Laennec间隙引导肝胆外科手术专家共识总结完整版

随着肝脏解剖学和组织学研究的持续深入，Laennec包膜在肝胆外科国际肝胆胰协会中国分会组织国内该领域专家，依据循证医学原则，结合国内外最新研究进展与临床实践经验，系统归纳Laennec包膜的解剖界定及在肝胆外科手术中的应用，制订《Laennec间隙引导肝胆外科手术专家共识(2026版)》(以下简称本共识),旨在规范手术操作流程、提高手术安全性与疗效，推动手术方案的推广和标准化，同时为未来研究指明方向。(一)Laennec包膜概念的历史与发展Laennec包膜最早于1802年由法国医师RenéLaennec发现，它是存在显著差异。Couinaud在肝门板研究中进一步明确了Glisson肝蒂外增厚的纤维结构，并指出其与Laennec包膜并不连续[1]。Laennec包膜的解剖结构长期未受到重视，这与传统肝胆外科手术操作破坏该膜性结构有关。随着腹腔镜技术和超声刀的普及，Laennec包膜的临床价值被重新关注。2008年Hayashi等[2]首次系统描述Laennec包膜为覆盖肝内外的连续纤维膜结构，其与脏层腹膜、胆囊板及下腔静脉分离，并与肝蒂、肝静脉伴行延伸。2017年Sugioka团队的组织学研究表明：Laennec包膜是肝实质表面的致密纤维层，与Glisson鞘、肝静脉及下腔静脉存在明确间隙，可作为肝蒂分离的解剖标志【3]。2018年余德才教授团队证实Laennec包膜在肝裸区、Glisson肝蒂、肝静脉及下腔静脉区域均存在弹性纤维，其在肝门处随肝蒂进入肝内，并随肝静脉在第二肝门处出肝。因此，肝脏内外均存在Laennec包膜，且与肝外和肝内组织器官之间存在间隙[4-6]。(二)肝胆外科的Laennec膜应用演化2017年，Sugioka等[³]首次提出以Laennec膜作为Glisson肝蒂分离的解剖标志。2019年，余德才教授团队将其系统地应用于肝蒂分离、肝静脉暴露、肝脏游离以及肝后下腔静脉分离等核心步骤。此后，国内外学者逐渐接纳该解剖手术理念。2024年多中心RCT研究证实：与传统手术方式比较，Laennec入路在关键手术步骤的耗时、术中出血量以及围手术期并发症发生率等方面均呈显著优势[7]。基于该解剖理念，研究者运用Laennec间隙引导技术，完成了困难胆囊切除术、可疑胆囊癌根治术以及局限性肝内胆管结石精准切除术等复杂的肝胆外科手术[8-10]。但也有部分学者认为：Laennec包膜仅部分存在或缺乏连续性，难以作为具有普适性的解剖标志，需组织学与影像学研究验(一)证据检索与评价等数据库(1995—2025年),关键词包括Laenneccapsule(Laennec膜)与Hepatectomy(肝切除)或BiliaryTractSurgicalP (胆道外科手术)或LiverTransplantation(肝移植)或Anatomy(解剖)。纳入标准：临床研究、系统评价、RCT及病例系列研究。证据分级：采用推荐分级的评估、制定与评价(gradingofrecommendationsassessment,developmentand(二)共识制订流程德尔菲法：通过3轮专家问卷(参与专家52名),收集对推荐意见的共识度(≥80%同意视为达成共识)。召开共识会议：讨论争议问题并修订推荐意见。Laennec包膜是环绕整个肝实质的固有纤维结缔组织，分布于肝内外，随肝蒂进入肝内血窦，并随肝静脉离开肝脏。它与入肝的Glisson肝蒂、出肝的肝静脉、肝脏被膜、下腔静脉、右侧膈肌以及肾上腺间隔紧密相连。组织学研究结果显示：Laennec膜富含弹性纤维和成纤维细胞，与肝实质细胞紧密相连。相比之下，Glisson鞘和肝静脉缺乏弹力纤维，两者在结构上差异明显，存在间隙，且相互独立[3]。下腔静脉和肝静脉周围Laennec包膜结构由两层组成并包绕：一层源自固有膜(即肝脏Laennec包膜),另一层源自心包(即心脏Laennec包膜),研究者利用两层间的间隙，在两层Laennec包膜内或膜外进行肝切除手术。