肾结石临床诊疗指南

肾结石临床诊疗指南首诊时首先区分肾绞痛发作期与无症状筛查发现的病例，肾绞痛发作期需第一时间评估疼痛程度，采用数字疼痛评分量表（NRS），≥7分判定为重度疼痛，4-6分为中度，1-3分为轻度，同步排查伴随症状，确认是否存在肉眼血尿、恶心呕吐、膀胱刺激征、发热表现，对于合并体温≥38.5℃的患者，立即完善血常规、C反应蛋白、降钙素原检测，明确是否存在尿源性脓毒血症倾向，若合并低血压、意识障碍，直接启动脓毒血症抢救流程，无需等待影像学结果，先予广谱碳青霉烯类抗生素静脉输注，同步建立静脉通路、补液维持血流动力学稳定。影像学评估首选泌尿系超声，作为初筛和随访的首选手段，超声检测对≥5mm的肾盂、肾盏内结石敏感度达92%，特异度97%，可同时评估肾积水程度、肾皮质厚度，针对肥胖患者、肠道气体干扰明显的病例，或超声提示肾积水但未发现结石的，进一步行泌尿系平扫CT检查，平扫CT对肾结石的敏感度接近100%，可明确结石的位置、大小、CT值，测量皮肤到结石的距离，为后续治疗方案选择提供依据，若检测提示结石CT值>1000HU，提示结石硬度较高，体外冲击波碎石成功率低于30%，不推荐作为首选治疗方案，怀疑合并肾盂输尿管连接部梗阻、输尿管狭窄的病例，可进一步行静脉尿路造影或泌尿系CTU检查，评估尿路通畅性，不推荐将磁共振泌尿系水成像作为肾结石的常规检查手段，仅用于造影剂过敏、孕妇等特殊人群的尿路结构评估。所有肾结石患者均需完善尿常规、尿培养、血常规、肝肾功能、电解质、血钙、血尿酸、甲状旁腺激素检测，24小时尿液分析推荐用于复发性肾结石、双侧肾结石、儿童肾结石、有结石家族史的患者，检测项目包括24小时尿钙、尿草酸、尿尿酸、尿枸橼酸、尿镁、尿胱氨酸、尿pH值，用于明确结石的代谢危险因素，指导后续预防方案制定，尿培养检查建议在所有有创治疗操作前3天内完成，尿培养阳性的患者需根据药敏结果使用敏感抗生素治疗3-7天，复查尿培养阴性后方可进行碎石或手术操作，避免术后发生尿源性脓毒血症。结石直径<6mm、表面光滑、未引起完全性尿路梗阻、停留于肾内时间<4周、无明显感染征象的患者，可首选保守排石治疗，保守治疗期间每日饮水量维持在2500-3000ml，保证24小时尿量达到2000ml以上，尿液颜色保持清亮淡黄色，根据结石成分调整饮食结构，草酸钙结石患者限制菠菜、大黄、坚果、巧克力等高草酸食物摄入，避免额外补充维生素C，尿酸结石患者限制动物内脏、海鲜、啤酒等高嘌呤食物摄入，胱氨酸结石患者限制蛋、奶、花生等富含蛋氨酸的食物摄入。药物排石方案常规予α受体阻滞剂坦索罗辛0.4mg每日口服1次，可松弛输尿管平滑肌，提高排石率，缩短排石时间，肾绞痛发作时予非甾体类抗炎药双氯芬酸钠50mg肌内注射作为首选镇痛方案，每日最大剂量不超过150mg，镇痛效果不佳的可联合阿片类药物哌替啶50mg肌内注射，合并肾积水合并感染的保守治疗患者，需根据尿培养结果予敏感抗生素治疗，每周复查泌尿系超声，评估结石排出情况和肾积水变化，保守治疗4周结石仍未排出、肾积水加重的，需及时调整治疗方案。直径6-20mm的肾盂、肾中上盏结石，若CT值<1000HU、皮肤到结石的距离<10cm、无尿路梗阻、无出血性疾病、无妊娠的患者，可首选体外冲击波碎石治疗，妊娠、未纠正的出血性疾病、未控制的尿路感染、严重的心肺功能不全、结石远端尿路梗阻、主动脉或肾动脉瘤为绝对禁忌症，治疗时冲击次数控制在2500-3500次/次，冲击电压根据结石大小、硬度调整，两次体外冲击波碎石的间隔时间不少于10-14天，同一部位结石治疗次数不超过3次，超过3次碎石失败的需更换治疗方案，术后需予解痉、排石药物，鼓励多饮水，术后1周复查泌尿系平片或超声，评估碎石排出情况，常见并发症包括肾绞痛、血尿、肾周血肿、石街形成，石街形成合并肾积水、感染的，需立即留置输尿管支架管或行经皮肾穿刺造瘘引流，解除梗阻，控制感染。