医学26年：CKD3期管理要点解读 查房课件

1CKD3期的基础认知：诊断标准与疾病定位演讲人2026-05-02CKD3期的基础认知：诊断标准与疾病定位01CKD3期的核心管理要点02CKD3期的病因筛查与风险分层03CKD3期的随访管理与患者教育04目录医学26年：CKD3期管理要点解读查房课件我作为从事肾内科临床工作26年的医师，今天科室业务查房特意选择这个主题和大家一起梳理，主要是因为近半年我们组收诊的12例起始透析的CKD5期患者中，有5例在5年前就已经确诊CKD3期，因未规范管理导致病情快速进展，实在令人惋惜。我国目前成人CKD患病率约为10.8%，其中CKD3期占所有确诊CKD患者的35%以上，是慢性肾脏病进展过程中唯一兼具高干预空间、高干预获益的关键阶段，无论是对年轻医师建立临床思维，还是对日常临床实践规范，都有非常重要的梳理价值。接下来我们循序渐进展开解读。CKD3期的基础认知：诊断标准与疾病定位011现行统一诊断标准根据KDIGO2012年慢性肾脏病评估与管理指南，以及我国2021年发布的《慢性肾脏病筛查诊断及防治指南》，CKD3期的定义为：估算肾小球滤过率（eGFR）持续3个月以上处于30~59ml/min/1.73m²，无论是否存在肾损伤证据（蛋白尿、血尿、肾脏结构异常等）。1现行统一诊断标准1.1临床分期亚组划分为了便于风险评估，我们进一步将CKD3期分为CKD3a期（eGFR45~59ml/min/1.73m²）和CKD3b期（eGFR30~44ml/min/1.73m²），两个亚组的疾病进展风险、干预策略都存在显著差异，临床中不能笼统诊断为CKD3期，必须明确亚组。2CKD3期的疾病阶段定位从我26年的临床观察来看，CKD不同阶段的干预价值差异极大：CKD1~2期患者大多无明显临床症状，漏诊率超过80%，很难实现大规模规范管理；CKD4~5期患者肾脏纤维化已经进入不可逆阶段，多数患者不可避免会进展至终末期肾病，只能以替代治疗维持生命；只有CKD3期，肾脏损伤虽然已经启动，但健存肾单位仍保留足够功能，纤维化尚未进入广泛不可逆阶段，及时规范干预完全可以实现长期病情稳定，甚至部分病因可逆的患者可以逆转回CKD1~2期。2CKD3期的疾病阶段定位2.1病理生理层面的定位CKD3期已经启动了“肾单位损伤-肾小球高滤过-肾内炎症-纤维化进展”的恶性循环，但这个阶段的恶性循环仍处于可阻断阶段，我们的干预核心就是打断这个循环，避免进展。2CKD3期的疾病阶段定位2.2预后层面的定位根据我国多中心队列研究数据，规范管理的CKD3a期患者10年进展至终末期肾病的概率不到5%，CKD3b期也仅为18%，而未规范管理的患者10年进展率超过30%，差异非常显著，足以说明规范管理的价值。明确了CKD3期的诊断与疾病定位之后，下一步我们需要在临床中完成病因筛查与风险分层，这是实现个体化管理的前提，也是很多年轻医师容易忽略的环节，接下来我们展开讨论。CKD3期的病因筛查与风险分层021病因筛查的核心流程近年来我国CKD的病因谱已经发生了显著变化，既往原发性肾小球肾炎是CKD3期的首位病因，目前糖尿病肾病、高血压肾损害已经上升至前两位，占所有CKD3期病因的50%以上，所以我们的筛查要遵循先继发后原发的原则。1病因筛查的核心流程1.1继发性病因优先排查对于45岁以上起病的CKD3期患者，首先排查糖尿病肾病、高血压肾损害、缺血性肾病（肾动脉狭窄）、尿酸性肾病、药物性肾损伤。这里我跟大家分享上个月我们接诊的一个病例：62岁男性，体检发现eGFR42ml/min，既往有10年高血压病史，外院一直诊断高血压肾损害，调整降压方案后肌酐仍进行性升高，我们进一步做肾动脉超声发现左肾动脉狭窄78%，置入支架后3个月复查eGFR回升到55ml/min，病情稳定至今。这个病例告诉我们，病因筛查不细致，很容易错失可逆转的治疗机会。1病因筛查的核心流程1.2原发性肾病的鉴别诊断对于45岁以下起病、合并明显血尿蛋白尿的患者，要优先排查原发性肾小球疾病，最常见的是IgA肾病、系膜增生性肾小球肾炎，对于尿蛋白持续大于1g/24h的患者，没有禁忌证的情况下建议完善肾穿刺活检明确病理，指导后续治疗。