肝脏Laennec包膜在肝静脉主干和分支区域均可见；而心脏Laennec包膜则主要分布于肝静脉主干和下腔静脉周围，可视有学者指出：肝实质内的肝静脉周围并不存在Laennec包膜[11,13]。这可能是由于Laennec包膜在延伸过程中逐渐变薄甚至消失所致。Zhang等[14]通过组织学研究发现：在间苯二酚-品红染色下，肝静脉主干、一级分支、二级分支周围的Laennec包膜厚度分别为(79.9±24.2)μm、(48.4±18.3)μ解释了手术过程中周围肝静脉分支区域难以观察到Laennec包膜的原(二)Laennec包膜的影像学特点显微镜下，Laennec膜与肝蒂、肝静脉、下腔静脉之间的间隙分别为(32±8.7)μm、(26±6.3)μm、(29±7)μm。尽管间隙大小因部位而异，但各部位之间的缝隙并无显著差异[4]。部分患者在CT或MRI检查中可观察到肝实质与肝蒂、肝静脉、下腔静脉之间间隙。此外，在采用Laennec入路分离相应管道时，能观察到该间隙的患者手术所需时间更短[7]。推荐意见2:在显微镜或影像学检查中可观察到Laennec间隙。对于(三)Laennec包膜组织的鉴定Laennec包膜主要由弹性纤维构成，其成分相对单一，其中>90%的成分为弹性蛋白。针对弹性纤维的染色方法较多，包括银浸渍染色标记网状蛋白纤维，而标记胶原蛋白时则可使用苯胺蓝染色、马松三色染色、Sirius红染色、维多利亚蓝染色以及紫杉红染色等[15]。观察Laennec包膜时，Hayashi等[2]对弹性纤维进行HE染色和醛品红染色，并对平滑肌肌动蛋白进行免疫组织化学染色。Hu等[4]则采用苏木精伊红HE染色和RF染色，同样对平滑肌肌动蛋白进行免疫组织化学染色。Zhang等14]的研究结果显示：在弹性纤维染色中，RF染色和维多利亚蓝染色对弹性纤维的标记效果更为显著,且这两种染色方法对Laennec包膜厚度的识别和测量效果同质。(四)基于Laennec包膜的解剖相关名词界定Laennec包膜在肝外处于肝脏浆膜下，于裸区与邻近的肝外组织(如膈肌、右肾上腺、肝后腔静脉)分隔；在肝内与Glisson肝蒂和肝静脉分隔。Laennec间隙是指肝内外Laennec包膜与邻近组织或管道之间的空间间隔，在显微镜和影像学检查时可被发现[6]。该发现对于实施腹腔镜解剖性肝切除的精准手术操作具有重要意义。Laennec入路是以Laennec间隙为引导的解剖性肝切除术中的关键管道分离策略，包含肝脏游离、肝蒂分离、肝静脉显露以及肝后腔静脉显露等关键步骤。四、Laennec间隙引导肝脏外科手术：在解剖性鞘之间找到Laennec间隙。运用该间隙开展手术操作，能显著减少术中出血量，提高手术安全性。借助Laennec包膜提供的解剖学标记，外科医师能够精准地确定肝脏血流的阻断位置，实现区域性血流阻断，减少对非目标肝脏区域损伤。利用Laennec间隙可简化手术步骤，有效缩短肝门阻断时间和整体手术时间。如降低肝门板、belgetti悬吊等Laennec间隙引导的肝脏外科手术流程化是提升肝胆外科手术效率和安全性的关键。该流程涵盖术前评估、手术规划和手术执行3个阶段。术前评估：通过三维重建和影像学评估，精确定位Laennec包膜与Glisson鞘的间隙及重要管道解剖位置，为手术提供精确导航。手术规划：依据Laennec包膜的解剖位置，合理规划手术路径，确保手术过程中能够精确定位和阻断目标肝蒂。手术实施：遵循标准化流程，首先定位Laennec包膜，随后沿其与Glisson鞘、肝静脉或下腔静脉之间的间隙分离，利用能量器械(如超声刀、电凝钩)减少出血量，直至抵达目标区域解剖，实现重要管道的通过流程化步骤，Laennec入路能够标准化手术操作，减少手术中的变异性，提升手术的可重复性和可靠性。 (二)Laennec间隙引导肝脏外科操作技术定位目标肝蒂：首先通过肝解剖标记，精确定位目标肝蒂，采用电凝或剪刀离断肝脏脏层腹膜，进入Laennec包膜与Glisson鞘的间隙，为后续肝蒂分离提供引导[4,16-37]。