2025 ESCEAS血脂异常管理指南更新要点解读

2025ESC/EAS血脂异常管理指南更新要点解读在这里加上你的话。根据您的需要绘制文本框的大小。目录第一章第二章第三章第四章指南概述与更新背景总体心血管风险评估新型低密度脂蛋白胆固醇降脂疗法急性冠状动脉综合征患者的降脂治疗目录第五章第六章第七章第八章脂蛋白(a)的临床意义与管理高甘油三酯血症的管理特殊人群的血脂管理膳食补充剂的使用建议第九章指南推荐总结与临床应用指南概述与更新背景1联合制定机构指南制定机构与工作组

指南由欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）共同制定，代表两组织在血脂异常管理领域的官方立场。工作组核心成员

弗朗索瓦·马赫（瑞士日内瓦大学医院）、康斯坦丁诺斯·C·科斯基纳斯（瑞士伯尔尼大学医院）、珍妮娜·E·罗特斯·范·伦内普（荷兰鹿特丹伊拉斯姆斯医学中心）担任共同主席，拉莱·托克格佐卢（土耳其哈切特佩大学）为任务组协调人。跨领域专家团队

工作组涵盖心脏病学、动脉粥样硬化、心血管药物疗法等多领域专家，来自瑞士、荷兰、土耳其、西班牙等10余个国家，确保指南的专业性和全面性。更新背景与意义2019-2025年关键研究进展自2019年指南发布后，新增多项随机对照试验，包括SCORE2/SCORE2-OP风险评估模型、贝普迪奥酸降脂疗效（CLEAR研究）、埃维纳库单抗治疗纯合子家族性高胆固醇血症（ELIPSEHoFH研究）等。更新必要性新研究证据可能对临床实践产生重要影响，如新型降脂药物的应用、急性冠状动脉综合征患者的联合治疗策略等，需通过更新指南纳入这些成果。更新意义确保指南建议与最新科学证据同步，为医疗专业人员提供更精准的诊断和治疗指导，优化血脂异常患者的心血管风险管理，改善临床预后。总体心血管风险评估2SCORE2模型适用人群与评估内容适用于70岁以下无明确ASCVD、糖尿病、慢性肾脏病等病史的表观健康人群，评估10年致死性和非致命性心血管疾病风险，以非高密度脂蛋白胆固醇为计算依据。SCORE2-OP模型适用人群与评估内容针对70岁及以上看似健康人群，估算10年内致命和非致命性心血管事件风险，适用年龄范围为70至89岁，同样基于非高密度脂蛋白胆固醇计算。新模型对比传统SCORE算法的优势传统SCORE算法基于总胆固醇评估70岁以下人群10年心血管疾病死亡风险，而SCORE2/SCORE2-OP可评估致命或非致命性事件，适用年龄更广，且纳入非高密度脂蛋白胆固醇指标，更准确反映风险。风险评估模型：SCORE2与SCORE2-OP

心血管风险类别定义非常高风险人群标准包括已记录的ASCVD（如急性冠状动脉综合征、外周动脉疾病等）、糖尿病伴靶器官损害或至少三个主要风险因素、严重慢性肾脏病（eGFR<30mL/min/1.73m²）、SCORE2/SCORE2-OP≥20%、家族性高胆固醇血症伴ASCVD或另一个主要风险因素。

高风险人群标准涵盖显著升高的单一风险因素（如TC>8mmol/L、LDL-C>4.9mmol/L、血压≥180/110mmHg）、无其他风险因素的家族性高胆固醇血症患者、无靶器官损害的糖尿病患者（病程≥10年或有额外风险因素）、中度慢性肾脏病（eGFR30-59mL/min/1.73m²）、SCORE2/SCORE2-OP≥10%且<20%。

