声带息肉耳鼻喉住院病历模板

声带息肉耳鼻喉住院病历模板患者姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁职业：[具体职业]入院日期：[具体年月日]记录日期：[具体年月日]病史陈述者：患者本人一、主诉声音嘶哑[X]个月。二、现病史患者于[具体时长]前无明显诱因出现声音嘶哑，呈持续性，无咽痛、吞咽困难，无呼吸困难，无咳嗽、咳痰，无发热等不适。曾在当地诊所就诊，给予药物治疗（具体药物不详），症状无明显改善。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“声带息肉”收入我科。自发病以来，患者精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。三、既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地。四、个人史生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。五、家族史家族中无遗传性及传染性疾病史。六、体格检查1.生命体征体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。2.一般情况发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻外观无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，鼓膜完整，标志清。鼻外观无畸形，鼻通畅，无流涕，鼻中隔无偏曲，双侧下鼻甲无肥大。口唇无紫绀，口腔黏膜无破损，牙龈无红肿，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。3.颈部双侧对称，无抵抗，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。4.胸部胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。5.腹部腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。6.四肢及脊柱四肢活动自如，无畸形，关节无红肿、疼痛，脊柱无畸形，生理弯曲存在，活动正常。七、专科检查间接喉镜检查：双侧声带色泽正常，右侧声带前中1/3交界处可见一灰白色息肉样肿物，表面光滑，带蒂，随呼吸上下活动，声门闭合时有缝隙。八、辅助检查1.血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞60%，淋巴细胞30%，血红蛋白130g/L，血小板200×10⁹/L。2.凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。3.肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总蛋白65g/L，白蛋白40g/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐80μmol/L。4.心电图：窦性心律，正常心电图。5.胸部X线片：心肺未见明显异常。九、初步诊断声带息肉十、诊断依据1.患者有声音嘶哑[X]个月的病史。2.间接喉镜检查发现右侧声带前中1/3交界处有灰白色息肉样肿物。十一、鉴别诊断1.声带小结：多发生于双侧声带前中1/3交界处，为对称性小结节，一般较小，质地较硬，而声带息肉多为单侧，体积相对较大，可资鉴别。2.喉癌：多有进行性声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难等症状，喉镜检查可见肿物表面不光滑，呈菜花状或溃疡状，病理检查可明确诊断，该患者目前表现不支持喉癌诊断。十二、诊疗计划1.完善相关检查，如传染病筛查等。2.择期在