进入Laennec间隙：利用能量器械 (如双极电凝钩)减少出血量，沿Laennec包膜与Glisson鞘的间隙进行钝性分离，直至完全游离目标肝蒂。阻断并验证目标肝蒂：在Laennec间隙内，阻断目标肝蒂，实现区域性血流控制，验证其是否为目标肝蒂。术后处理：沿缺血线进行肝实质离断，对离断后的肝脏断面进行止血和胆漏检查，确保无活动性出血和胆漏后，结束手术。具体操作参见手术视频1。采用Laennec入路的腹腔镜肝切除术中，术中出血量平均减少30%,中转开腹率降低(<5%)。此外，精确的区域性血流阻断可减少对非目标区域肝脏的损伤，提高肿瘤切除的根治性，降低术后复发率。当肝肿瘤巨大压迫肝蒂，或目标肝蒂胆管内存有大量结石挤压、局部严重粘推荐意见5:借助相应手术器械(如双极电凝钩)切开肝脏脏层腹膜，Laennec包膜与肝静脉之间存在间隙，该间隙可用于显露和解剖肝静脉[4,12,40-42]。首先沿肝静脉分支追踪至肝静脉主干，随后借助分离夹闭并切除侧静脉属支，最后使用能量器械离断肝实质。此方法避免了直接进入肝实质，最大限度地减少肝实质损伤和出血，实现真正意义上的循肝静脉解剖性切除[4,6,43-48]。具体操作参见手术视频2。推荐意见6:采用相应手术器械，沿Laennec包膜与肝静脉的间隙实Laennec包膜作为肝脏的固有膜，在游离肝脏时，可紧贴Laennec包进而实现右半肝的完整游离。该入路方式显著提高肝脏游离过程的精准度和安全性。具体操作参见手术视频3。推荐意见7:4.Laennec间隙引导下腔静脉游离肝后下腔静脉被另一层纤维膜包裹，并且在解剖结构上与心脏包膜相互连接。因此，在肝周Laennec包膜处分离肝后隧道时，需要从足侧向头侧方向暴露肝后下腔静脉，同时离断部分肝短静脉，直至抵达第二肝综上，Laennec包膜在肝胆外科手术的各关键环节均发挥重要作用。它不仅优化手术流程，降低操作的复杂程度，还减少术中出血量，保障(三)Laennec间隙引导再次肝切除肝脏游离肝切除术后，剩余肝脏可能与膈肌、胃、十二指肠等器官发生粘连，Laennec间隙消失，肝周游离操作困难，容易损伤相关脏器。国内外学者已提出多种入路和策略，如圆韧带入路、胆囊床入路、Rouviere沟入路等。但上述方法主要聚焦于第一肝门显露，忽略了第二、第三肝门的重要性，并且高度依赖外科医师的经验和理解。通过探寻Laennec包膜与肝实质的层次关系，实施钝性分离操作，能够有效减少出血以及组织脏器损伤。基于Laennec间隙引导的手术方法，膈下游离以显露第二肝门，肝下游离以显露第一肝门，对裸区实施游离以显露第三肝门。Laennec包膜下分离具有可行性，明确了分离的层次与方向，可显著减少术中出血和组织损伤。同时，该方法还为多次肝脏手术后肝周粘连的分离提供有效手术入路方式[52]。具体操作参见手术视频5。(四)Laennec间隙引导的临床优势Laennec间隙引导解剖性肝切除已应用于临床，常规应用于左右半肝切除、右前或右后肝叶切除和肝S4段切除，具体操作参见手术视频6~10。目前，该技术已在国内外逐步推广，尤其在我国和日本等肝胆外科医学中心应用较多，但其长期肿瘤学疗效仍需进一步大样本研究验证。缩短手术时间与提升手术安全性：Laennec间隙引导的手术技术借助优化手术步骤，缩短肝门阻断时间及整体手术时间，降低手术复杂程度。与传统入路比较，采用Laennec入路时，利用Laennec包膜与Glisson鞘间隙开展手术操作，能有效减少肝实质损伤。该方式可使手术时间平均缩短20%,术中出血量也显著减少，为患者带来了更理想的手术效果，极大地增强了手术安全性[7]。减少术后并发症与加速康复进程：Laennec入路能够减少术中出血量和损伤，有效控制术后并发症风险，进而加速患者术后康复。一项涵盖445例腹腔镜肝切除术的研究结果显示：采用Laennec入路的平均手术时间相较于传统方法缩短约20%,术后住院时间也缩短，提高了患者生命质量，减少住院费用[7]。