慢性鼻窦炎诊疗临床应用专家共识（2025版）

慢性鼻窦炎诊疗临床应用专家共识（2025版）一、前言慢性鼻窦炎（CRS）是耳鼻咽喉头颈外科临床最常见的慢性疾病之一，其特征是鼻黏膜黏膜的慢性炎症持续超过12周，主要症状包括鼻塞、鼻漏（前/后滴漏）、面部压力或疼痛以及嗅觉减退或丧失。随着对疾病本质认识的深入，特别是“同一气道，同一疾病”理念的普及以及免疫学、微生物组学的研究进展，慢性鼻窦炎的诊疗模式已从单纯的解剖学异常关注转向炎症内型分型与精准治疗。为了进一步规范我国临床医师的诊疗行为，提高慢性鼻窦炎的诊疗水平，改善患者生活质量，基于最新的循证医学证据及临床实践经验，特制定本专家共识。本共识旨在为各级医疗机构耳鼻咽喉科医师提供具有可操作性的临床指导建议，涵盖诊断、药物治疗、手术治疗及综合管理等多个维度。二、定义与流行病学慢性鼻窦炎是指鼻窦黏膜的慢性炎症性疾病，病程通常超过12周，且症状未能通过急性期治疗或规范药物治疗得到完全缓解。根据是否伴有鼻息肉，临床上常将其分为慢性鼻窦炎伴鼻息肉（CRSwNP）和慢性鼻窦炎不伴鼻息肉（CRSsNP）两大类。流行病学数据显示，慢性鼻窦炎在全球范围内均有较高的发病率，欧洲及美国的报告显示患病率约为10%左右，而中国地区的流行病学调查提示总体患病率在8%至15%之间，且呈现出随年龄增长而上升的趋势。该疾病不仅造成鼻部局部症状，还常伴有下气道疾病如哮喘、慢性阻塞性肺疾病等，严重影响患者的睡眠质量、工作效率及心理健康，给社会公共卫生系统带来沉重的经济负担。三、病理生理学与临床分型慢性鼻窦炎的病理生理机制复杂，涉及宿主因素、环境因素及微生物因素的相互作用。近年来，基于炎症细胞因子表达谱的“内型”分型已成为研究热点和临床指导用药的重要依据。1.炎症内型特征慢性鼻窦炎主要分为2型炎症（T2高表达）和非2型炎症（T2低表达）。2型炎症以嗜酸性粒细胞浸润、IgE介导的免疫反应、杯状细胞增生及基底膜增厚为特征，关键细胞因子包括IL-4、IL-5、IL-13以及上皮细胞来源的TSLP、IL-33和IL-25。此类患者常伴有严重的嗅觉障碍、息肉复发率高、常合并哮喘和阿司匹林耐受不良。非2型炎症则以Th1或Th17免疫反应为主，表现为中性粒细胞或单核细胞浸润，关键因子为IFN-γ、IL-17、IL-8等，此类患者通常鼻息肉较少见，更多表现为以感染为主的症状，且常伴有骨炎。2.上皮屏障功能与微生物组上皮屏障受损是慢性鼻窦炎发病的起始环节。上皮细胞紧密连接蛋白的缺失导致抗原更容易穿透黏膜，激活固有免疫和适应性免疫。此外，鼻窦微生物组的失调在疾病维持中起重要作用。虽然细菌培养常检出金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等，但二代测序技术揭示慢性鼻窦炎患者存在菌群多样性的降低及特定厌氧菌比例的改变，这种微生态失衡进一步促进了慢性炎症的迁延不愈。3.临床表型与内型的对应关系临床上，CRSwNP在西方国家和中国部分地区的患者中，2型炎症占比高达80%以上，表现为高嗜酸性粒细胞计数、总IgE和特异性IgE升高。而CRSsNP则更多表现为非2型炎症，与解剖结构异常、牙源性感染等因素关系更为密切。