中国心血管疾病患者心肺复苏专家共识（2026版）

中国心血管疾病患者心肺复苏专家共识（2026版）前言随着我国人口老龄化进程的加速以及生活方式的改变，心血管疾病已成为威胁国民健康的“头号杀手”。心血管疾病患者发生心脏骤停的风险显著高于普通人群，且其病理生理机制更为复杂，救治难度更大。为了进一步规范我国心血管疾病患者心脏骤停的救治行为，提高心肺复苏（CPR）的成功率及神经功能良好的生存率，国内相关领域的专家在参考国际最新指南及结合我国临床实践的基础上，经过多次研讨与修订，特制定本共识。本共识旨在针对心血管疾病这一特定人群，提供从预防、识别、基础生命支持、高级心血管生命支持到复苏后综合管理的全流程、规范化指导方案，强调多学科协作（MDT）及以患者为中心的个体化救治策略。一、心血管疾病患者心脏骤停的流行病学与病理生理学基础心血管疾病患者心脏骤停的病因主要源于冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌病、心脏瓣膜病及严重心律失常等。与非心脏病因导致的心脏骤停相比，此类患者往往存在明确的结构性或功能性心脏异常。在病理生理机制方面，心血管疾病患者的心脏骤停通常经历从“稳定期”到“不稳定期”，再到“心脏骤停期”及“生物死亡期”的演变过程。最常见的心律失常机制为心室颤动（VF）或无脉性室性心动过速（pVT），尤其是在急性冠脉综合征（ACS）早期。此外，由于心脏泵血功能衰竭，此类患者也易发展为心脏停搏（PEA）或无脉性电活动。值得注意的是，长期慢性心力衰竭患者的心肌代谢储备极低，一旦发生血流动力学中断，对缺氧的耐受性更差，因此，此类患者对“黄金抢救时间”的要求更为苛刻，每一分钟的延误都意味着神经元不可逆损伤的增加。共识强调，对于住院的心血管疾病高危患者，应建立预警机制。通过持续的心电、血压及血氧饱和度监测，早期识别恶性心律失常的先兆，如频发室性早搏、短阵室速、R-on-T现象等，及时干预，防止其演变为心脏骤停。二、基础生命支持（BLS）的特别考量对于心血管疾病患者，基础生命支持的实施质量直接决定了后续高级生命支持的效果。虽然通用的C-A-B（胸外按压、开放气道、人工呼吸）流程依然适用，但在具体操作细节上需结合心血管病特点进行优化。1.高质量胸外按压的核心要素心血管疾病患者常伴有胸廓畸形（如严重漏斗胸、陈旧性胸廓手术史）或主动脉瓣钙化，这可能影响按压的传导效率。因此，共识建议：按压位置与深度：严格确保按压位于胸骨下半部，胸骨中下1/3交界处。成人按压深度为5-6厘米。对于肥胖或胸廓顺应性差的患者，可能需要更大的按压力量才能达到有效的深度。按压频率与回弹：保持100-120次/分的频率，并强调每次按压后胸廓需充分回弹。对于植入起搏器或除颤器（ICD）的患者，按压位置可略微偏移，但不应因顾虑设备损伤而显著延误或减弱按压力度。减少中断：按压分数（CF）应尽可能达到60%以上。在除颤充电、气道建立、轮换按压者时，必须将中断时间控制在10秒以内。2.开放气道与人工呼吸心血管疾病患者常合并心功能不全，因此过度通气可能导致胸内压增高，进而降低静脉回流和心输出量，加重冠脉缺血。通气策略：无论是否建立高级气道，均建议维持30:2的按压-通气比（未建立气道时）。人工呼吸时应避免潮气量过大（每次约500-600ml），可见胸廓起伏即可，每次通气时间不超过1秒。氧浓度：在复苏初期，建议使用100%纯氧。一旦自主循环恢复（ROSC），应根据血气分析结果调整吸入氧浓度，维持氧饱和度在94%-98%之间，避免高氧血症导致的氧化应激损伤。三、高级心血管生命支持（ACLS）的优化策略ACLS阶段是在BLS基础上，通过药物、电除颤及高级气道等手段进一步维持生命体征，并试图逆转病因。对于心血管疾病患者，ACLS的时效性至关重要。1.气道管理与氧合时机选择：不应为了早期插入气管插管而中断胸外按压。在连续两次除颤或最初CPR5分钟后仍未恢复ROSC时，应考虑建立高级气道。工具选择：对于困难气道或颈椎不稳定的患者，可视喉镜或声门上气道装置（如喉罩）可作为首选替代方案。