中等风险与低风险人群标准中等风险：年轻糖尿病患者（1型<35岁、2型<50岁，病程<10年且无其他风险因素）、SCORE2/SCORE2-OP≥2%且<10%；低风险：SCORE2/SCORE2-OP<2%。01风险调节因素与干预策略风险调节因素的作用亚临床动脉粥样硬化（如颈动脉/股动脉斑块）、冠状动脉钙化评分（CAC>300时风险与临床ASCVD相当）等可作为风险调节因素，尤其对中等风险或接近治疗决策阈值的个体，有助于更准确评估风险并调整分类。02基于风险与LDL-C水平的干预策略（低/中风险人群）低风险人群：LDL-C<4.9mmol/L时以生活方式建议为主，≥4.9mmol/L考虑生活方式改变及药物治疗；中等风险人群：LDL-C<2.6mmol/L时生活方式建议，2.6-4.9mmol/L且未控制时考虑药物治疗。03基于风险与LDL-C水平的干预策略（高/非常高风险人群）高风险人群：LDL-C≥1.8mmol/L且未控制时考虑药物治疗，≥2.6mmol/L时需生活方式改变及药物治疗；非常高风险人群（含二级预防）：无论LDL-C水平，均需生活方式改变及药物治疗，初级预防中LDL-C≥1.4mmol/L时考虑添加药物。新型低密度脂蛋白胆固醇降脂疗法3作用机制：抑制胆固醇合成关键酶苯普利酸是口服小分子前药，通过抑制ATP-柠檬酸裂解酶（胆固醇合成途径上游酶）发挥作用，骨骼肌中无激活酶表达，肌肉不良反应与安慰剂相当。单药及联合用药的LDL-C降低幅度单独使用降低LDL-C约23%；他汀基础上联合使用降低约18%；与依折麦布联用降低38%，且不升高血糖正常或糖尿病前期患者的血红蛋白A1c水平。CLEAROutcomes研究的心血管获益证据纳入13970例高风险患者（70%二级预防，30%一级预防），中位随访40.6个月，LDL-C平均下降0.57mmol/L，主要不良心血管事件风险降低13%（HR=0.87，P=0.004）。苯普利酸的作用机制与疗效

埃维纳库单抗在纯合子家族性高胆固醇血症中的应用01适用人群与治疗需求适用于5岁及以上纯合子家族性高胆固醇血症（HoFH）患者，此类患者对他汀类和PCSK9抑制剂反应较差，需额外降低LDL-C以达标。

02ELIPSEHoFH研究的疗效数据研究显示埃维纳库单抗可使HoFH患者LDL-C水平显著下降，长期使用安全性良好，能有效改善患者血脂控制，降低心血管事件风险。

03临床使用建议对于接受最大剂量降脂治疗仍未达LDL-C目标的HoFH患者，建议考虑使用埃维纳库单抗，以进一步降低LDL-C水平，需结合患者个体情况及药物可及性综合决策。

其他新型降脂药物展望Inclisiran：PCSK9合成抑制剂小干扰核糖核酸分子，通过抑制PCSK9合成降低LDL-C约50%，两项心血管结局研究（NCT03705234、NCT05030428）正在进行，初步结果预计2026-2027年公布。

ANGPTL3单克隆抗体针对血管生成素样蛋白3（ANGPTL3）的单克隆抗体，在HoFH患者中可使LDL-C下降近50%，为难治性高胆固醇血症提供新治疗选择。

潜在应用价值与研究方向这些新型药物为降脂治疗提供更多策略，尤其适用于他汀不耐受或传统药物疗效不佳患者，未来需关注长期安全性及心血管结局数据，以确定其在临床实践中的定位。急性冠状动脉综合征患者的降脂治疗4

ACS患者的风险特点与治疗原则ACS患者的高风险特征ACS患者再次发生心血管事件风险极高，心肌梗死后100天内风险为10%，5年后达33%；出院后12周内仅少数患者能接受符合指南的有效降脂治疗。