准确识别患者的炎症内型，对于选择糖皮质激素、大环内酯类药物及生物制剂至关重要。四、诊断评估慢性鼻窦炎的诊断应基于详尽的病史采集、体格检查以及必要的辅助检查，诊断标准需满足症状持续超过12周，且客观检查证实鼻窦黏膜炎症。1.病史采集病史采集应重点关注以下四个主要症状中的两个或以上：鼻塞、黏脓性鼻涕、前/后鼻漏、面部疼痛/压迫感、嗅觉减退。需详细询问症状的持续时间、严重程度、既往手术史、药物治疗反应及过敏史。特别应注意询问下气道症状（如咳嗽、喘息）及既往哮喘诊断、阿司匹林服用史，这对评估2型炎症及预后具有重要意义。2.鼻内镜检查鼻内镜检查是诊断慢性鼻窦炎的核心手段，可直接观察鼻腔黏膜形态、分泌物性状及鼻息肉情况。检查时应记录中鼻道、嗅裂的阻塞情况，息肉的大小、范围及来源（中鼻道或上鼻道），以及是否存在中鼻甲气化、钩突肥大等解剖变异。推荐使用Lund-Kennedy评分系统对内镜下表现进行量化评估，以便于随访对比。表：鼻内镜Lund-Kennedy评分标准表：鼻内镜Lund-Kennedy评分标准评分项目0分1分2分息肉无息肉息肉仅限于中鼻道息肉超出中鼻道水肿无水肿轻度水肿严重水肿分泌物无分泌物清稀分泌物黏稠脓性分泌物评分范围每侧0-6分，总分0-12分3.鼻窦CT扫描鼻窦CT冠状位扫描是评估鼻窦解剖结构和黏膜病变范围的金标准。其不仅有助于确诊，还能为手术提供导航依据。CT主要表现为鼻窦窦腔黏膜增厚、气液平或窦腔完全浑浊。推荐使用Lund-Mackay评分系统对病变范围进行量化。需要注意的是，CT检查应在急性炎症消退后或规范药物治疗至少4周后进行，以反映慢性病变的真实情况，避免急性期充血水肿造成的过度评估。表：鼻窦CTLund-Mackay评分标准表：鼻窦CTLund-Mackay评分标准鼻窦系统0分1分2分各组鼻窦（上颌窦、前组筛窦、后组筛窦、蝶窦、额窦）无异常部分浑浊全部浑浊窦口鼻道复合体（OMC）无阻塞阻塞-评分范围每侧0-12分，总分0-24分4.辅助检查对于疑似2型炎症的患者，建议进行外周血嗜酸性粒细胞计数、血清总IgE及特异性IgE检测。呼出气一氧化氮（FeNO）检测可作为辅助判断气道过敏性炎症的指标。嗅觉功能的评估推荐使用嗅觉识别测试（如UPSIT或Sniffin'Sticks测试）进行客观量化。对于难治性病例或怀疑有特异性免疫缺陷的患者，可进行免疫功能评估。五、药物治疗药物治疗是慢性鼻窦炎管理的基石，旨在控制炎症、改善症状、减少复发。治疗方案应根据患者的分型（CRSwNP/CRSsNP）及内型（T2/T2-low）进行个体化制定。1.鼻用糖皮质激素鼻用糖皮质激素是治疗慢性鼻窦炎的一线首选药物，具有强大的抗炎、抗水肿和免疫调节作用。推荐使用糠酸莫米松、丙酸氟替卡松或曲安奈德等制剂。对于CRSwNP患者，推荐使用大剂量鼻喷激素（如糠酸莫米松鼻喷雾剂每日2喷，每侧鼻孔），疗程至少12周。对于术后患者，尽早使用鼻喷激素可促进黏膜上皮化，防止息肉复发。使用时应注意喷药手法，朝向鼻中隔或鼻翼外侧，避免直接喷向鼻中隔引起鼻出血。2.等渗与高渗盐水冲洗鼻腔盐水冲洗可清除分泌物、减少炎性介质、改善纤毛清除功能。推荐使用生理盐水（0.9%NaCl）或稍高渗盐水（2%-3%）进行每日冲洗。对于术后患者或脓性分泌物较多的患者，可适当增加冲洗频率。