1病因筛查的核心流程1.3遗传性肾病的排查对于有家族史、合并肾功能异常原因不明的患者，要警惕成人常染色体显性多囊肾病、Alport综合征等遗传性肾病，不要漏诊。2风险分层是精准管理的核心我们临床中不能对所有CKD3期患者采用同一套管理方案，必须根据风险分层制定个体化方案。2风险分层是精准管理的核心2.1基于eGFR和蛋白尿的基础分层根据KDIGO风险分层标准：CKD3a期合并尿白蛋白/肌酐比值（ACR）<30mg/g为低进展风险，30~300mg/g为中风险，>300mg/g为高风险；CKD3b期无论ACR多少，都属于中高以上风险。2风险分层是精准管理的核心2.2合并症修正分层基础分层之后还要结合合并症修正，合并糖尿病、高尿酸血症、心血管疾病、血脂异常的患者，无论基础分层如何，都要升级为高风险管理。我自己整理的临床数据显示，合并2型糖尿病的CKD3期患者，年eGFR下降速度是非糖尿病患者的2.3倍，心血管事件风险是3倍，所以必须按高风险管理。2风险分层是精准管理的核心2.3动态分层原则风险分层不是一次评定终身，我们要求每3~6个月重新评估一次，根据患者的干预效果、病情变化调整风险等级和管理方案。完成了诊断、筛查、分层之后，我们进入今天的核心内容，也就是CKD3期的具体管理要点，这也是我们今天讨论的核心。CKD3期的核心管理要点031原发疾病与病因的控制这是延缓病情进展的基础。1原发疾病与病因的控制1.1血糖管理对于糖尿病肾病合并CKD3期患者，糖化血红蛋白控制目标为7.0%~7.5%，对于老年、合并严重心血管疾病的患者可以适当放宽至7.5%~8.0%，避免低血糖发生。用药方案优先选择有明确肾脏获益的SGLT2抑制剂，目前最新适应症已经放宽至eGFR≥20ml/min/1.73m²，CKD3期完全可以安全使用；其次推荐GLP-1受体激动剂；二甲双胍在eGFR≥30ml/min/1.73m²的情况下可以减量使用，eGFR<30才需要停药。1原发疾病与病因的控制1.2血压管理控制目标为：合并ACR>300mg/g的患者，血压降至130/80mmHg以下，65岁以上老年患者可以放宽至140/90mmHg。核心用药为RAS阻断剂（ACEI/ARB），这里我要再次提醒年轻医师：初始使用RAS阻断剂后，肌酐升高不超过基础值的30%是正常的血流动力学反应，不是肾损伤，不需要停药，只要定期监测就可以。我20年前接诊过一个IgA肾病3a期的患者，初始用贝那普利后肌酐从135μmol/L升到165μmol/L，当时外院让停药，我评估后让他继续小剂量服用，现在20多年过去了，患者eGFR还维持在50左右，一直没有进展，这个病例非常能说明问题，不要因为轻度肌酐升高就贸然停药，错失长期获益。对于合并心衰的患者，也可以选择ARNI，肾脏获益优于ARB。1原发疾病与病因的控制1.3原发肾病的免疫抑制治疗对于原发性肾小球疾病合并CKD3a期、尿蛋白持续大于1g/24h的患者，评估获益风险后可以给予激素或免疫抑制剂治疗；CKD3b期患者免疫抑制治疗要更加谨慎，避免过度治疗带来的感染等严重不良反应。2并发症的早期干预很多临床医师认为并发症是CKD4~5期才需要关注的问题，实际上CKD3期已经开始出现多种并发症，不仅会加速肾病进展，还会增加心血管事件风险，必须早期干预。2并发症的早期干预2.1肾性贫血根据我们科室的统计数据，CKD3a期贫血发生率约为21%，CKD3b期已经达到44%，所以我们要求每次随访都要常规检查血常规，血红蛋白低于100g/L就要启动干预。首先完善铁代谢检查，储存铁缺乏优先给予静脉补铁，然后根据情况选择ESA或者新型低氧诱导因子抑制剂，罗沙司他在CKD3期贫血的治疗中安全性和有效性都很好，我们临床使用下来体验不错。2并发症的早期干预2.2慢性肾脏病矿物质与骨异常（CKD-MBD）CKD3期就要开始常规监测血钙、血磷、全段甲状旁腺素（iPTH），至少每半年监测一次。对于高磷血症要早期给予饮食限磷，必要时给予磷结合剂；iPTH超过正常上限2倍就要及时干预，避免进展为严重的继发性甲旁亢，因为继发性甲旁亢一旦形成，逆转非常困难。