直径10-20mm的肾结石，尤其是体外冲击波碎石治疗失败、CT值>1000HU的结石、肾下盏结石，直径<20mm的胱氨酸结石、合并输尿管狭窄的肾结石、孕妇、出血倾向、孤立肾等特殊人群的肾结石，可首选输尿管软镜碎石术治疗，未控制的尿路感染、严重的尿道狭窄无法置入输尿管镜、严重的髋关节畸形无法采取截石位为手术禁忌症，术前常规留置输尿管支架管2周扩张输尿管，可显著提高输尿管软镜置入成功率，减少输尿管损伤风险，术中采用钬激光碎石，尽量将结石粉碎至<2mm的粉末，便于术后排出，对于较大的结石碎片可使用套石篮取出，术后常规留置输尿管支架管2-4周，术后3个月复查泌尿系CT，评估结石清除率，常见并发症包括输尿管损伤、尿源性脓毒血症、输尿管狭窄、血尿，术后出现高热、低血压的患者需立即予广谱抗生素治疗，必要时行肾穿刺造瘘引流。直径≥20mm的肾结石、鹿角形结石、肾下盏直径>15mm的结石、体外冲击波碎石和输尿管软镜治疗失败的肾结石、合并肾盂输尿管连接部梗阻的肾结石，可首选经皮肾镜碎石术治疗，未纠正的出血性疾病、未控制的尿路感染、严重的心肺功能不全无法耐受手术、脊柱严重畸形无法建立穿刺通道为手术禁忌症，术前需根据CT影像规划穿刺通道，优先选择后组肾中盏作为穿刺入路，可兼顾处理肾盂、肾上下盏的结石，术中采用钬激光或气压弹道碎石，尽量清除所有结石，术后常规留置肾造瘘管3-5天，输尿管支架管4-6周，术后3个月复查泌尿系CT，评估结石清除率，残留结石直径<4mm无梗阻征象的可随访观察，残留结石直径≥4mm的需行辅助体外冲击波碎石或二期经皮肾镜治疗，常见并发症包括出血、肾周血肿、尿源性脓毒血症、胸膜损伤、腹腔脏器损伤、尿瘘，术后出血量大的需行肾动脉造影栓塞治疗。孕妇肾结石患者优先选择保守治疗，肾绞痛发作时予对乙酰氨基酚镇痛，合并感染的予头孢类或青霉素类抗生素治疗，保守治疗无效、反复肾绞痛发作、合并梗阻感染的，予留置输尿管支架管或经皮肾穿刺造瘘引流，待分娩后再处理结石，不推荐孕期行体外冲击波碎石、输尿管软镜或经皮肾镜治疗。儿童肾结石患者，直径<6mm的首选保守治疗，直径6-15mm的首选体外冲击波碎石治疗，直径≥15mm的首选输尿管软镜或经皮肾镜治疗，尽量采用微创治疗方案，减少对肾脏发育的影响，所有儿童肾结石患者均需完善代谢评估，明确代谢危险因素，预防结石复发。孤立肾肾结石患者，治疗前需充分评估肾功能，优先选择对肾功能损伤小的治疗方案，直径<15mm的首选输尿管软镜治疗，直径≥15mm的首选经皮肾镜治疗，术中尽量减少碎石时间，避免灌注压力过高，术后严密监测肾功能变化。所有肾结石患者均需进行结石成分分析，根据结石成分制定个性化预防方案，通用预防措施包括每日饮水量维持在2500-3000ml，24小时尿量≥2000ml，均衡饮食，限制钠盐摄入，每日钠盐摄入量<5g，限制动物蛋白摄入，每日动物蛋白摄入量<0.8g/kg体重，增加水果、蔬菜、粗粮的摄入，高钙尿症患者可适当限制钙的摄入，但不推荐过度限制钙摄入，避免低钙饮食导致肠道草酸吸收增加，加重高草酸尿。药物预防方面，草酸钙结石患者可口服枸橼酸钾1g每日3次，提高尿枸