可切除肝细胞癌中瘤内三级淋巴结构的临床应用专家共识总结完整版

肝细胞癌(以下简称肝癌)是我国常见的恶性肿瘤之一，每年新发病例约40万例，病死率仅次于肺癌，位居我国恶性肿瘤死亡原因第二位。尽管术后5年复发率仍高达70%。此外，约64%的中国肝癌患者在初诊时已疗提供了新方法，肿瘤免疫治疗的核心在于激活机体的抗肿瘤免疫应答。内三级淋巴结构的临床应用专家共识(2026版)》(以下简称本共识)。时间截至2026年1月。(四)德尔菲专家函询和专家会议专家依据JBIFAME原则，即Feasibility:可行性，Appr3.第二轮专家函询：组织相关专家对推荐意见逐条讨论，以投票方式(设选择“同意”的专家人数比例>75%表明该意见达成共识，比例为50%~75%的意见进一步讨论与修订，比例<50%则淘汰。(一)肝癌iTLSs的病理学诊断肝癌iTLSs的发生率为30%~65%,瘤周三级淋巴结构的发生率更高，可达70%~80%。iTLSs的不同病理学特征显著影响肝癌患者的生存预后，内淋巴细胞聚集的密集程度以及是否形成生发中心划分为三个等级：I级 (淋巴细胞聚集型)、Ⅱ级(初级滤泡型)、Ⅲ级(次级滤泡型)。关于构分为成熟型与不成熟型，成熟型iTLSs特指构。随着iTLSs越成熟，免疫协同作用则更强。Nie等的研究结果显示：iTLSs在肝癌中与多种免疫细胞的浸润密切相关，iTLSs的高密度分布可未明确，可能与取样区域(肿瘤边缘距离)和分期的差异有关。聚集(>100个),且无明显滤泡结构；Ⅱ级为淋巴细胞聚集并形成初级可见明显生发中心(成熟iTLSs)。见图1。此外，建议纳入iTLSs的密域，仍归属瘤内范围，不等同于肿瘤周围区域)。推荐意见1:推荐肝癌iTLSs的成熟度病理学分级标准：I级为淋巴细胞中心(成熟iTLSs)。病理学评估应以常规HE染色为基础，必要时结合在。建议在病理学报告中同时描述iTLSs的密度或数量(单位面积内),并结合成熟度分级进行综合评估。(赞同率100.0%)(二)肝癌ITLSs标本取材法手术切除的肝癌组织取材参考《原发性肝癌诊疗指南(2024年版)》的材中，优先获取肿瘤内部区域标本，同时建议瘤旁区域以便全面分析iTLSs病理学特征。为确保iTLSs评估的客观性和一致性，建议每例患者取材≥5张病理学切片。iTLSs的完整结构(如淋巴细胞聚集、生发中心形成等)可能受标本时间>24h,以保护iTLSs的组织学特征，切片厚度应为4~6μm。常用的标记方式为HE染色、免疫组织化学染色。免疫组织化学染色检测需采用适当的抗体(如CD3、CD20、CD21、CD23等)标记iTLSs中的特病理学分析评估iTLSs的密度以及分布，比如Nanozoomer病理学切片扫描仪或HookNet软件。病理学报告还应包括肿瘤的组织学类型、分化推荐意见2:每例患者需取≥5张肝癌病理学切片评估iTLSs,推荐采用布。(赞同率98.0%)(三)肝癌iTLSs的术前预测iTLSs是指导肝癌患者预后以及免疫治疗反应的重要指标。然而，目前密度、位置及成熟度，但由于结果具有滞后性，不显。目前，用于术前预测iTLSs的方法包括临床影像学特征、影像组学、近年来，多项研究探索运用影像学和临床指标无创预测iTLSs,初步构建了预测模型，为肝癌患者术前评估iTLSs提供了重要参考。Li等纳入142例肝癌患者，运用CT检查影像学数据开发预测iTLSs的列线图模型，包血5个因素。该模型预测iTLSs的受试者工作特征曲线下面积(areaundercurve,AUC)达0.79,灵敏度为82.0%,特异度为53.0%,5折交叉验证AUC为0.75。为术前无创评估iTLSs提供了可行性。Li等部验证组的AUC分别达到0.860、0.823和0.875。研究者结合影像组学和多组学数据，开发基于MRI检查的非侵入性工具，能够准确预测iTLSs密度及其与免疫治疗反应的关系，可为个性化立预测因素，影像学模型AUC为0.764,联合AFP后AUC可提高至0.784。然而，仍需大规模研究和多中心临床研究验学习模型在预测iTLSs分布中的应用。(赞同率100.0%)高危预后标志物的微血管侵犯(microvascularinvasion影像学提示侵袭性特征(如肿瘤体积较大、形态不规则、边界不清晰、包推荐意见4:对于适合行根治性切除术的肝癌患者，iTLSs可作为反映肿cm。(赞同率94.1%)除创造更有利条件。目前肝癌新辅助治疗的研究主要集中在免疫治疗(常与靶向治疗联合)等策略，适用对象多为影像学检查提示侵袭性较强或复发风险较高的可切除人群(如肿瘤负荷较大、形态不规则或包膜不完整、边界不清晰、伴卫星灶或邻近重要血管等),亦可参考经验证的影像学或润增加。