2并发症的早期干预2.3代谢异常干预高尿酸是CKD进展的独立危险因素，CKD3期合并高尿酸血症，建议将血尿酸控制在360μmol/L以下，用药优先选择非布司他，安全性更好；使用别嘌醇一定要提前筛查HLA-B*5801基因，避免严重过敏反应。血脂方面，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制目标为2.6mmol/L以下，合并心血管病的患者控制在1.8mmol/L以下，优先选择中等强度他汀治疗。2并发症的早期干预2.4心血管风险防控这里我要强调一个非常重要的临床认知：CKD3期患者的首位死亡原因不是终末期肾病，而是心血管疾病。我们科室近10年死亡的CKD3期患者中，约62%死于心血管事件，所以心血管风险防控必须放在和延缓肾病进展同等重要的位置，要常规评估心血管风险，戒烟、控制体重、干预血脂血压血糖，缺一不可。3肾损伤危险因素的规避这是最基础也最容易被患者甚至医师忽略的内容。3肾损伤危险因素的规避3.1肾毒性药物规避一定要反复告知患者，避免自行服用不明成分的偏方、保健品，避免长期服用非甾体类解热镇痛药，避免不必要的氨基糖苷类抗生素；需要做造影检查的CKD3b期患者，术前术后要充分水化，减少造影剂肾损伤的风险。3肾损伤危险因素的规避3.2容量管理避免脱水、低血压，夏天大量出汗、腹泻的时候要及时补充水分，很多本来稳定的CKD3期患者，就是因为一次脱水导致eGFR快速下降，再也回不到原来的水平，这个一定要反复跟患者强调。3肾损伤危险因素的规避3.3感染防控呼吸道感染、泌尿道感染都会诱发肾病活动，加速进展，要告知患者避免劳累受凉，出现感染及时治疗，不要拖延。4营养与生活方式干预这是所有管理的基础。4营养与生活方式干预4.1优质低蛋白饮食推荐CKD3a期患者蛋白质摄入量为0.6~0.8g/kg体重/天，CKD3b期为0.6~0.7g/kg体重/天，其中优质蛋白质（奶、蛋、瘦肉、淡水鱼）占比不低于50%；CKD3b期患者可以配合α-酮酸预防营养不良。要避免两个极端：一个是完全不吃蛋白质导致营养不良，另一个是不控制蛋白质摄入加重肾脏负担。4营养与生活方式干预4.2限盐饮食推荐每日盐摄入量不超过5g，大约相当于一个啤酒瓶盖一平盖的量，避免腌制食品、加工肉类、外卖食品。很多患者血压、蛋白尿控制不佳，核心原因就是盐摄入没有控制到位。4营养与生活方式干预4.3体重与运动管理推荐体重指数控制在18.5~24kg/m²，肥胖患者要逐步减重；推荐每周150分钟中等强度运动，比如快走、打太极、游泳，避免过度劳累，也不建议完全卧床休息。规范的长期管理离不开规律的随访和患者的主动配合，接下来我们谈谈CKD3期的随访管理与患者教育。CKD3期的随访管理与患者教育041分层随访方案低风险的CKD3a期患者每6个月随访一次，中高风险的CKD3a期和所有CKD3b期患者每3个月随访一次，出现水肿、血压升高、尿量减少等不适随时就诊。1分层随访方案1.1随访常规检查项目每次随访需要测量血压，检查尿常规、尿ACR、肾功能、血常规、电解质、血糖血脂；每年完善一次肾脏超声检查，评估肾脏大小结构变化。2患者教育是管理成败的关键从我26年的经验来看，依从性好的患者进展风险比依从性差的低70%以上，所以患者教育非常重要。2患者教育是管理成败的关键2.1疾病认知教育既要纠正患者“CKD3期就是尿毒症，没救了”的过度焦虑，也要纠正“没症状就是没事，不用治”的错误认知，告诉患者只要规范管理，大多数可以长期稳定，不影响正常生活。2患者教育是管理成败的关键2.2用药依从性教育很多患者觉得没症状就自行停药，尤其是RAS阻断剂、SGLT2抑制剂这些需要长期用的药，一定要反复强调长期用药的获益，提高用药依从性。2患者教育是管理成败的关键2.3自我管理教育教会患者在家自测血压、监测体重，发现异常及时就诊，养成健康的生活习惯。今天我们从基础认知、病因筛查、风险分层、核心管理、随访教育几个方面，系统梳理了CKD3期的管理要点，最后我们再做总结：CKD3期是慢性肾脏病进展过程中最关键的干预窗口，其核心管理思想可以总结为三点：第一，CKD3期并非终末期肾病的前期，而是可