冲洗装置推荐选用挤压瓶式或鼻腔冲洗器，确保适宜的液体量和压力（通常建议每侧冲洗量至少200mL）。水温建议控制在37℃左右以提高舒适度。3.全身糖皮质激素对于伴有严重息肉阻塞、广泛嗅觉丧失或急性加重的CRSwNP患者，可短期口服糖皮质激素作为“诱导缓解”治疗。推荐方案为泼尼松0.5mg/kg体重，晨起顿服，疗程10-14天，随后逐渐减量。虽然口服激素起效迅速，但由于其全身副作用（如血糖升高、血压波动、骨质疏松等），不推荐长期使用。对于禁忌口服激素的患者，可考虑鼻窦内激素局部灌注或注射。4.大环内酯类抗生素低剂量大环内酯类药物（如克拉霉素）具有免疫调节作用，适用于非2型炎症的CRSsNP患者，或对常规鼻喷激素反应不佳的患者。推荐剂量为克拉霉素250mg，每日一次，疗程至少12周。用药期间需监测肝功能及胃肠道反应，注意药物相互作用（如与他汀类药物联用）。对于明确细菌感染引起的急性加重，应根据细菌培养及药敏试验选择敏感抗生素，经验性治疗常覆盖流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌及链球菌。5.抗白三烯药物对于合并哮喘、阿司匹林耐受不良或表现出明显2型炎症特征的CRSwNP患者，推荐联合使用白三烯受体拮抗剂（如孟鲁司特钠）。该药可阻断半胱氨酰白三烯的致炎作用，改善鼻塞和嗅觉症状，常作为鼻喷激素的辅助治疗。6.生物制剂治疗随着对2型炎症机制认识的深入，生物制剂已成为治疗难治性CRSwNP的重磅武器。目前国际上及国内已获批或即将获批的生物制剂主要针对IgE、IL-4/IL-13、IL-5等靶点。表：慢性鼻窦炎生物制剂治疗靶点与适用人群表：慢性鼻窦炎生物制剂治疗靶点与适用人群药物名称作用靶点适用人群特征临床获益奥马珠单抗IgE伴有过敏性鼻炎、血清总IgE升高减少息肉体积、改善鼻塞、减少口服激素依赖度普利尤单抗IL-4受体α(阻断IL-4/IL-13)2型炎症CRSwNP、合并哮喘显著缩小息肉、、改善嗅觉及肺功能美泊利单抗IL-5外周血/组织嗜酸性粒细胞显著升高降低嗜酸性粒细胞水平、减少息肉复发生物制剂的适应症通常为：严重的双侧CRSwNP，既往经历过鼻窦手术但复发，且常规药物治疗（如鼻喷激素、大环内酯类）无效。在使用生物制剂前，需评估患者的炎症内型（如嗜酸性粒细胞计数、IgE水平、FeNO等），并排除活动性感染及恶性肿瘤等禁忌症。六、手术治疗当药物治疗效果不佳，或出现解剖结构异常、鼻息肉引起严重阻塞、颅内或眶内并发症时，手术治疗是必要的选择。现代慢性鼻窦炎手术的核心理念是“功能性内镜鼻窦手术”（FESS），即在清除病变的基础上，尽可能保留鼻腔鼻窦黏膜，重建通气和引流，恢复黏膜纤毛清除功能。1.手术适应症与禁忌症手术适应症包括：（1）规范药物治疗12周无效，症状严重影响生活质量；（2）出现鼻腔鼻窦结构异常（如严重鼻中隔偏曲、钩突变异等）阻碍引流；（3）出现眶内或颅内并发症；（4）真菌性鼻窦炎；（5）怀疑鼻腔鼻窦肿瘤。手术禁忌症主要包括未控制的高血压、严重凝血功能障碍、严重心脑血管疾病等不能耐受全麻手术的情况，以及活动性面部或鼻腔急性感染期。2.手术技术要点手术应在全身麻醉或局部麻醉下进行，推荐使用0度或70度内镜。