Ho等报道15例肝癌患者行术前新辅助治疗后，12例成功行R₀切除，其中5例获得显著病理学反应(≥90%的肿瘤坏死),1例达到完样本研究结果显示：接受新辅助治疗后，肿瘤内坏死>50%患者，同时伴chemotherapy,HAIC)能够有效促进肝癌内部iTLSs的形成，提示局上述结果提示，iTLSs可能与新辅助治疗敏感性及病理学缓解相条件的医学中心，可基于术前核心穿刺标本，结合HE染色及免疫标志物评估iTLSs,为辅助分层和机制研究提供参考。术前穿刺标本指在影像学检查引导下采用粗针穿刺获取肿瘤组织柱状标性存活区域，并具有相对完整的组织结构，能满足HE染色及必要免疫标一最小取样标准，建议在安全可行前提下，采用同轴方式进行组织获取，组织长度1.5~2.0cm,取材次数2~4次，根据肉眼评估组织满意度，可采用同轴针更换区域取材；留取≥4张连续切片，必要时可根据组织量及推荐意见5:对于复发风险较高且具备手术条件的可切除肝癌患者，可经多学科诊疗(multi-disciplinaryteam,MDT)评估后审慎考虑新辅助同率100.0%)分化程度等),并可将iTLSs状态作为免疫微环境的重要补充信息纳入综根治性肝切除+术后辅助PD-1抑制剂治疗的队列研究推荐意见6:对于实现R₀切除的可切除肝癌患者，建议结合术后病理学特及后续治疗策略的个体化制订。(赞同率98.0%)脏切除术围手术期多学科临床管理指南(2025版)》以及《肝细胞癌术后辅助治疗专家共识(2026版)》中关于免疫治疗单独或联合抗血管生新辅助治疗以免疫检查点抑制剂为基础，可选择免疫检查点抑制剂单药、双免疫、免疫检查点抑制剂联合靶向或联合抗VEGF单抗等策略；靶向药物以酪氨酸激酶抑制剂为主(如索拉非尼、仑伐替尼、多纳非尼、瑞戈非尼、阿帕替尼等),抗VEGF单抗以贝伐珠单抗(及类似物)为代表。新辅助阶段治疗周期应严格把控：通常推荐6~12周(最长不超过16周)。在达到治疗目的后应尽快实施手术，且不以影像手术触发条件。为降低围手术期风险，建议术制剂1周、停用免疫检查点抑制剂4周，且距末次TACE或放疗4周。如方案包含贝伐珠单抗等抗血管生成药物，需充分评估并管理出血风险，若新辅助治疗显示明确获益，提示患者对该应根据患者身体状况、不良反应及治疗耐受情素且拟实施术后辅助治疗患者，疗程通常建议≤12个月；随访方面建议术后1~2个月开始评估，常规每3个月复查肝肾功能、肿瘤标志物[AFP和(或)脱-y-羧基凝血酶原]及影像学(超声与增强CT或MRI)检查，推荐意见7:新辅助治疗以免疫治疗为基础个体化用药，疗程一般为6~12按耐受性调整；中高危复发患者辅助治疗总疗程通常≤12个月，建议至少每3个月随访1次。(赞同率98.0%)级不良反应发生率为41%,5级不良事件发生率为2%。免疫治疗可能引管生成药物剂量。若出现危及生命的严重不良反应(如严重出血),应立保障治疗安全性与患者获益。对于联合贝伐珠单抗方案(如阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗),应重点评估门静脉高压相关出血风险及血栓或穿孔风险。不建议肝功能Child-PughC级或存在明显肝功能(如活动期自身免疫性肝炎、炎症性肠病等),既往发生危及生命的免疫相关不良事件(如免疫相关心肌炎、重症肺炎、重症肝炎或结肠炎、严重神经系统毒性等),实体器官移植受者(尤其肝移植),妊娠期、活动性推荐意见8:对于单独接受免疫治疗或联合抗血管生成治疗的患者，应在 (五)肝癌诊疗MDT管理识强调肝癌免疫治疗临床应用的MDT管理要点：(1)放射科医师通过高质量的影像学检查(如超声造影、增强CT、MRI及PET-CT),明确针对门静脉癌栓进行精准放疗。通过MDT协作，各科室紧密配合，最大程度优化治疗策略，提升患者预后与生存质量。(3)在免疫治疗过程中，以皮肤科、心内科、呼吸科、内分泌科、风湿免疫科、肝病内科、消化内时依托ICU,实现早期识别、分级处理和精准干预，保障患者安全并提升推荐意见9:MDT模式以患者为中心，通过多学科团队协作整合优势资源，精准评估病情、制订个体化诊疗方案，优化的诊疗中，建议将iTLSs状态纳入MDT综合评估项目。特别是在免疫治疗的应用中，MDT全面监测药物不良反应并动态调整治疗策略。(赞同率100.0%)(六)肝癌iTLSs的未来展望iTLSs动态变化的监测是指导患者预后判断及治疗选择的重要依据。但目前缺乏统