中国胆汁酸性腹泻临床管理专家共识总结2026

中国胆汁酸性腹泻临床管理专家共识总结2026中华医学会消化病学分会组织专家制定《中国胆汁酸性腹泻临床管理专家共识(2026版)》，围绕胆汁酸性腹泻（BAD）的流行病学、发病机制、临床分型、诊断和治疗提供循证支持，以提高临床医师对BAD的认识和管理。一、BAD流行病学慢性腹泻患病率：我国3%～5%人群患慢性腹泻，西方人群为4%～5%，美国成人6.6%，加拿大总体人群4%～5%，社区中7%～14%老年人患慢性腹泻。因定义和诊断标准不统一，难以准确调查。BAD在慢性腹泻中的占比：西方国家总体人群BAD患病率约1%。胃肠道疾病患者更易罹患，估测慢性腹泻患者中BAD占比25%～50%。具体数据包括：89%回肠切除术后慢性腹泻、92%克罗恩病肠切除术后慢性腹泻、约66%胆囊切除术后慢性腹泻、约33%乳糜泻、约50%溃疡性结肠炎、约36%小肠细菌过度生长（SIBO）、约33%显微镜下结肠炎、约100%放射性肠炎，以及25%~30%腹泻型肠易激综合征（IBS-D）患者。二、BAD病理生理和发病机制胆汁酸代谢：胆汁酸是胆固醇在肝脏分解与肠-肝循环的代谢产物，总胆汁酸池约3g，肝脏每天合成0.5g，经4～12次肠-肝循环，每天排便损失0.2～0.6g，需肝细胞合成补充。肝细胞内胆固醇经酶促反应生成初级游离胆汁酸（胆酸、鹅去氧胆酸（CDCA）），限速酶为CYP7A1，中间体C4反映肝脏胆汁酸合成速率。初级胆汁酸与甘氨酸或牛磺酸结合后分泌入胆汁，在肠道下段经细菌作用生成次级胆汁酸（脱氧胆酸、石胆酸），约95%经回肠末端ASBT摄取重吸收，仅约5%到达结肠，少量经被动扩散吸收，粪便净损失占10%～20%。成纤维细胞生长因子19（FGF19）作用：FGF19由回肠末端肠上皮细胞分泌，通过抑制CYP7A1减少肝脏胆汁酸从头合成，维持胆汁酸池稳态，形成肠-肝负反馈轴。过量胆汁酸致腹泻机制：过量胆汁酸进入结肠，通过改变肠道水和电解质转运、增强下消化道动力、损伤肠黏膜屏障结构和功能、诱导黏液分泌、肠道菌群变化或刺激排便等机制引起腹泻。胆汁酸对肠黏膜的影响：作用与浓度和成分相关。高浓度胆汁酸诱导肠黏膜上皮细胞凋亡、抑制再生，破坏屏障功能，增加通透性致腹泻。二羟基胆酸（脱氧胆酸、CDCA）抑制吸收、刺激分泌，脱氧胆酸3mmol/L、CDCA5mmol/L时刺激结肠分泌水和钠、钾并抑制吸收；三羟基胆酸10mmol/L对吸收分泌无明显影响；结合型胆汁酸仍有相应作用。胆汁酸成分异常影响屏障功能，结合型胆汁酸在细菌作用下转化为强疏水性次级胆汁酸，疏水性胆汁酸（CDCA、脱氧胆酸）损伤肠黏膜上皮细胞膜，增加结肠黏膜渗透性和电解质或水分泌量。胆汁酸对肠道菌群的影响：肠道菌群（拟杆菌、双歧杆菌、梭菌等）参与胆汁酸代谢，解离结合型胆汁酸并经7-脱羟基反应生成次级胆汁酸；调节FXR活性，抑制CYP7A1转录减少肝脏胆汁酸合成；高脂饮食诱导的菌群失调通过脱氧胆酸诱导肠上皮细胞死亡破坏屏障。胆汁酸破坏细菌细胞膜完整性抑制菌群生长，通过激活核受体（如FXR）调节肠道菌群结构，代谢紊乱可导致SIBO及菌群结构改变。G蛋白偶联受体（GPR）5作用：GPR5是胆汁酸作用的关键介质，可能通过刺激肌间神经节和神经元加速结肠运动，引起腹泻。