龋齿防治临床应用专家共识（2025版）

龋齿防治临床应用专家共识（2025版）前言龋病是在以细菌为主的多种因素作用下，牙体硬组织发生慢性进行性破坏的一种疾病。作为人类最常见的口腔疾病之一，龋病不仅影响咀嚼功能和发音，还可能导致牙髓炎、根尖周炎等严重并发症，进而影响全身健康。随着口腔医学材料学、微生物学及分子生物学的飞速发展，龋病的防治理念已从传统的“机械性去腐充填”向“生物-医学-社会”模式转变，更加强调对致龋菌群的生态调控、早期干预及微创治疗。为了规范各级口腔医疗机构及临床医师的诊疗行为，提升我国龋病防治的整体水平，基于国内外最新的循证医学证据及临床实践经验，特制定本共识。本共识旨在为临床医生提供一套科学、系统、可操作的龋病防治临床指导方案，涵盖风险预测、诊断分级、非手术干预、微创修复及全周期管理等多个维度，以适应新时代下精准口腔医疗的需求。一、龋病现代病理机制与诊断更新1.1生态菌斑假说与龋病新视角传统观点认为龋病是由特定致龋菌（如变异链球菌）感染引起的传染性疾病。然而，现代研究提出了“生态菌斑假说”，认为龋病是牙面生物膜微生态平衡失调的结果。当口腔环境受到高频率糖摄入、唾液流率降低等因素影响时，产酸耐酸菌群在生物膜内过度增殖，导致pH值持续低于临界值（pH<5.5），从而引发牙体硬组织脱矿。因此，临床治疗的核心应从单纯“杀菌”转向“微生态平衡的恢复”。1.2临床诊断分级标准：ICDAS-II的应用为了实现龋病的早期发现与精准干预，本共识推荐采用国际龋病检测与评估系统（ICDAS-II）作为临床诊断标准。该系统将龋病病变分为0至6级，能够更细致地描述从釉质完整到深层牙本质缺损的病变过程，有助于制定个性化的治疗方案。表1：ICDAS-II龋病诊断分级及临床特征代码病变描述临床特征（干燥牙面观察）治疗决策建议0健康釉质表面光滑、呈半透明乳白色，无脱矿，无深窝沟着色预防性护理，定期复查1早期釉质龋窝沟或平滑面可见细小白线，仅在牙面湿润时可见，干燥后消失强化预防，局部涂氟，菌斑控制2中层釉质龋牙面干燥后可见明显的白垩色斑块，无釉质缺损局部涂氟，渗透树脂或微研磨3深层釉质龋局部釉质崩解，牙本质未暴露，窝沟下方有暗影防止性充填，微创备洞，树脂充填4浅层牙本质龋釉质崩解，牙本质暴露，肉眼可见牙本质本体色变选择性去腐，生物活性材料垫底/充填5中层牙本质龋窝洞较深，牙本质明显变色，未及牙髓选择性去腐，护髓，严密充填6深层牙本质龋窝洞深广，涉及牙髓风险高，可能伴牙髓症状根管治疗评估，去腐，间接/直接盖髓1.3龋活跃性检测对于高风险人群，单纯的视诊不足以预测未来的龋病进展。共识建议在初诊时引入龋活跃性检测，包括但不限于：菌斑产酸能力检测：如Cariostat试验，通过检测菌斑代谢糖产酸导致pH值下降的速度来评估龋易感性。唾液缓冲能力检测：评估唾液中和酸性物质的能力，缓冲力低下是高龋活性的重要指标。致龋菌计数：利用PCR或细菌培养技术检测变异链球菌、乳酸杆菌的数量。二、龋病风险评估与个性化管理策略2.1风险评估模型（CAMBRA）龋病风险评估是制定预防计划的基础。本共识推荐采用CAMBRA（CariesManagementbyRiskAssessment）策略，综合评估患者的临床指标、受试者因素及保护性因素。表2：龋病风险评估关键指标评估维度低风险指标高风险指标临床指标无新发龋，釉质白斑少或无近1年有>3个新发龋，多发白斑，根面龋受试者因素低糖饮食，每日刷牙>2次，使用牙线高频糖摄入（尤其是粘性糖），口干综合征，特殊药物（抗抑郁药、利尿剂），正畸治疗保护性因素唾液分泌正常，居住区水氟浓度适宜，定期使用含氟牙膏唾液分泌减少，无氟暴露，社会经济地位低，口腔卫生差2.2风险分层与干预频率根据风险评估结果，将患者分为低、中、高三个风险等级，并制定相应的复诊周期和干预强度：低风险：每6-12个月复查一次。