早期强效降脂的核心原则强调“降脂效果越显著越好”，强化降脂与ACS患者治疗效果正相关；“越早开始降脂治疗，效果越好”，ACS发作后早期是治疗关键窗口期。基础治疗：他汀类药物的即时启动所有ACS患者应立即开始他汀类治疗，根据基线血脂控制情况调整剂量，作为联合治疗的基础用药。联合用药选择与证据支持必要时联合依折麦布、PCSK9抑制剂等非他汀类药物；IMPROVE-IT研究显示，ACS后10天内他汀联合依折麦布安全可行，可进一步降低LDL-C；HUYGENs和PACMAN-AMI研究证实强化降脂能改善冠状动脉斑块特征。治疗目标与监测以“尽早、强力降脂”为目标，根据所需LDL-C降幅选择药物组合；治疗后4-6周检测LDL-C水平，确保达标并调整方案，需终身维持治疗。联合降脂治疗方案脂蛋白(a)的临床意义与管理5Lp(a)与心血管疾病的关系Lp(a)与动脉粥样硬化性心血管疾病风险流行病学和遗传学研究表明，血浆中Lp(a)水平升高与动脉粥样硬化性心血管疾病风险显著相关。英国、丹麦和美国的研究显示，Lp(a)水平最高时，动脉粥样硬化性心血管疾病风险最高，当Lp(a)水平超过50mg/dL（105nmol/L）时，风险显著上升。Lp(a)与主动脉瓣狭窄风险高水平的Lp(a)会增加主动脉瓣狭窄的风险，其作用机制与低密度脂蛋白有所不同。研究表明，Lp(a)水平升高是主动脉瓣狭窄的重要危险因素之一。Lp(a)水平与终生心血管事件风险的关系图3显示，当Lp(a)水平超过62nmol/L（30mg/dL）时，发生重大心血管事件的风险开始上升；当Lp(a)水平达到或超过105nmol/L（50mg/dL）时，风险上升趋势更为明显。数据来源于英国生物银行415,274名白人个体的分析。

Lp(a)的检测与风险评估建议01Lp(a)检测的适用人群每个成年人应至少进行一次Lp(a)检测，可在首次检测血脂时进行。对于患有家族性高胆固醇血症或过早出现动脉粥样硬化性心血管疾病的年轻人、没有其他明显风险因素但有家族史的人、处于中等风险水平需要确定治疗方案的人，均应进行Lp(a)检测。绝经后女性若绝经前检测结果处于临界值，进行第二次检测是合理的。

02Lp(a)检测的注意事项不同Lp(a)检测方法之间存在较大差异，部分原因是apo(a)的结构复杂性及KringleIV重复序列的多样性，可能导致Lp(a)水平被低估或高估。虽然以摩尔单位（nmol/L）表示更准确，但临床应用中也可使用质量单位（mg/dL）。

03Lp(a)作为心血管风险增强因素的标准所有成年人应将Lp(a)水平高于50mg/dL(105nmol/L)视为心血管风险增强因素，且Lp(a)水平越高，风险增加越大。对于处于中等风险水平或接近治疗临界点的患者，此数值应作为风险调整因素，帮助确定合适的风险分类。高甘油三酯血症的管理6高甘油三酯血症的治疗药物贝特类药物的降甘油三酯效果及局限性贝特类药物（如吉非贝齐、非诺贝特、贝扎贝特）具有中等程度降甘油三酯效果，但未能减少接受他汀类药物治疗患者的心血管死亡风险或总死亡率，仅在动脉粥样硬化性血脂异常患者中降低非致命性下肢截肢风险。高剂量二十碳五烯酸乙酯的应用建议对于高风险或极高风险且空腹甘油三酯水平在1.52-5.63毫摩尔/升（135-499毫克/分升）的患者，建议将高剂量二十碳五烯酸乙酯（2×2克/天）与他汀类药物联合使用，以降低心血管事件风险。相关研究结果对比STRENGTH试验显示富含二十碳五烯酸和二十二碳六烯酸的复合制剂不能有效降低MACE发生率，而REDUCE-IT试验中使用高剂量二十碳五烯酸乙酯则有阳性结果，差异可能与研究对象、活性成分及安慰剂成分不同有关。沃拉诺塞森的作用机制家族性乳糜微粒血症综合征的治疗沃拉诺塞森是一种反义寡核苷酸，能靶向肝脏中的载脂蛋白C-III的信使RNA，从而降低血浆中载脂蛋白C-III、甘油三酯和乳糜微粒的水平。沃拉诺塞森的疗效在一项为期52周的III期试验中，66名家族性乳糜微粒血症患者基线甘油三酯平均水平为24.96毫摩尔/升（2209毫克/分升），服用沃拉诺塞森后3个月内甘油三酯水平下降77%，77%的患者降至8.48毫摩尔/升（750毫克/分升）以下，且能显著降低急性胰腺炎风险。沃拉诺塞森的安全性及使用情况常见不良反应包括血小板减少症（需定期监测）和60%患者出现注射部位反应。沃拉诺塞森已获欧洲药品管理局批准，作为饮食治疗辅助手段，用于因遗传因素患家族性乳糜微粒血症且甘油三酯水平过高、单纯饮食或降甘油三酯药物治疗效果不佳的成年患者。特殊人群的血脂管理7HIV感染者的初级预防

