临床肠瘘伴ICU后综合症患者疑难病例讨论

一

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S病例介绍疾病相关知识护理程序在个案中的应用病

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1

例肠

瘘病

人背景知识肠

瘘就是指肠壁或消化器官导管壁破裂，肠内容物，消化液外漏至腹腔或其他脏器，并由此引起的感

染，体液丧失，内稳态失衡，器官功能受损，营养不良等改变内屋示意困80%发生于手术后，吻合口破裂占第一位。20%死亡率。早期手术失败率80%。感染是肠瘘治疗失败和死亡的主要原因肠瘘痿口经历从小变大，再从大变小的病理过程四期：腹膜炎期，局限性脓肿期，瘘管形成期，瘘管闭合期。背景知识病例介绍患者杨某某，男，74岁，因“精囊切除术后腹痛

一

月余”收入现病史

2025年8月21日在外院行“腹腔镜下精囊切除+腹腔镜下肠粘连松解术”,

术后转往ICU继续治疗，后与9月16日拆线后可见腹部腹壁伤口有换绿色分泌物，为进一步诊治，与9月26日收治我科既往史

精囊脓肿(右):中度蛋白质-能量营养不良；单克隆丙种球蛋白血症：肝囊肿，高血压病史20年，主动脉硬化，冠状动脉吧粥样硬化：泌尿道感染；前列腺增生：后天性肾囊肿(双),肾结石：中度贫血，低蛋白血症，入院诊断

肠瘘

ICU后综合症案例介绍·

T:36.5℃P78次/分R次21/分，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，颈软，

腹软，未见胃肠型及蠕动波，腹壁无静脉曲

张，腹部无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，

Murphy

氏征<-),肝脾肾区无扣痛，移动

性浊音(-),肠鸣音4次/分。肛门指诊：直肠未及新生物，指套无血染。·双侧胸腔积液·右肺下叶少许炎症·腹盆腹壁皮下，盆腔散在积气积液·右侧大隐静脉属支血栓形成，双侧小腿

肌间静脉血栓形成入院查体相关检查病案介绍完善相关检查入科给与抗感染，抗凝，抑酸，抑制分泌，补液营养等对症支持治疗2025年9月26日急诊收入我科，

完善术前检查诊疗经过术后诊断：肠

瘘脓毒血症肾功能不全单克隆丙种球蛋白血

症高血压1.抗感染升级：美罗培南+甲硝唑2.循环：去甲肾稳定血压3.呼吸：高流量氧疗，肺康复每日4.营养：EN+PN25kcal/kg,白蛋白20g/d5.血栓：低分子肝素维持6.伤口：大量脓性渗液(日50mL),每日换药+双套管持续冲洗手术：在全麻下行小肠部分切除+腹腔脓肿清除+腹壁脓肿清除术。术后因为高龄，血压低，循环差，病情危重转往ICU继续治疗。2025年9月30日诊疗经过手术10

月9日患者由ICU转往我科，给予持续

双套管+负压吸

引及冲洗。10月20日胸腔积液较多，左右胸腔穿刺10月22日行伤口清创术引流液液检出真菌，感染科会诊，予以

卡泊芬净静滴转入我科以抗感染，抑酸抑分泌，补液营养为主超声见左右腹测包裹性积液，予

以腹腔穿刺10月17日

10

月13日诊疗经过第二部分相关护理诊断及措施评估要点指标护理问题深静脉血栓1.VTE评分9分-极高危。2.B超结果显示右侧大隐静脉属支血栓

形成，双侧小腿肌间静脉血栓形成1.深静脉血栓形成营养SGA评分为白蛋白为23.52.营养失调：低于机

体需要量检验项目白细胞为14.01*10降钙素原为0.253.感染的风险呼吸形态CT显示双侧胸腔积液4气体交换受损右肺下叶少许炎症护理评估及护理问题评估项

目Barthel

评分跌倒风险

评分Braden评分管路滑脱风险评

估疼痛评分心情温度计参考指标≤40:重度依赖41-60:中度依赖61-99:轻度依赖100:无依赖<25:低风险25-45:中风险>45:高风险≤9:极高度风险

10-12:高风险

13-14:中风险

15-18:低风险

19-23:无风险带管状态高危人群：管路不易固

定高危管路：胸腔引流管0:无痛1-3:轻度疼痛4-6:中度疼痛7-10:重度疼痛0-5:没有明显困扰6-9:轻度情绪困扰10-14:中度情绪困扰>15:重度精神困扰入院0:重度35:中度12:高危高危4:中度12:中度目前20:

重

度85:

高

度1

4

:

中

度高危0:

无

痛10:

中

度护理评估及护理问题首优问题1.有感染的风险：与肠瘘后脓毒血症有关2.深静脉血栓形成：B超显示右侧大隐静脉属支及肌间静脉血栓形成3.营养失调：低于机体需要量，机体消耗量增加有关中优问题1.气体交换受损：与胸腔积液肺部感染有关2.皮肤完整性受损的风险；与患者长期卧床躯体心理障碍不活动浮肿营养不良有关次优问题1.活动无耐力：与术口疼痛、疲乏、营养不良有关2.心理问题：与ICU后综合症有关护理问题有感染的危险：与肠瘘后脓毒血症有关有关护理目标护理措施短期目标：白细胞计数下降体温正常长期目标逐步停用抗生素拔除各种管路1.科学应用抗生素2.护理操作严格遵循无菌原则，加强手卫生。3.做好管道防护措施，加强管路的观察与管理，定期挤捏管路，保持

引流通畅。4.腹部切口定期换

药

。5.监测体温定期换药护理问题与护理措施Cwn世整剪

举望9月269月3010月1B10月2B10月3B10月4B10月5BⅢ

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7B护理评价咔

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商

☆白细胞计数降钙素原护理目标护理措施短期目标患者血栓情况平稳控制并向优转归。√低分子肝素钠皮下注射。低分子肝素0.4

mL

q12h,长期目标观察注射部位瘀斑；患者未出现血栓相关并发√每日测量大腿围及小腿围症√

踝泵运动每日3次，每次30分钟；√用药期间避免碰撞及跌倒，用软毛牙刷刷牙。深静脉血栓形成选择正确测量位置在测景罐围时，标记然骨上缘和下像

，取签背中点，测量双下校髌骨中点上缘15cm处的大组围径和临骨中点下缘10cm或小肌旗量相处的揭径，以进行准确评估，使用恰当的测量工具使用柔软的布尺进行测量，尽量避免

使用硬质的型料尺或飘尺，以免对惠

者的腿部造成不必费的压迫或疼痛

确保正确的测量姿势在测量封、患者应平麟，双螺白然神直.

不要交义或弯曲、湖量者应确保软尺贴

近皮肤，但不要拉素。

正确记录测量结果测量时要做到三定：定皮尺、定

位

.定时间检测，测量结廉应精确到屋来。

同时记录测量的日期和多间，以使8旅

患者的清况变化.18

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CD-D二聚体世U有营养失调的危险护理目标护理措施短期目标：患者营养状况改善长期目标：改善营养，恢复

体能1营养的评估的监测：①动态监测风险筛查，使用NRS2002评分工具评分，监测握力，肱三头肌皮褶厚度等人体测量指标②实验室指标检测，定期检测白蛋白，前白蛋白和电解质情况.③每日记录腹腔引流液，切口引流液的量与性质，根据出入量调整营养方案。2肠外营养的护理：在碳水，氮源和脂肪的营养基础上，添加维生素C和鱼油改善预后，主要使用中链脂肪乳。3早期使用肠内营养支持治疗。护理问题与措施·

共识、指南与标准·营

养

不良

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五

阶

梯

治

疗要量，即要求四达标；最高目标是调节异常代谢、

改善免疫功能、控制疾病(如肿瘤)、提高生活质

量、延长生存时间。营养不良的规范治疗应该遵

循五阶梯治疗原则(见图1);首先选择营养教

育，然后依次向上晋级选择口服营养补充(oralnutnitional

supplemens,ONS),全肠内营养(

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TPN)

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照ESPEN指南建议，

当下一

阶梯不能满足60%目标德量需求3-5天时，

应该选择上一阶梯马利。四阶：部分肠

外营养+肠内营

养五阶：全肠外营养护理措施图

1

营养不良患者营养干预五阶梯模式魅

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20257028白蛋白进行性上升左右手握力增加前白蛋白进行性上升护理评价M2941

南

28122210月29日0月23日2820i有皮肤完整性受损的危险护理目标护理措施住院期间不发生压力性损伤评估患者皮肤状态，重点查看骶尾部、足跟、肘关节等处并记

按时翻身，使用翻身枕每2小时变换体位，使用减压贴、充气床

剪切力损伤皮肤。翻身时双手托伤口，避免管道牵拉。换药Bid,先用生理盐水冲洗

→碘伏消毒；引流管口涂氧化锌软膏留置针贴膜保护防止肠液浸渍；录皮肤颜色。垫，防止摩擦力和患者使用的压疮四件套护理问题与措施t护理评

价患者住院

期间未发

生压疮f患的的身记录表

每

班

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压

疮

评

估护理措施患者的翻身日记胃陋一病区护理群(27)护理目标护理措施护理评价改善呼吸功能，维持有效气体交换√

①床头30-45°,q2h翻身拍背；√②深呼吸训练10次/2

h;√

③雾化吸入Bid+口腔护理；√④记录SpOz≥94%,出现R>30次/分或SpO₂<90%

→

吸氧并报告。√⑤予以胸腔穿刺1.患者氧饱和

度维持在正常

范围2.患者从无法

脱氧需持续吸

氧到间断吸氧百护理问题与措施气体交换不足第三部分疾病相关知识ICU后综合征(post-intensivecare

syndrome,PICS)由美国危重医学会于2010年首次提出，指重症

患者自ICU转出后在生理、认知和精

神心理方面新出现或加重的一系列

功能障碍，这些障碍会持续存在并

影响患者和家属的生活。ICU后综合征3.生理功能障碍：ICU转出患者会出现各种生理功能障碍症状：如日常生活能力降低、虚弱、慢性疲劳、食欲不振、肌肉萎缩、体重减轻、气急、睡眠剥夺、疼痛和脱发等。1.