插入后应立即使用波形二氧化碳图（ETCO2）确认导管位置，并持续监测ETCO2数值以评估CPR质量（目标值：10-20mmHg）。2.电除颤策略心血管疾病患者的心脏骤停以VF/pVT为主，早期除颤是关键。能量选择：推荐使用双相波除颤仪。对于首次除颤，建议使用制造商推荐的最大能量（通常为150-200J或360J，视设备而定），而非低能量递增方案。后续除颤应使用相同或更高的能量。除颤时机：一旦除颤仪准备就绪，立即给予除颤。除颤后立即恢复CPR，无需立即检查脉搏，以减少心肌“顿抑”期间的无灌注时间。3.药物治疗的应用药物治疗的目的是辅助电除颤和胸外按压，恢复自主循环。常用药物的应用细节如下表所示：药物名称适应症推荐剂量与用法注意事项及2026版更新要点肾上腺素所有节律的心脏骤停1mg静脉/骨髓内注射，每3-5分钟一次尽早使用。2026版强调在VF/pVT患者中，若首次除颤失败，应立即给予肾上腺素，以改善冠脉灌注压。胺碘酮VF/pVT除颤失败或复发首剂300mg静脉/骨髓内注射，后续可追加150mg维持输注剂量为1mg/min持续6小时，随后0.5mg/min。注意监测低血压和心动过缓副作用。利多卡因胺碘酮不可用时的VF/pVT首剂1-1.5mg/kg，后续0.5-0.75mg/kg在某些特定类型的缺血性心律失常中，利多卡因效果可能优于胺碘酮，可作为备选。硫酸镁尖端扭转型室速（TdP）1-2g静脉稀释后注射仅用于怀疑低镁血症或尖端扭转型室速。常规VF/pVT不建议使用。碳酸氢钠长时间复苏伴严重代谢性酸中毒初始剂量1mmol/kg，根据血气复查不建议常规使用。仅在心脏骤停时间较长（>10-15分钟）、且存在严重高钾血症或三环类抗抑郁药过量时考虑。四、针对特定病因的可治疗性鉴别心血管疾病患者心脏骤停往往存在明确的“可逆病因”。共识强烈推荐在CPR过程中同步进行超声评估（POCUS）及病史回顾，以寻找并处理以下“5H5T”中的心血管相关因素。1.急性冠脉综合征（ACS）ACS是导致院内外心脏骤停的首要原因。紧急冠脉造影（CAG）：对于疑似ACS相关的心脏骤停患者，尤其是STEMI（ST段抬高型心肌梗死）患者，若心电图提示ST段抬高或新发左束支传导阻滞，无论昏迷与否，均应立即启动急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）流程。溶栓治疗：若不具备PCI条件，且无溶栓禁忌证，应在CPR同时开始溶栓治疗。溶栓治疗对大面积肺栓塞导致的心脏骤停同样有效。2.心包填塞心肌穿孔（如导管介入并发症）或主动脉夹层破裂可导致心包填塞。识别：超声检查可见心包积液及右心塌陷。处理：立即进行心包穿刺引流（超声引导下），这是解除心脏压塞、恢复ROSC的关键措施。3.张力性气胸常见于机械通气不当或胸部创伤。识别：患侧呼吸音消失、颈静脉怒张、气管偏移、超声显示“肺点”或“平流层征”消失。处理：立即使用大号针头（14-16G）在第二肋间锁骨中线处进行穿刺减压，随后行胸腔闭式引流。4.肺栓塞大面积肺栓塞可导致右心室急性衰竭及循环崩溃。特征：常伴有严重低氧血症、右心负荷过重的超声表现（D字征）。治疗：除常规CPR外，首选溶栓治疗（如重组组织型纤溶酶原激活剂rt-PA）。对于溶栓禁忌或无效的患者，在有条件的中心，应立即启动体外膜肺氧合（ECMO）支持下的肺动脉取栓术。五、体外心肺复苏（ECPR）的应用指征与操作随着体外生命支持技术的普及，ECPR已成为救治难治性心脏骤停（rCA）的重要手段。对于常规CPR持续10-20分钟仍无ROSC、且存在潜在可逆病因的心血管疾病患者，应考虑启动ECPR。1.患者选择标准并非所有患者都适合ECPR。严格的筛选标准是保证救治质量的前提：年龄：通常建议<75岁（具体视患者基础生理状态而定）。病因：心脏原发病可逆（如急性心肌梗死、大面积肺栓塞、暴发性心肌炎、低温等）。CPR质量：目标温度管理（TTM）下，且CPR开始迅速，目击骤停，无中断。禁忌症：严重多脏器衰竭、严重不可逆的脑损伤、终末期恶性肿瘤、主动脉夹层导致的无法控制的大出血。2.