重点在于维持口腔卫生教育，常规使用含氟牙膏（1000-1100ppm）。中风险：每3-6个月复查一次。建议增加局部涂氟频率（每6个月一次），强化饮食指导。高风险：每1-3个月复查一次。实施综合干预方案，包括专业菌斑清除、高浓度氟制剂应用（5000ppm牙膏或氟漆）、饮食日记分析及必要时的抗菌治疗。三、非手术防治技术：阻断与再矿化非手术治疗是龋病管理的基石，适用于未形成实质性缺损的釉质龋（ICDAS0-2）及部分浅层牙本质龋。3.1氟化物的科学应用氟化物通过降低釉质溶解度、促进再矿化及抑制细菌酶活性发挥防龋作用。全身应用：在低氟地区，建议继续实施饮水加氟或补充氟化物滴剂/片剂（需严格控制剂量以防氟牙症）。局部应用：含氟牙膏：3岁以下使用米粒大小（500ppm），3-6岁使用豌豆大小（1000ppm），6岁以上及成人使用足量（1450ppm）。专业涂氟：推荐使用5%NaF（含氟22,600ppm）含氟漆，每3-6个月一次。氟漆接触牙面时间长，安全性高，不易被误吞。3.2非氟化物制剂的补充应用针对氟化物不耐受或特殊需求患者，可选用以下辅助制剂：精氨酸与碳酸钙（Arg-CaCO3）：通过封闭牙本质小管、促进再矿化并中和生物膜酸性，对根面龋和牙本质敏感效果显著。酪蛋白磷酸肽-无定形磷酸钙（CPP-ACP）：作为钙磷离子的载体，维持高浓度的过饱和状态，促进深层釉质龋的再矿化。纳米羟基磷灰石：模拟天然牙釉质成分，通过物理填充和化学吸附修复早期釉质微损伤。3.3渗透树脂治疗技术对于邻面或平滑面的早期釉质龋（ICDAS1-2），渗透树脂治疗是一种极具潜力的微创手段。其原理是利用低粘度树脂渗入脱矿釉质微孔，阻断酸蚀物质扩散，同时恢复牙体外观。临床操作需严格遵循酸蚀、干燥、渗透、光固化的流程，该技术能有效阻止龋病进展，且无需磨除健康牙体组织。3.4银氨氟（SDF）的临床应用银氨氟是一种含银离子、氨离子和氟离子的复合溶液，通常浓度为38%。具有强大的杀菌和抑菌作用，并能促进牙本质硬化。适应症：特别适用于无法配合治疗的儿童、乳牙大面积龋坏及根面龋的老年患者。局限性：治疗后龋损部位会变黑（银沉积），可能影响美观。临床应用时需配合高浓度吸唾棉卷，防止软组织灼伤。操作建议：每年应用1-2次，涂布后彻底清洁口内残留银离子。四、微创修复治疗策略当龋病进展形成无法自愈的实质性缺损（ICDAS3-6），或病变位于无法清洁的菌斑滞留区时，需采取修复治疗。现代微创牙科（MID）强调最大程度保留健康牙体组织。4.1控制去腐技术传统的“黑染去净”原则已被“选择性去腐”取代。原则：在窝洞侧壁和釉质牙本质界，需去除所有软化牙本质以确保封闭性；而在髓壁或深部牙本质，应保留少量软化牙本质以避免露髓。依据：深部残留的软化牙本质多为受压但无细菌感染的坏死层，在隔绝微渗漏后，其下方的牙髓牙本质复合体有能力产生修复性牙本质，实现“再矿化”。辅助工具：推荐使用化学机械去腐（如Carisolv）或专用微创车针（如空气磨削），以减少对牙髓的热和机械刺激。4.2隔湿技术的规范化无论是树脂充填还是玻璃离子修复，严格的隔湿是成功的关键。橡皮障：共识强烈推荐在所有粘接修复治疗中使用橡皮障。它能提供绝对干燥的手术野，防止唾液污染导致粘接失败，并防止误吞器械和材料。替代方案：若无法使用橡皮障，必须配合使用强吸唾器、棉卷及排龈线，确保操作区相对干燥。4.3生物活性材料的选择根据窝洞的位置、大小及咬合力，科学选择修复材料。