医学26年：肾内科继续教育要点 查房课件

1临床核心能力的继续教育更新演讲人2026-05-02

临床核心能力的继续教育更新01特殊人群肾损伤诊疗思维的继续教育强化02常见肾内科疾病诊疗规范的继续教育迭代03慢性肾脏病全程管理的继续教育要求04目录

医学26年：肾内科继续教育要点查房课件我从事肾内科临床工作已经26年，从早年只有腹膜透析、大剂量激素治疗的年代，走到今天有HIF-PHI、靶向免疫抑制剂、肾脏病理质谱诊断的新阶段，最深的感受就是肾内科是知识更新极快的学科，常态化的继续教育不是“完成任务”，是我们保持临床思维准确性、降低误诊漏诊率、改善患者预后的核心支撑。今天我们结合本次教学查房遇到的3例典型病例，梳理肾内科临床医师继续教育的核心要点，整体分为四个部分：1临床核心能力的继续教育更新，2常见肾内科疾病诊疗规范的继续教育迭代，3特殊人群肾损伤诊疗思维的继续教育强化，4慢性肾脏病全程管理的继续教育要求。01ONE临床核心能力的继续教育更新

临床核心能力的继续教育更新临床核心能力是诊断治疗的基础，近年临床思维和技术要求更新快，是继续教育首先要梳理的内容。

1初诊分层评估能力的更新1.1慢性肾脏病早筛的风险分层思维我刚参加工作的前10年，临床上筛查慢性肾脏病（CKD）基本只看血清肌酐，很多早期患者漏诊率超过40%。现在继续教育要求我们建立“危险因素优先”的分层评估思维：对于有糖尿病、高血压、高脂血症、肾脏病家族史的高危人群，无论肌酐是否升高，都要常规检测估算肾小球滤过率（eGFR）和尿白蛋白/肌酐比值（ACR）。上周我接诊的一例49岁2型糖尿病患者，体检肌酐112μmol/L，处于化验单标注的“正常范围”，但结合体重计算eGFR为71mlmin⁻¹(1.73m²)⁻¹，尿ACR为345mg/g，已经属于CKDG2A2期糖尿病肾病，如果还是按照老思路“肌酐正常就是肾没事”，就会错过干预的最佳时机。

1初诊分层评估能力的更新1.2急性肾损伤的床旁快速鉴别思维急性肾损伤（AKI）病因复杂、病情进展快，继续教育要求我们不能只满足于“AKI”的诊断，必须在床旁快速区分肾前性、肾性、肾后性损伤。上个月我在急诊会诊遇到一例76岁心衰患者，用利尿剂后3天肌酐从基础86μmol/L升高到152μmol/L，管床医师首先考虑“利尿剂相关肾前性AKI”，准备停利尿剂水化，我追问病史发现患者近1周有间断腰痛、排尿不畅，加做床旁超声发现右侧输尿管上段结石伴肾盂积水，马上转泌尿外科置管，肾功能3天就恢复到基础水平。这个病例提醒我们，任何AKI都要先排除梗阻性肾病，这是初诊评估不能省略的步骤。

2肾脏病理-临床结合的诊断能力更新2.1不典型病理表现的识别能力现在肾活检病理技术已经普及，但是很多年轻医师只会读病理报告，不会识别不典型病变，这是继续教育的重点。比如IgA肾病，经典表现是系膜区IgA沉积，但是近年我们发现约12%的IgA肾病以血管壁IgA沉积为主要表现，早期就会出现肾功能快速进展，很容易误诊为原发性小血管炎。我2022年遇到一例32岁男性患者，血肌酐进行性升高，p-ANCA阴性，外院病理只报了“新月体性肾炎”，准备用大剂量激素冲击，我们重新读片发现血管壁全层IgA沉积，最终诊断血管型IgA肾病，调整方案为利妥昔单抗联合小剂量激素，治疗半年后血肌酐从268μmol/L降到132μmol/L，目前病情稳定。

2肾脏病理-临床结合的诊断能力更新2.2疑难病理的补充检测意识对于不明原因的肾病综合征、淀粉样变性，我们不能满足于常规HE、免疫荧光染色，现在继续教育要求，对于临床高度怀疑淀粉样变、轻链肾病，常规染色阴性的，要常规行石蜡切片质谱检测，我科近3年通过质谱检测诊断了12例常规病理漏诊的轻链型淀粉样变，早期干预后患者生存期明显延长。以上我们梳理了临床接诊和病理诊断两个核心能力的继续教育更新要点，这是我们做出正确诊断的基础，在此基础上，我们结合近年循证证据和指南更新，梳理常见肾内科疾病诊疗规范的迭代要点，这是继续教育落地临床、改善预后的核心。02ONE常见肾内科疾病诊疗规范的继续教育迭代