实施流程启动：一旦决定实施，应由体外循环团队立即赶赴现场或在导管室准备就绪。插管：在持续高质量CPR下，经皮穿刺或切开置入动静脉导管（通常采用股静脉-股动脉路径，或股静脉-颈动脉路径以改善脑灌注）。流量管理：ECMO启动后，初始流量建议达到3-4L/min或心输出量的80%以上，以维持终末器官灌注。左心减压：对于左心室存在严重扩张且无主动脉瓣开放的患者，需联合使用左心减压策略（如Impella、IABP或外科开窗），防止左心室过度膨胀导致的肺水肿和心肌缺血。六、自主循环恢复（ROSC）后的综合管理ROSC仅是救治的第一步，复苏后综合征（PSS）的管理直接决定了患者的最终生存率。心血管疾病患者ROSC后需重点关注血流动力学、神经系统及代谢的稳定。1.血流动力学优化目标：维持平均动脉压（MAP）在65-90mmHg，或高于患者基础血压的20%，以保证冠脉及脑灌注。手段：首选去甲肾上腺素或肾上腺素输注维持血压。若存在心功能不全（低心排血量），可联合使用多巴酚丁胺、米力农或左室辅助装置。心律管理：持续监测心律，预防再发VF。对于血流动力学不稳定的室性心律失常，应考虑使用抗心律失常药物或超速起搏治疗。2.目标温度管理（TTM）所有心脏骤停后昏迷的ROSC患者，均应进行TTM。温度目标：2026版共识推荐维持核心体温在32℃-36℃之间，至少持续24小时。不再强调严格的“33℃”，而是推荐避免发热（体温>37.5℃）。实施方法：可采用体表降温（冰毯、冰帽）或血管内降温装置。降温期间需防治寒战（可使用咪达唑仑、哌替啶或布托啡诺）。复温：复温速度应缓慢，控制在0.25℃-0.5℃/小时，避免快速复温导致的脑水肿反弹。3.冠脉血运重建策略对于未进行急诊PCI的疑似ACS患者，ROSC后应立即转运至导管室进行冠脉造影。即使患者处于昏迷状态，只要血流动力学允许，早期（2小时内）血运重建也能显著降低死亡率。4.血糖控制与机械通气血糖：避免低血糖，将血糖控制在10-12mmol/L以下即可，不建议过于严格的强化降糖治疗。通气：对于昏迷患者，建议维持轻度过度通气（PaCO235-40mmHg），待脑水肿高峰期过后可调整为正常范围。早期可使用神经肌肉阻滞剂以降低人机对抗，降低颅内压。七、特殊人群的复苏关注点1.植入式心律转复除颤器（ICD）患者对于已植入ICD或起搏器的患者发生心脏骤停：除颤注意事项：若使用体外除颤仪，电极片应避免直接贴在脉冲发生器上方，建议距离至少8-10cm。若可能，应将除颤电极片调整为前后位放置（胸骨左缘与左肩胛下角）。设备分析：ROSC后，必须由专业人员程控检查ICD工作状态，排除导线断裂或电池耗竭导致的故障。2.心脏外科术后患者此类患者多处于开胸状态或处于术后早期，一旦发生心脏骤停：开胸心脏按压：对于胸骨尚未闭合或术后早期（如术后24小时内）的心脏骤停，立即开胸进行心脏按压的效率远高于胸外按压。应果断切开胸骨，直接进行心脏挤压。除颤：可直接使用体内除颤电极板进行除颤，能量通常选择10-30J。八、伦理决策与终止复苏复苏并非无休止的过程。在实施长时间复苏后，医疗团队需结合患者预后评估及家属意愿，做出伦理决策。1.预后评估指标临床指标：双侧瞳孔散大固定、无光反射、无角膜反射、无自主呼吸、持续肌张力消失。电生理指标：心电图呈等电位线或直线持续超过20分钟。超声指标：心脏无搏动、心肌运动消失。生化指标：ROSC后72小时神经元特异性烯醇化酶（NSE）显著升高（通常>60-80ug/ml），神经影像学显示广泛脑水肿或灰白质界限消失。2.终止复苏原则院外：未目击的心脏骤停，且未实施任何CPR措施；或经过高质量CPR及ACLS治疗超过20-30分钟仍无ROSC，且无可逆病因（如低温、药物过量）。院内：在排除了低温、药物过量等可逆因素后，经过充分的CPR（包括ECPR尝试）仍无效，且经多学科会诊评估认为预后极差。九、团队协作与培训高质量的CPR依赖于高效的团队协作。医疗机构应建立“心脏骤停快速反应团队（RRT）”或“蓝色代码”机制。角色分配：明确团队队长，下设气道管理、给药、按压、记录等角色，定期轮换以减少疲劳。闭环沟通：指令需清晰明确，接收者