表3：常用修复材料性能对比及临床选择材料类型优点缺点最佳适应症复合树脂美观，机械性能好，粘接固位聚合收缩，操作敏感，需严格隔湿前牙I、III、V类洞；后牙I、II类洞（需分层充填）玻璃离子氟离子释放，与牙体化学粘接，生物相容性好机械强度低，美观性差，易溶解乳牙充填，根面龋，III类洞，垫底材料树脂改良玻璃离子兼具树脂强度和GI释氟性美观性仍不如复合树脂乳牙充填，II类洞基底，冠核buildup高嵌体/全瓷精度高，恢复解剖形态，耐磨需牙体预备，费用较高磨牙大面积缺损，无法恢复邻面接触，根管治疗后牙体修复4.4邻面接触区的重建在后牙邻面龋修复中，恢复良好的邻面接触关系是防止食物嵌塞和保护牙龈乳头的关键。成形片系统：推荐使用分段式成形片系统，配合木楔和环抱圈，能够更好地模拟牙齿的自然凸度，形成紧密的点接触而非面接触，避免形成“飞边”压迫牙龈。T-Brush技术：在充填邻面洞壁时，使用特制的T型刷将树脂推向龈壁，确保无气泡且密合。五、牙髓牙本质复合体的保护与深龋治疗对于接近牙髓的深龋（剩余牙本质厚度<0.5mm），治疗决策直接关系到患牙的存留。盲目去腐导致意外露髓将使治疗复杂化，因此需采用生物激励疗法。5.1间接盖髓术当去腐后未露髓，但窝洞底部接近牙髓或色泽较深时，应行间接盖髓术。材料选择：氢氧化钙（Ca(OH)2）具有强杀菌性，但长期封闭性差；MTA（三氧化矿物凝聚体）及生物陶瓷（如iRootBPPlus）具有良好的生物相容性、封闭性及诱导矿化能力，是首选材料。操作流程：清洁窝洞后，覆盖约1-2mm厚度的盖髓剂，上方垫底后进行永久充填。术后需定期影像学复查，观察硬组织屏障形成情况。5.2阶梯式去腐技术针对乳牙深龋或高龋活跃性患者的恒牙深龋，可采用阶梯式去腐。即分两次就诊：第一次去除大部分软化腐质，放置氢氧化钙或氧化锌丁香油糊剂暂封，观察6-8周。待牙髓形成修复性牙本质，病变牙本质变硬后，再二次就诊去除剩余腐质并完成充填。此方法能显著降低意外露髓风险。六、特殊人群的龋病管理6.1儿童及青少年龋病管理乳牙龋：强调“早发现、早治疗”。对于低龄儿童不能配合者，优先使用非创伤性修复治疗（ART）或SDF治疗。第一恒磨牙（六龄齿）：萌出后即刻进行窝沟封闭是预防咬合面龋的最有效手段。封闭剂脱落应及时重新封闭。正畸患者：固定矫治器极易造成菌斑滞留。建议使用含氟牙膏配合正畸专用牙刷、冲牙器，并定期局部涂氟。6.2老年人根面龋管理随着人口老龄化，牙龈退缩导致的根面牙本质暴露，使根面龋发病率显著上升。特点：根面牙本质矿化度低，进展快，且常位于龈下，治疗难度大。防治：重点在于控制菌斑和纠正牙周状况。修复时首选玻璃离子或树脂改良玻璃离子，利用其化学粘接和释氟特性。对于活动义齿佩戴者，应每晚摘下清洗，并浸泡于专用清洁液中。6.3头颈部放疗后患者放疗会导致唾液腺破坏，引发严重的放射性口干症，猖獗龋风险极高。干预：放疗前必须进行全面的口腔检查，拔除无法保留的患牙，充填所有龋齿。放疗期间及终生需严格执行口腔卫生措施，包括每日使用含氟凝胶（1.1%NaF）个别托盘托敷，使用人工唾液润湿口腔，禁止摄入含糖饮食。七、随访与疗效评价龋病治疗并非一劳永逸，尤其是微创修复和生物治疗后，必须建立严格的随访制度。7.1复诊检查项目临床检查：充填体边缘完整性、颜色匹配度、有无继发龋、有无食物嵌塞。影像学检查：对于深龋修复，建议术后6个月、1年、2年拍摄平行投照根尖片或咬合翼片，观察牙周膜宽度、硬骨板完整性及有无病变进展。龋活跃性复查：高风险患者每3-6个月重新评估龋活跃性，根据结果调整预防方案。7.2疗效判定标准成功：充填体完整，边缘密合，无继发龋，无牙髓炎症状，牙髓活力正常（活髓保存治疗病例）。可接受：充填体轻微磨损，边缘有微小染色但无探针可入的裂隙，无敏感症状。失败：