HIV感染者的心血管疾病风险HIV感染者患动脉粥样硬化性心血管疾病的风险是普通人群的两倍，机制包括慢性炎症、免疫系统激活、抗逆转录病毒治疗引起的血脂异常及传统心血管危险因素，传统风险预测方法常低估其风险。

REPRIEVE试验结果多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验，纳入7769名40-75岁接受抗逆转录病毒治疗的HIV患者，随访5.1年，吡塔伐他汀组心血管事件发生率比安慰剂组低35%（风险比0.65；95%置信区间0.48–0.90；P=0.002），男女疗效相似，但肌肉相关症状和新发糖尿病发生率较高。

他汀类药物使用建议建议对≥40岁的HIV感染者进行他汀类药物治疗以进行初级预防，不论估计的心血管风险和LDL-C水平，选择他汀类药物时应基于潜在的药物相互作用。癌症患者的心血管毒性风险防范蒽环类化疗药物的心血管毒性风险以蒽环类化合物为基础的化疗方案是治疗多种癌症（如乳腺癌或淋巴瘤）的重要手段，根据患者接受的累积剂量不同，有高达20%的患者会在5年内出现心力衰竭症状。STOP-CA试验结果多中心、双盲、随机对照试验，300名淋巴瘤患者每天服用40毫克阿托伐他汀或安慰剂，12个月后，安慰剂组左心室射血分数下降幅度达到10%以上且最终低于55%的患者比例（22%）明显高于阿托伐他汀组（9%，P=0.002）。他汀类药物预防建议对于有较高或极高风险出现与癌症治疗相关的心血管毒性的患者，应使用他汀类药物进行治疗，他汀类药物整体安全性良好，未发现增加肝毒性或肌病风险。膳食补充剂的使用建议8膳食补充剂的效果与风险

多数膳食补充剂缺乏心血管获益证据现有证据表明，多数膳食补充剂无法有效降低动脉粥样硬化性心血管疾病风险，其降脂效果及临床益处未得到充分证实。OMEMI试验：ω-3脂肪酸无显著临床效果针对70-82岁近期心肌梗死且甘油三酯正常的老年人，补充DHA+EPA与安慰剂相比，未显示出明显临床获益。SPORT试验：仅他汀类药物显著降低LDL-C在无心血管疾病史但风险较高人群中，罗苏伐他汀（5mg/天）组LDL-C下降幅度最大，鱼油、肉桂、大蒜等补充剂及安慰剂组均无此效果。植物甾醇的降脂作用与临床局限性植物甾醇每日摄入2克可降低约10%LDL-C，但目前尚无证据表明其对心血管健康有积极作用。

特殊补充剂的监管与注意事项欧盟对红曲制剂的严格监管2022年6月，欧洲议会和理事会禁止销售每日含3毫克以上红曲单宁的膳食补充剂，较低剂量需受限或特别警示。

临床使用膳食补充剂的核心原则在无充分证据证明安全性和有效性的情况下，不应使用膳食补充剂或维生素来降低动脉粥样硬化性心血管疾病风险。

红曲制剂的潜在风险提示部分红曲制剂虽含降胆固醇成分，但缺乏临床益处证据，且可能存在质量控制问题，需警惕其安全性。指南推荐总结与临床应用9关键推荐意见汇总心血管风险评估70岁以下人群使用SCORE2模型，≥70岁人群使用SCORE2-OP模型评估10年致命/非致命性心血管风险；亚临床动脉粥样硬化或CAC评分升高作为风险修饰因素（IIa类推荐，B级证据）。降脂治疗目标与策略极高风险者LDL-C目标<1.4mmol/L，高风险者<1.8mmol/L