BAD的分型I型（胆汁酸吸收障碍）：病因是回肠病变或切除（克罗恩病、手术切除）、放射性肠炎；诊断标准为有明确回肠损伤或切除史、⁷⁵SeHCAT潴留率<5%~10%、排除其他肠道炎症；关键生物标志物为⁷⁵SeHCAT潴留率显著降低，C4正常或轻度升高；治疗策略为胆汁酸螯合剂（考来烯胺）、回肠功能替代治疗（如中链甘油三酯）。Ⅱ型（特发性）：病因是原发性胆汁酸代谢异常（FGF19信号缺陷、CYP7A1基因突变）；诊断标准为无结构性肠道病变、血清C4升高（>52.5μg/L）、FGF19降低（<61.7ng/L）；关键生物标志物为C4显著升高，FGF19降低，⁷⁵SeHCAT潴留率<15%；治疗策略为胆汁酸螯合剂、FGF19类似物（临床试验阶段）。Ⅲ型（继发性）：病因是胆囊切除、糖尿病、乳糜泻、肠道感染、SIBO；诊断标准为继发于非回肠病因、⁷⁵SeHCAT潴留率<15%、伴随基础疾病（如糖尿病史）；关键生物标志物为⁷⁵SeHCAT潴留率中度降低，C4轻度升高；治疗策略为针对原发病治疗（如抗生素治疗SIBO）、胆汁酸螯合剂（需个体化评估）。IV型（胆汁酸合成过量）：病因是代谢异常（肥胖、MAFLD、高甘油三酯血症）、药物（二甲双胍）；诊断标准为无吸收不良证据、血清C4显著升高（>100μg/L）、⁷⁵SeHCAT潴留率正常或轻度异常；关键生物标志物为C4极度升高，FGF19显著降低，粪便胆汁酸排泄增加；治疗策略为代谢干预（减重、停用二甲双胍）、GLP-1R激动剂、联用螯合剂或FXR激动剂（需验证）。三、BAD诊断诊断步骤：①判断是否为真正腹泻；②排除常见腹泻原因后考虑BAD可能；③通过实验室、影像学和内镜检查明确病因。风险因素评估：BAD患者腹泻次数增加、粪便不成形，可伴其他不适症状。对不伴血样便的慢性腹泻患者，评估风险因素如末端回肠切除术、胆囊切除术、腹部放射治疗史，以及肥胖、代谢相关脂肪性肝病、高甘油三酯血症等可能增加BAD发生风险的情况。⁷⁵硒-牛磺胆酸（⁷⁵SeHCAT）潴留试验：是临床诊断BAD的金标准，患者禁食过夜后摄入含放射性硒标记的牛磺胆酸胶囊，3h后测初始γ射线值，第7天测第2次值，比值反映第7天潴留情况。全身测量潴留值时灵敏度89%、特异度100%，诊断标准一般为潴留率<15%，部分研究认为10%特异度更高，可分为轻度（<15%）、中度（<10%）和重度（<5%）。存在费用昂贵、检测周期长、辐射暴露等缺点，在欧洲广泛应用，美国未获批临床使用。血清C4水平检测：C4是肝脏合成胆汁酸的中间产物，升高代表合成增加，反映粪便胆汁酸损失增加，可作为替代诊断指标。健康人群C4通常6～30μg/L（中位12μg/L，范围3～40μg/L），>30μg/L提示异常，>50μg/L强烈支持诊断，>48.3μg/L为临界值，平均灵敏度85.2%、特异度71.1%。检测方法包括LC-MS/MS（金标准，特异度高但费用高操作复杂）、HPLC（灵敏度略低）、ELISA（简单成本低但易受干扰）。与⁷⁵SeHCAT潴留率负相关，具有98%阴性预测值、74%阳性预测值，可作为排除BAD的筛选方法，易受肝功能异常、他汀类药物、肝药酶诱导剂及昼夜节律影响。血清FGF19水平检测：FGF19由回肠上皮细胞经FXR刺激释放，反映胆汁酸丢失情况，与排泄量相关。健康人群空腹血清FGF19基础值48~343μg/L，受饮食和昼夜节律影响，建议上午空腹采血。