症系统激活导致铁利用受损、红系祖细胞分化受到抑制、促红细胞生成素（EPO）产生不足、骨髓对循环血中EPO的反应减弱而出现的贫血。2.贫血的诊断和分级

普通外科病人常见的贫血类型为缺铁性贫血，当Hb低于正常值时应进行铁相关指标的检查：（1）在非炎症状态下，血清铁蛋白浓度是反映体内铁储备最敏感的指标，血清铁蛋白＜30μg/L提示绝对铁缺乏，可诊断为缺铁性贫血。（2）当血清铁蛋白为30~100μg/L、转铁蛋白饱和度＜20%、伴或不伴C反应蛋白＞5mg/L时，可诊断为慢性炎症性贫血伴铁缺乏。（3）当血清铁蛋白＞100μg/L、伴或不伴C反应蛋白＞5mg/L时，可诊断为慢性炎症性贫血。如病人有贫血但铁相关指标正常，建议检查以下指标：血清维生素B12及叶酸水平，如维生素B12及叶酸缺乏提示巨幼细胞性贫血；排除其他因素情况下，肾小球滤过率＜30mL/（min·1.73m2）或糖尿病病人肾小球滤过率＜45mL/（min·1.73m2），可能是肾功能障碍引起的贫血；如为小细胞性贫血但不存在缺铁情况时，应考虑遗传性血红蛋白病。3.贫血的治疗术前准备应对贫血病人及时分析病因并给予治疗，主要措施有：（1）积极治疗慢性出血性疾病。（2）加强营养支持，纠正营养不良。（3）停用或替代非选择性非甾体抗炎镇痛药。（4）综合措施治疗慢性感染性疾病，控制感染。3.1病因治疗

针对引起贫血的原发疾病进行药物治疗或及时手术。3.2输血

对限期手术的病人，如无法在短期内通过药物或营养支持纠正贫血，应按照以下输血指征给予输血：（1）Hb＞100g/L，不宜输注。（2）Hb＜70g/L，需要输注。（3）Hb在70~100g/L，宜根据病人的年龄、出血量、出血速度、心肺功能以及有无缺氧症状等因素综合判断是否输注。输注红细胞前应先使用晶体或胶体液补足或基本补足有效循环血容量；除大量、快速出血外，单次输注红细胞不宜＞2U。3.3补铁治疗

对缺铁性贫血，应尽早开始静脉补铁或口服补铁剂。术前补铁的指征是绝对铁缺乏或功能性铁缺乏的缺铁性贫血。中重度贫血或手术失血量大者应首选静脉铁剂，达到手术条件再行手术。常用标准有：血清铁蛋白＜100μg/L，转铁蛋白饱和度＜20%，围手术期Hb丢失＞30g/L（成人＞1200mL出血量）。3.3.1口服补铁药物口服铁剂中，无机铁以硫酸亚铁为代表，有机铁包括多糖铁复合物、蛋白琥珀酸铁口服溶液、富马酸亚铁、琥珀酸亚铁和葡萄糖酸亚铁等；除以上铁剂外，还有结合铁的中成药。口服铁剂使用方便，但生物利用度低，胃肠道不良反应重，如恶心、腹痛、便秘、腹泻等；其吸收受食物中的铁螯合物和一些常用药物如质子泵抑制剂等的影响；机体炎性反应会刺激铁调素的合成和分泌，抑制肠道对铁的吸收。术前口服补铁适用于有充足时间（至少6~8周）进行术前准备的病人，可选择小剂量铁剂40~60mg/d或80~100mg，隔天口服；同时服用维生素C可增加铁的吸收。术后炎性反应会刺激铁调素的合成和分泌，抑制肠道对铁的吸收，使口服补铁效果不佳。3.3.2静脉补铁药物

如术前术后需要铁剂治疗快速提高Hb（4周以内）和纠正铁储备，与口服铁剂相比，静脉铁剂起效更加迅速，此外无胃肠道刺激症状，不增加严重不良反应和感染的发生率建议优先使用。国内外多个共识指南均推荐在围手术期治疗缺铁性贫血（IDA）时使用静脉铁剂。国内常见的传统静脉铁剂有低分子右旋糖酐铁和蔗糖铁两种，用法为每次100~200mg，每周2~3次滴注，需要多次给药输注。两者改善贫血的疗效相似，但蔗糖铁相比于右旋糖酐铁，其总体不良反应率、严重不良反应率、病死率均明显较低。新一代大剂量静脉铁剂中，铁与碳水化合物结合紧密，铁得以缓慢释放，可以在短时间内给予更高剂量。如羧基麦芽糖铁，每次500~1000mg、每周1次静脉滴注。羧基麦芽糖铁较传统静脉铁剂能更快升高Hb水平，IDA病人在接受羧基麦芽糖铁治疗的第2周后，Hb水平较基线显著升高。此外，在实现相同或更好治疗效果的同时，羧基麦芽糖铁的治疗次数更少，病人依从性更好，且安全性与蔗糖铁相当。静脉铁剂主要适用于：（1）口服铁剂不耐受，如老年人以及现有胃肠道疾病可能会加重口服铁剂不良反应的病人。（2）口服铁剂疗效差，口服治疗4周后Hb提升＜10g/L者，如持续性失血超过了口服铁剂补充能力、解剖或生理情况影响口服铁剂吸收、合并炎症或慢性疾病导致功能性缺铁、接受红细胞生成刺激剂治疗者。（3）临床需快速补铁，如中重度贫血、手术预期失血量＞500mL或＜6周内需行手术的病人。（4）病人意愿及生活质量需求，不愿忍受胃肠道反应，不接受耗时数月的治疗或不愿频繁就诊，更愿意通过1～2次就诊就补足贮存铁者。铁能促进微生物生长，败血症病人应避免使用静脉铁剂；低磷血症病人、妊娠早期孕妇、铁剂过敏者禁止使用。3.3.3EPO