1CKD一体化管理的理念更新1.1血糖管理的分层目标我早年从事临床的时候，普遍认为糖尿病肾病血糖控制越低越好，很多指南要求糖化血红蛋白（HbA1c）降到6.5%以下，我们临床观察到很多CKD3期以上的患者，因为低血糖诱发心脑血管事件，反而预后更差。现在KDIGO2022指南更新明确要求，对于CKD1-2期的年轻糖尿病患者，HbA1c目标为6.5%-7.0%，对于CKD3期以上、合并多种基础病的老年患者，HbA1c目标放宽到7.0%-8.0%，避免低血糖发生。我10年前遇到一例62岁糖肾CKD4期患者，当时为了达标把HbA1c控制到6.2%，反复出现低血糖，后来调整降糖方案把HbA1c维持在7.4%，再也没有发生过低血糖，目前随访病情稳定。

1CKD一体化管理的理念更新1.2血压管理的分层目标原来我们笼统要求所有CKD患者血压降到130/80mmHg以下，现在指南更新明确分层：对于尿蛋白定量大于1g/24h的CKD患者，收缩压目标降到120mmHg以下，对于80岁以上、动脉硬化明显的老年CKD患者，收缩压目标可以放宽到140mmHg以内，避免体位性低血压和脑灌注不足。

1CKD一体化管理的理念更新1.3肾性贫血管理的新理念肾性贫血是CKD最常见的并发症，原来我们用促红细胞生成素的时候，要求血红蛋白（Hb）升到110-120g/L，现在我们明确要求Hb不能超过130g/L，避免血栓事件风险；对于HIF-PHI的使用，我们也要明确，不是所有贫血都适合用，合并活动性恶性肿瘤、严重肝病的患者要慎用，同时铁代谢评估不能只看血清铁蛋白，还要结合转铁蛋白饱和度、网织红细胞血红蛋白含量，避免功能性铁缺乏的漏诊。

2AKI诊治的循证更新2.1造影剂相关AKI的预防我刚工作的时候，临床上常规用碳酸氢钠水化预防造影剂肾病，近年大样本循证研究证实，对于没有AKI高危因素的患者，常规碳酸氢钠水化并不优于等渗盐水，只有eGFR小于30mlmin⁻¹(1.73m²)⁻¹的高危患者才需要考虑碳酸氢钠水化，我们现在已经调整了临床路径，减少了不必要的医疗干预。

2AKI诊治的循证更新2.2AKI肾脏替代治疗的时机选择早年我们主张“早期透析”，只要肌酐升高就透析，近年多项大样本研究证实，没有并发症的AKI，早期肾脏替代治疗并不能改善预后，只有出现重度高钾血症（血钾>6.5mmol/L）、严重代谢性酸中毒（pH<7.2）、利尿剂抵抗的容量过负荷、尿毒症脑病这些绝对指征的时候，才启动紧急肾脏替代治疗，启动时机要结合容量状态、尿量、肾功能动态变化综合判断，避免过度透析。

3自身免疫性肾病的治疗更新3.1特发性膜性肾病的分层治疗低危特发性膜性肾病（尿蛋白<4g/24h、肾功能正常），现在指南明确推荐单纯RAS阻断剂治疗，不需要用免疫抑制剂，我科近5年随访的21例低危膜性肾病，单纯RAS阻断剂治疗后13例获得完全缓解，避免了免疫抑制剂的副作用；对于中高危膜性肾病，现在首选利妥昔单抗治疗，和传统的环磷酰胺相比，缓解率相当，感染、生殖毒性副作用明显降低，我现在管理的17例中高危膜性肾病，14例获得部分或完全缓解，预后明显好于传统方案。