FGF19≤145ng/L作为临界值时整体灵敏度63.75%、特异度72.25%，通过ELISA测定，简单无创但灵敏度和特异度较低，常出现假阴性，仅用于科学研究，不适合临床，可与⁷⁵SeHCAT或C4检测联合提高诊断率。胆汁酸螯合剂（BAS）治疗试验：BAS在肠道与未重吸收胆汁酸结合，减少对结肠刺激，降低渗透压，调节代谢减轻炎症改善屏障功能。是⁷⁵SeHCAT试验的替代方法，简单易获得，但可能引起胃肠道不良反应，少数患者因无法耐受终止，不能作为金标准。在无法进行⁷⁵SeHCAT试验地区或国家，常单独或结合C4检测用于筛查。UK-BARDN调查显示所有受访者将⁷⁵SeHCAT列为诊断方法，61%认可血液检测，47%认可BAS治疗试验，95%最常使用⁷⁵SeHCAT，85%将BAS列为第二选择；美国BAS治疗试验是目前最受欢迎且唯一可采用的诊断方法。有检测条件时不建议首先用BAS诊断性治疗，患者可能因不良反应依从性差或早期停药致假阴性率高；末端回肠切除术或右半结肠切除术患者有必要早期诊断性治疗；无法检测时BAS诊断性治疗是较好选择。粪便胆汁酸检测：48h粪便胆汁酸检测是量化损失的金标准，诊断临界值为48h总胆汁酸>2337μmol或初级胆汁酸占比>10%总胆汁酸。方法复杂、费时、费用高，要求患者4d内高脂肪饮食，受昼夜变化影响，临床使用受限，仅少数实验室可用。酶分光光度试剂盒可测单个湿粪便样本总胆汁酸浓度，灵敏度较低，可用于术后克罗恩病患者严重BAD诊断，无法鉴别轻度BAD，可能漏诊。诊断流程：①判断是否为真正腹泻；②排除常见腹泻原因；③⁷⁵SeHCAT潴留试验是金标准，7d潴留率<15%提示BAD，C4和FGF19检测可补充；④无检测条件时应用BAS诊断性治疗，反应良好有助于明确诊断。四、BAD治疗原发病治疗：针对克罗恩病、溃疡性结肠炎、SIBO、乳糜泻、显微镜下结肠炎等原发疾病积极治疗，可改善腹泻症状。如合并BAD且持续腹泻的克罗恩病和溃疡性结肠炎患者，给予5-氨基水杨酸、糖皮质激素、免疫抑制剂和生物制剂等治疗后，BAD可缓解。饮食调整及调节肠道菌群：低脂饮食对BAD患者有益，脂肪摄入会导致⁷⁵SeHCAT潴留率升高并加重症状，可缓解部分患者腹泻症状，但尚缺乏系统研究。IBS-D患者肠道菌群失调可能导致胆汁酸过度丢失，双歧杆菌丰度降低，大肠埃希菌丰度增高，菌群变化与粪便胆汁酸和血清C4相关，调节肠道菌群可改善BAD，但需积累更多临床证据。BAS是BAD一线治疗药物（如考来烯胺），可与胆汁酸结合促其排泄，缓解腹泻。考来烯胺研究最多，有效率约70%（轻度70%、中度80%、重度96%），对慢性腹泻、克罗恩病等患者也有较高应答。但口感差、胃肠道反应多见，约11%患者停药。新药考来维仑不良反应更少，可作为二线选择，但未获批BAD。建议从小剂量（2~4g/d）起始，最大24g/d，长期用药应间歇治疗。BAS可能与甲状腺素、华法林等药物相互作用，需间隔给药。非BAS治疗中，洛哌丁胺通过抑制肠道蠕动和分泌减少腹泻，适用于各种急慢性腹泻，尤其慢性BAD，但其他病因证据不足。羟丙基纤维素可改善慢性水样腹泻。FXR激动剂奥贝胆酸因不良反应和疗效差已撤市；非胆酸性FXR激动剂拓非司诺因副作用和费用高少用。FGF19类似物阿拉非明可降低胆汁酸合成、改善粪便硬度，但腹痛和频率改善不明显。GLP-1R激动剂利拉鲁