（1）钩突切除术：准确识别钩突，将其完整切除，开放上颌窦自然口。这是FESS的关键步骤。（2）筛窦开放术：根据病变范围，由前向后开放前组筛窦和后组筛窦。彻底清除筛窦内病变息肉或息肉样变黏膜，但需保留筛窦内壁（纸样板）和顶壁（筛板）的完整性。（3）额窦、蝶窦开放术：对于病变累及额窦或蝶窦的患者，需进行DrafI-III型额窦开放术或蝶窦自然口扩大术。术中需注意识别视神经管和颈内动脉管等危险解剖标志。（4）鼻息肉处理：对于弥漫性息肉，可采用切割吸引器切除息肉，暴露窦口。对于复发性的难治性息肉，可适当扩大切除范围，但需避免过度损伤正常黏膜导致骨炎加重。3.术中导航与影像辅助对于既往有手术史、解剖标志不清或病变累及额窦、蝶窦的复杂病例，推荐使用术中影像导航系统，以提高手术精准度和安全性。术中CT或MRI辅助有助于彻底清除病变，特别是变应性真菌性鼻窦炎患者。4.扩大手术与修正手术对于伴有广泛骨炎的难治性CRS，传统的FESS可能效果有限。此时可考虑采用“鼻窦轮廓化”技术，即切除受累气房的大部分骨质黏膜，以消除炎症环境。对于多次手术复发的患者，修正手术难度大，需仔细阅读影像学资料，制定个性化手术方案，重点解决通气和引流问题。七、术后处理与综合管理手术并非慢性鼻窦炎治疗的终点，术后处理和长期综合管理对于预防复发至关重要。1.术后鼻腔清理术后早期（2-4周内），鼻腔黏膜反应性水肿、血痂形成及纤维素性渗出是常见现象。需定期进行鼻内镜下清理，分离粘连，清除血痂和伪膜，通常需每周复查一次，连续3-4次。对于术腔广泛的病例，可适当增加复查频率。2.术后药物治疗术后应立即启动鼻用糖皮质激素治疗，至少持续3-6个月，以控制黏膜炎症，促进上皮化。术后继续进行鼻腔盐水冲洗，每日1-2次。对于伴有2型炎症的患者，术后可考虑短期口服小剂量激素或提前启动生物制剂治疗，以延缓息肉复发。3.长期随访与生活方式干预慢性鼻窦炎具有慢性病特征，需要建立长期随访机制。建议术后3个月、6个月、1年进行鼻内镜及症状评估，此后每年随访一次。生活方式干预包括：戒烟（吸烟显著影响黏膜纤毛功能）、避免接触过敏原、加强体育锻炼、预防上呼吸道感染。对于合并哮喘的患者，应进行跨学科联合治疗，同时控制下气道炎症。八、特殊情况及难治性鼻窦炎的处理1.难治性慢性鼻窦炎难治性慢性鼻窦炎是指经过规范的药物治疗和内镜鼻窦手术后，症状仍持续存在或鼻内镜/CT检查显示持续炎症状态。此类患者治疗极具挑战性。处理策略包括：（1）重新评估诊断：排除免疫功能缺陷、原发性纤毛运动障碍、肉芽肿性多血管炎等特殊疾病；（2）强化药物治疗：转换或联合使用大环内酯类、抗真菌药或生物制剂；（3）再次手术：针对残留的解剖阻塞病灶进行修正手术，或采用鼻窦轮廓化技术；（4）心理支持：长期病痛常导致焦虑抑郁，需关注患者心理健康。2.真菌性鼻窦炎真菌性鼻窦炎分为侵袭性和非侵袭性。非侵袭性（如真菌球）多见于上颌窦，治疗原则是彻底手术清除真菌团块及病变黏膜，术后充分引流，通常无需全身抗真菌药。侵袭性真菌性鼻窦炎多见于免疫力低下患者，病情凶险，需尽早诊断，紧急手术清创，并联合全身静脉抗真菌治疗。3.牙源性上颌窦炎牙源性上颌窦炎多由上颌磨牙根尖周炎波及上颌窦引起。治疗原则以牙科治疗为主（根管治疗