3自身免疫性肾病的治疗更新3.2狼疮性肾炎的诱导缓解治疗早年我们常规用大剂量激素冲击诱导缓解，感染死亡率高达15%以上，现在指南明确推荐，除了严重新月体肾炎、急进性肾衰竭，常规诱导缓解用中小剂量激素联合吗替麦考酚酯或环磷酰胺，我科近10年采用这个方案，狼疮性肾炎诱导缓解期的感染死亡率降到了3%以下，疗效明确，安全性大大提高。常见疾病的规范诊疗是我们的基本功，在此基础上，老年、妊娠、药物性肾损伤等特殊人群的诊疗，因为合并情况复杂，是临床误诊误治的高发区域，也是继续教育需要重点强化的内容，接下来我们梳理相关核心要点。03ONE特殊人群肾损伤诊疗思维的继续教育强化

1老年肾损伤的诊疗要点1.1老年肾功能评估的误区很多年轻医师习惯直接用血清肌酐评估肾功能，老年患者肌肉量减少，即使eGFR明显下降，血清肌酐也可能在正常范围，我上周接诊的一例82岁老年女性，体重34kg，血清肌酐85μmol/L，在正常范围，计算eGFR只有37mlmin⁻¹(1.73m²)⁻¹，已经是CKD3b期，准备用头孢曲松，差点按照正常肾功能给全量，调整剂量之后没有出现药物蓄积。

1老年肾损伤的诊疗要点1.2老年肾病综合征的穿刺指征很多医师认为年龄大就不做肾穿，现在我们明确，只要患者身体条件可以耐受，年龄不是肾穿刺的禁忌，我2023年做了一例86岁老年男性肾病综合征，肾穿刺明确诊断特发性膜性肾病中危，给了半量利妥昔单抗，现在尿蛋白从6.8g/24h降到0.3g/24h，肾功能稳定，生活质量很好。

2妊娠相关肾损伤的诊疗要点2.1孕前风险评估CKD1-2期的患者妊娠风险低，CKD3期以上的患者，妊娠后肾功能进展的风险超过30%，孕前要充分告知风险，不建议意外妊娠。

2妊娠相关肾损伤的诊疗要点2.2妊娠期蛋白尿的鉴别很多医师把妊娠期出现的蛋白尿都诊断为慢性肾炎，实际上我们要区分妊娠相关蛋白尿和原有CKD，孕前没有病史，孕24周以后出现的蛋白尿、高血压，大部分是子痫前期，产后3个月大部分可以恢复，不需要长期用免疫抑制剂，我5年前遇到一例孕20周出现蛋白尿高血压的患者，外院建议终止妊娠加免疫抑制剂，我们评估之后考虑妊娠相关肾损伤，继续监护到孕36周剖宫产，产后3个月蛋白尿完全消失，现在母子都健康。

3药物性肾损伤的诊疗要点3.1用药史的排查现在很多解热镇痛药、质子泵抑制剂、偏方保健品都会导致急性间质性肾炎，我们接诊任何不明原因AKI都要常规问用药史，我上个月收了一例AKI患者，肌酐287μmol/L，一直没找到原因，后来仔细追问才知道患者因为关节炎长期吃私人配置的止疼偏方，停药加小剂量激素之后，肾功能2周就恢复正常。

3药物性肾损伤的诊疗要点3.2激素的合理使用药物性急性间质性肾炎不是都要用激素，只有肾功能进行性下降、病理提示广泛间质炎症浸润的才用，避免激素的过度使用。肾内科绝大多数疾病都是慢性进展性疾病，单次诊疗决策不能覆盖全病程的管理需求，因此全程管理能力是近年继续教育强调的核心内容，接下来我们梳理相关要求。04ONE慢性肾脏病全程管理的继续教育要求

1患者健康教育能力的提升我们作为肾内科医生，不能只会开检查开药，要把患者健康教育作为核心工作，比如低盐饮食、体重管理、避免乱用药，这些是延缓CKD进展的基础，我管理的一例维持性血液透析18年的患者，坚持每天盐摄入不超过3g，体重控制在干体重上下1kg以内，从来没有因为心衰住院，血压、钙磷代谢一直稳定，现在生活质量很好，很多年轻患者反而因为不控制饮食，反复住院，预后很差，所以健康教育的作用不输药物。

2多学科协作能力的培养CKD患者常合并糖尿病、心血管病、骨病、血液系统疾病，我们不能只看肾，要主动开展多学科协作，比如AL淀粉样变性需要血液科化疗，继发性甲旁亢需要外科处理甲状旁腺，糖尿病肾病需要内分泌调整降糖，多学科协作能大大改善患者预后，我们科现在常规和相关科室开展MDT，疑难病例的诊断准确率提高了20%以上。以上就是我们今天教学查房继续教育梳理的全部核心