临床儿童青少年偏头痛防治

临床儿童青少年偏头痛防治偏头痛在儿童青少年中并不少见，根据全球疾病负担研究（GBD）2021的数据，20岁以下儿童青少年偏头痛患病率达7.81%，患病人数约2.06亿

。偏头痛给儿童青少年带来了疾病负担，是导致儿童青少年失能的重要疾病之一。临床特点及临床分期儿童青少年偏头痛具有一些不同于成人偏头痛的临床特点。深入了解这些特点，有助于更全面地认识儿童青少年偏头痛的临床表现及疾病特征。性别与年龄差异：青春期前男孩患病率略高，青春期后女孩患病率显著上升，提示激素因素在发病中可能起到一定作用。发作触发因素：包括睡眠剥夺、压力（学校及家庭环境）、噪声、强光以及特定食物（如巧克力、奶酪、含咖啡因饮料）。头痛性质：往往不典型，有时会出现类似紧张型头痛样的表现；疼痛部位以双侧额颞部位多见，青少年晚期常表现为单侧疼痛；先兆症状较少见，多为单侧视觉先兆。持续时间：较成人短，一般2～72小时；与成人相比疼痛程度较轻、发作频率较少。儿童青少年偏头痛分为前驱期、先兆期、头痛期及恢复期，具体时间及特点见图1。图1儿童青少年偏头痛分期诊断与鉴别诊断儿童青少年偏头痛的诊断，同样需要详细的病史采集和头痛专项检查（图2）。特别需要警惕头痛病史红旗征（图3），对于出现红旗征的患儿，建议进行影像学检查和专家咨询。图2头痛专项检查图3头痛病史红旗征在国际头痛分类-第三版（ICHD-3）中，并未将儿童和青少年偏头痛进行独立编码，采用如下诊断标准：诊断核心标准（A-D）：满足≥5次发作（A）；发作时间持续2～72小时（B）；头痛至少有2项特征（C：单侧/搏动性/中重度/活动加重）；伴随至少1项相关症状（D：恶心、呕吐或畏光、畏声）。但在实际的诊断标准中，为儿童和青少年设置了区别于成人的特异性条款（图4）。图4成人偏头痛与儿童偏头痛区别「可能与偏头痛相关的周期性综合征」是儿童和青少年人群特有的诊断。这一综合征临床表现缺乏偏头痛典型特点，在后续病程中很可能会演变为偏头痛，需要给予特别关注（图5。图5可能与偏头痛相关的周期性综合征鉴别诊断方面，儿童青少年偏头痛也需要与其他原发性头痛进行鉴别（图6）。儿童青少年丛集性头痛较为罕见，但紧张型头痛患病率并不低，并且可能存在偏头痛可与紧张型头痛共病的情况。图6原发性头痛鉴别诊断治疗概述儿童偏头痛的治疗目标是减轻或终止头痛发作，缓解伴发症状，预防头痛复发。患者教育和生活方式调整是所有治疗的基石（图7）。有关儿童和青少年偏头痛的干预研究很少，大部分证据来自成人的研究和领域内专家的意见。近年来，治疗和预防成人偏头痛的药物逐渐应用于儿童和青少年，包括非甾体抗炎药、β受体阻滞剂、钙通道拮抗剂、抗抑郁药、抗癫痫发作药物等。需要注意的是，并非所有适用于成人的治疗方法都同样适用于儿童和青少年，儿童和青少年偏头痛的治疗仍存在诸多问题和挑战。图7生活方式调整药物治疗分为急性期治疗（主要作用是发作时止痛）和预防性治疗（主要作用是减少发作）。药物选择应根据头痛程度、伴随症状、既往用药等情况进行个体化治疗，药物治疗过程中还应当对药物安全性进行监测（图8）。图8药物安全性监测急性期药物治疗急性期药物治疗目标是2小时内「无痛」，即治疗后2小时内，患者应达到「无头痛」或「疼痛显著减轻」状态，并且伴随症状(如恶心、呕吐、畏光或畏声)应明显缓解。非甾体抗炎药（NSAIDs）是急性期非特异性药物，且是首选止痛药物。建议使用布洛芬或对乙酰氨基酚作为儿童和青少年偏头痛急性期发作的初始治疗。并且建议在疼痛发作早期（1h内）服用，因为此时降钙素基因相关肽（CGRP）受体激活尚未完全饱和，药物效果最佳。并且建议每月使用不超过14天，每日不超过4次，以防止药物过度使用性头痛。对非特异性药物效果不佳者，可考虑选择特异性药物治疗。特异性药物是指作用于偏头痛特定病理生理机制的药物，目前临床主要使用的是曲普坦类药物、麦角胺类以及吉泮类（正在进行临床研究）药物（图9）。图9特异性药物预防性治疗儿童青少年偏头痛患者出现以下情况时，可考虑启动预防性治疗。 偏头痛发作频率达到每月两天或以上、并因此导致失能；因头痛发作造成功能受损（如频繁旷课、学习成绩下降或社交障碍）；急性期治疗无效、不能耐受或存在药物过度使用风险；患儿及其家庭也有通过药物减少发作频率的意愿时。预防性治疗药物包括钙通道阻滞剂、抗癫痫发作药、抗抑郁药、β受体阻滞剂和钙通道调节剂等。美国神经病学学会（AAN）指南认为药物证据有限，可考虑尝试适用托吡酯、普萘洛尔、阿米替林（联合认知行为疗法）。丹麦指南和国际头痛学会（HIS）指南中，氟桂利嗪被列为儿童偏头痛的预防用药，但证据质量非常有限

。作为一种降钙素基因相关肽（CGRP）单抗药物，玛奈珠单抗获得美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于6岁及以上儿童偏头痛预防性治疗

。在预防性治疗过程中，药物选择应当遵循个体化选择策略（图10）。图10预防性治疗药物的个体化选择策略非药物治疗及多学科管理非药物治疗是重要的补充手段，特别是当药物治疗不耐受或效果不佳时，非药物治疗方式十分重要，具体包括：生物行为疗法，尤其适合慢性病程，存在共病的患儿。其中，认知行为疗法被大多数指南普遍推荐，可改善焦虑、抑郁，调节偏头痛应对模式。还可以采用生物反馈治疗、放松训练、催眠疗法等。神经调控技术，药物不耐受者可优先考虑该治疗方式。8岁及以上患儿可考虑远程电神经调节；12岁及以上有先兆患儿可考虑单脉冲经颅磁刺激（sTMS）；此外还可以选择非侵入性迷走神经刺激（nVNS）进行治疗。中医传统疗法，可以作为儿童青少年偏头痛的辅助治疗选择，例如，采用针灸、针刺治疗可能减少发作频率。儿童青少年偏头痛往往涉及多个学科，需要多学科团队协同管理。可能涉及的科室涵盖神经内科、儿科、心理科、康复科、营养科、心血管科等（图11）。图11儿童青少年偏头痛多学科管理偏头痛是5～19岁儿童、青少年致残的主要原因，严重影响学业和生活质量。儿童偏头痛不同于成人，儿童症状常「不典型」，