(一)Laennec间隙引导胆囊肿瘤的完整胆囊切除术对于疑似癌变的胆囊肿瘤患者，常规浆膜下胆囊切除术存在病灶切除不彻底，或因胆囊意外破裂而引发肿瘤播散风险。通过在Laennec包膜与胆囊床之间的潜在间隙进行钝性分离，沿Laennec包膜表面将包含全部胆囊外膜层的胆囊完整剥离，实施完整胆囊切除术，有效减少术中胆囊等组织损伤以及胆汁外渗情况，确保实现肿瘤的R。切除[53]。首先解剖胆囊三角区，离断胆囊管和胆囊动脉，然后用电钩切开三角区上方胆囊与肝脏交界处浆膜，显露肝床部位的Laennec包膜，沿其表面钝性剥离包含全部胆囊外膜层的胆囊，完成LC术中快速病理学检查，以确定肿瘤性质和侵及深度，指导后续治疗策略[54-57]。有研究结果显示：患者均成功完成基于Laennec包膜的LC,无术中胆囊破裂，手术时间为35~320min。术后无胆漏、大出血、腹腔感染等并发症，住院时间较短。3例恶性肿瘤患者随访6个月，均无复发、转移[9]。具体操作参见手术视频11。推荐意见10:经Laennec入路实施LC,在技术层面具备可行性，且(二)Laennec间隙引导困难胆囊切除在胆囊三角炎症严重或解剖结构不清晰的情况下，采用Laennec间隙引导胆囊切除可避免解剖胆囊三角。通过沿Laennec间隙操作，能够安全地将胆囊从胆囊床上完整游离，进入胆囊三角区域，避免损伤肝门区管道结构，从而显著降低医源性胆管损伤风险。Laennec间隙引导胆囊切除的操作流程：先行Pringle阻断，随后沿胆囊板Laennec间隙逆行分离，至胆囊壶腹部位置注意贴近胆囊壁一侧操作，可使用吸引器刮、吸、推、扒，裸化并结扎进入胆囊的血管组织，不必追求膜的绝对完整性。有研究报道58例采用Laennec间隙引导行困难胆囊切除术患者，术后恢复良好，未出现并发症，肝外胆管无狭窄或扩张，进一步验证了该入路的有效性[58]。Laennec入路在困难LC中的中转开腹率为0,显著低于传统顺行法(15%),减少手术并发症，有利于安全分离和保护重要管道，有效缩短手术时间，加速术后康复[59]。推荐意见11:在困难胆囊切除术中，沿胆囊板Laennec间隙逆行分(三)Laennec间隙引导Mirrizzi综合征手术Mirizzi综合征是由胆囊颈或胆囊管结石嵌顿压迫肝总管引起的梗阻性黄疸或胆管炎症疾病，属于胆囊结石引发的罕见并发症。若胆管缺损>1/2周径，胆囊板无法下降，缺损部位难以闭合，患者需行胆肠吻合术。因此，通过Laennec入路，首先暴露胆囊三角及Rouviere氏沟，进入胆囊板头侧，显露胆囊床，离断胆囊颈部，切除胆囊体及胆囊底，并在胆囊胆管漏处纵向切开以移除结石。利用胆道镜探查胆总管，确保无残余结石，保持胆道清洁。通过Laennec入路分离并降低胆囊板，重建瘘管与胆总管，修复胆总管漏，便于肝总管成形和T管放置。具体操作参见手术视频12。采用Laennec入路的手术患者，手术时间约为100min,术中出血量为30mL,充分展现了该入路的微创性和可行性。患者术后恢复迅速，术后第7天即可出院，术后6周T管造影检查未见胆总管结石，肝外胆管无狭窄或扩张，随访12个月无异常，证实了Laennec入路的有效性和安全性[8]。(四)Laennec间隙引导肝内胆管结石手术萎缩增生复合征是肝内胆管结石的主要病理学特征。肝胆管结石沿病变胆管区段性分布，需以肝段、肝叶为单位行解剖性切除，彻底清除病灶[60]。去蒂法通过鞘内解剖目标肝蒂(肝动脉、门静脉、胆管),优去除病灶、通畅引流”原则。术前三维重建联合吲哚菁绿试验评估结石分布、胆管变异及剩余肝体积，术中结合胆道镜探查，确保精准定位、定量与定构[61]。具体操作参见手术视频13。一项回顾性研究结果显示：75例行去蒂法腹腔镜解剖性肝切除术治疗肝胆管结石患者中，左半肝切除占64%(48/75),中转开腹率仅2.7% (2/75),机器人辅助手术成功处理复杂病例(11例);术中出血量为325.6mL,