认知障碍大约有1/3的ICU

转出患者出院后不间断或持续出现中至重度的认知障碍。表现为：记忆力减退、注意力不集中、执行功能障碍等。2.

心理障碍：ICU转出患者的心理障碍普遍存在，55%的ICU转出患者会出现创伤后应激障碍、焦虑和抑郁等症

状。患者表现：患者双眼无神、望着天花板，对我们的任何语言毫无反应……患者表现：会将握力球扔出去、让护工滚、家属来了也不怎么理睬……患者表现：自理能力下降、肌肉无力、虚弱、无食欲、睡眠差……ICU后

综

合

征中西医结合临床营养科ICU后综合征同

清醫院

TONGJI

MEDICAL

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TONGJI

HOSPITAL科睦大学胃济医学荫附属多学科会

诊神经内科康复科重症后管理专家共识并

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建议内容

等生题降碍1)建议要驾碍人的通应能力参一般情况在ICU人科的段剂九天内开始早期设动A改2非需履早期活序外，还可以考意科充使用测力计(如床上路车郭练)

03淋标恋物理治行外，巡可以使用验待龄喜体能鸽练提高热向力星移心血营健康级4)力量训练可以作为标旅物理治疗的辅龄手段提源乡行建度景5电耗R大题肌肉运脱可以织向力段

量6进议稿可吸朝诈备作为标准竹理治疗普接助工具，在短期内提高呼疆力夏和丝活限量B级7建议在经口进含画对气管却所病人进行香咽功能的标酸念评估B认障群8在KU内和蔗复鼎问，进议对电重病人进行慕于计算机学习的胜意力训法，以政蓄病人认知B就9)预贷岩蜜的象药物干预指重空台握多度式的感觉，认知，修感树盈(如早翻活动，直目的地刺盘和营蹬，定向A摄蓝勤，与家剧孩影等)10)建议减乡ICUA的压力源(蟑序痛、然老、封眼干批，噪声等),增进沟通，家民参与护理联挺务谱安

B级I不痘吞时机械通气病人预防性使用筑雁实起，5为与安慧朔相比，在道安的发生率严重程度、热线时网成B景想玛方面改有望器差异心理留碍12)有焦虑和掉犀等通应际得的危重病人可院心理下预中款益，应该在E积该早真康复时进行，加果可能的B

话，也乌族向家庭成员狼供13信后应数反应可以通过心理教育和心理治疗进行治分B级4)透议在出酸后2个月肉提供以维特心理检定为目标的专童支积随访护理B5建误为XU特出病人记豪RU记口破少血庭，搜部，创作总应散犀职PTSD)豹风险A

长遗议产生保健人员在出CU后险树与病人共网REKUB记

缝1)病因治疗：即积极救治原发病，尽可能缩短ICU病程，

这是首要且关键的一环。(2)减少或避免临床治疗相关因素：现已证实，早期活动、

合理的镇痛镇静和早期心理支持对预防ICU后综合征有较好

效果，它们也被纳入相关指南及“集束化”策略，如ABCDEF策略，具体包括以下几点：A:

疼痛的评估、管理和预防；B:自发呼吸试验和自发觉醒试验；C:

选择镇静镇痛；D:谵

妄(典型表现是神志或行为错乱，不知自己身处何地)评估、预防和处理；E:

早期活动及锻炼及营养支持F:增加亲情交流，鼓励家庭成员的早期介入帮助等。(3)慢性基础疾病的相关治疗。ICU后综合症ICU后综合征早期的活动锻炼锻炼与活动，测力计的使用情感支持营养的补充患者握力表

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左右手握力

ICU后综合征一

左手

右手10月28日

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月29日54321031日10月25日中A↓

提

加

惠21

01患者下床前的评估02腹腔冲洗的规范管理一、患者下床前的评估1.

一般状态评估生命体征：意识清楚和稳定的生命体征是早期下床活动的基本保障疼痛：是患者术后最不愿意下床活动的主要原因2.

肌力的评估肌肉力量是防止跌倒，保障下床活动安全的重要防线，卧床患者肌力每日下降1.0%-1.5%,下床活动时，肌力通常需达到3级及以上。肌力评定等级2级氧两教有障动关节适动，使不娱征

就原力，原体只能意水平属上移动。3

级4

级肌降履够照航一立的眼力，