EPO又名红细胞刺激因子，是一种人体内源性糖蛋白激素，可刺激红细胞生成，常用于治疗肾功能不全合并的贫血，也可以纠正术后炎性因子释放引起的炎症性贫血，用于围手术期的红细胞动员。当Hb＜120g/L，铁蛋白＞100μg/L，转铁蛋白饱和度＜20%和（或）CRP＞5mg/L时，可以应用。有证据显示，围手术期使用EPO能够降低择期手术病人的异体输血率，提高Hb水平。美国血液病学会的研究结果发现，EPO有增加血小板活性、促进血栓形成、血压升高等不良反应的风险，在高凝状态及未控制的高血压状态时不推荐使用。用法：15000U皮下注射，每周1次，治疗3~4周；或150U/kg皮下注射，每周3次，于术前10d至术后4d应用。围手术期应用EPO时必须联合铁剂。注意应用时定期检测血常规，Hb不宜＞120g/L，红细胞压积不宜＞36%。3.3.4其他药物

对于维生素B12及叶酸缺乏导致的巨幼细胞性贫血，应补充维生素B12及叶酸。建议在营养支持的基础上同时应用叶酸与维生素B12，具体用法：（1）叶酸，每次5mg口服，每日1~3次，口服不耐受者改用甲酰四氢叶酸钙，每次3mg肌内注射，每日1次。（2）维生素B12，每次0.5mg口服，每日1次，口服不耐受者改为0.5mg肌内或静脉注射，每周3次，直至贫血纠正，或咨询血液科医师决定是否继续服用。3.4营养支持贫血病人应注意围手术期营养治疗，对有营养风险或营养不良的病人制订营养支持计划，鼓励经口进食。营养支持可降低手术对胃肠道功能的影响，保证病人有充足的能量及蛋白质等。4.术前出血管理术前需评估外科手术病人出血风险及明确凝血障碍引起的出血病因。可靠的凝血诊断检测必须在临床有效时间窗内完成，同时要评估血小板质量和数量，以及血浆凝血因子异常。对于有出血史或出血性疾病史病人建议术前进行标准实验室检查（SLT），包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、国际标准化比值（INR）、纤维蛋白原（FIB）、D-二聚体等，以评估手术出血风险并调整术前用药。有条件的情况下，可以联合使用血栓黏弹性检测（VHA）以获得更多资料。目前可用的VHA包括血栓弹力图（TEG）和旋转血栓弹力图（ROTEM）等。对于长期服用抗栓药物并需要行普通外科手术的病人，药物导致的凝血功能障碍会影响围手术期的安全，应请麻醉科、心内科、血管外科等会诊对病人实施多学科评估，并根据评估结果决定术前是否应该暂停抗栓药物，以及暂停药物期间是否需要进行桥接抗栓治疗（表2）。三、术中PBM1.手术操作

（1）术前仔细评估病人，合理规划手术路径和范围，术中充分止血，争取最少的医源性失血。（2）医院有相应的设备，拥有娴熟技术配合默契的手术团队，医生结合病人病情决定手术途径，尽早进行放射介入栓塞、消化系统出血及泌尿生殖系统出血时尽早使用内镜或肠镜、膀胱镜。可采用止血纱布，止血凝胶等辅助生物材料术中有效止血。（3）采用局部血管收缩剂（如罗哌卡因、肾上腺素等）减少手术部位出血。大出血时可采用动脉栓塞、腹主动脉球囊。2.抗纤溶药物

抗纤溶药主要包括抑肽酶、6-氨基己酸、氨甲苯酸与氨甲环酸（TXA），目前最常用的是TXA。TXA是一种人工合成的赖氨酸衍生物，其可竞争性结合纤溶酶原的赖氨酸结合位点，抑制纤溶酶原激活，从而发挥止血作用。目前，大量研究结果均已证实氨甲环酸可有效减少手术围手术期的失血量并降低输血率，且不增加术后静脉血栓栓塞症（VTE）的发生风险。TXA是一种安全有效的止血药物，而且给药方式多样。若选择口服方案，推荐术前2h予以2g，且术后3、9、15h各予以1g。若选择局部或静脉方案，推荐切皮前静脉滴注20mg/kg，术中局部应用1g，术后3、6h（12、18、24h也可各追加1次）各静脉滴注10mg/kg。术中也可酌情加用低分子质量肾上腺素0.05μg/（kg·min）静脉微量泵入，可获得满意效果。3.应用局部止血药物

人凝血级联分为血管收缩、血小板栓子形成、纤维蛋白凝血块形成、纤维蛋白溶解等四步骤。术中止血材料/止血药物作用于凝血级联不同步骤，加速或模拟凝血级联过程，从而实现止血作用。术中止血材料主要包括止血耗材和局部止血药品两大类，止血材料的形态特点决定其适用创面类型、使用功能和效果，可吸收止血耗材分为纤丝、非织布、流体、蜡等九大类，通过加速凝血级联血小板栓子形成、纤维蛋白凝血块形成两步骤发挥止血作用。建议按照术野创面的状况、止血材料的材质和特性，选择适合术中止血材料。4.术中体温管理

预防围手术期低温是另一种有助于减少失血的策略。围手术期各种原因导致机体核心体温＜36℃的现象称为围手术期低体温，会显著增加围手术期失血量并增加输血需求。有多项Meta分析及随机对照试验（RCT）研究结果显示，腹部复杂手术中避免低体温可降低外科感染、心脏并发症的发生率，降低出血和异体血输血需求，改善免疫功能，缩短全身麻醉后苏醒时间。术中应常规监测病人体温直至术后，可以借助加温床垫、加压空气加热（暖风机）或循环水加温系统、输血输液加温装置等，维持病人核心体温≥36℃。5.自体输血

为减少异体输血和输血相关并发症，提倡自体血回输。5.1储存式自体输血

贮存式自身输血是病人使用血液之前，采集病人的血液和（或）血液成分并进行适当的保存，当病人需要行输血时，将其预先采集并贮存的血液和（或）血液成分进行回输，以达到输血治疗的目的。适应证：（1）预计出血量较大。（2）稀有血型。（3）血型鉴定和(或)交叉配血困难。（4）既往发生过严重输血反应。（5）拒绝接受异体输血的择期手术病人。禁忌证：（1）贫血。（2）菌血症。（3）严重心脑血管疾病。（4）重要器官功能不全。（5）凝血功能障碍。（6）其他增加病人风险的情况。5.2稀释式自体输血

稀释式自体输血指在麻醉后、手术主要步骤开始前进行采血，同时补充等效容量的晶体或胶体液，使血液稀释，同时得到自体血，术后再将自体血回输。适应证：（1）预计出血量较大。（2）稀有血型。（3）血型鉴定和（或）交叉配血困难。（4）需要保存凝血因子和血小板功能（如体外循环手术病人）。（5）拒绝接受异体输血的手术病人。禁忌证：中重度贫血、止凝血功能障碍、严重心脑血管疾病的病人，以及不具备监护条件和快速静脉通路。5.3回收式自体输血

回收式自体输血是减少手术病人血液丢失、降低异体输血非常重要的方法。实施出血量较大手术的医疗机构应具备开展回收式自体输血的能力。（1）适应证：用于预计出血量＞500mL或超过其血容量10%、稀有血型、血型鉴定和（或）交叉配血困难、拟实施手术的平均异体输血率超过10%以及拒绝接受异体输血的手术病人。（2）禁忌证：当血液受到外来有害物质污染时，受污染的血液不可回收。四、术后PBM1.术后贫血原因

术后贫血的主要原因有：（1）术中大量失血和失血引起凝血功能受损。（2）术中及术后补液过多导致稀释性贫血。（3）吸收障碍。胃肠手术后（如胃大部切除和胃空肠吻合），因食物迅速通过胃至空肠，影响了铁、内因子和维生素B12的吸收。（4）术后营养摄入不足。（5）铁调素增加。手术可导致炎性因子释放，引起EPO产生和分泌减少、铁调素分泌增多，从而抑制十二指肠及空肠上段的铁吸收、减少储存的铁释放（铁隔离）和降低骨髓对EPO的反应性，加重贫血。2.术后贫血诊断在大多数手术恢复顺利病例中，术后3~4d内可以观察到Hb浓度的最低点。对于多数接受小手术的病人，建议术后1~2d监测Hb浓度；对接受大手术且有严重并发症，或长期住院有贫血的病人，应根据需要延长术后Hb监测时间。术后贫血的诊断标准建议以WHO的标准为主。对接受大手术且术后有较高中重度贫血风险，且术前未评估Hb浓度和铁水平的病人，或术前已开始治