前列腺癌筛查临床应用专家共识（2025版）

前列腺癌筛查临床应用专家共识（2025版）随着全球人口老龄化趋势的加剧，前列腺癌已成为威胁男性健康的重大公共卫生问题。作为一种具有高度异质性的恶性肿瘤，前列腺癌的早期发现与晚期患者的预后存在显著差异。为了进一步规范前列腺癌筛查的临床实践，优化筛查策略，提高检出率的同时减少过度诊断和过度治疗，结合近年来最新的循证医学证据、多参数磁共振成像（mpMRI）技术的进步以及新型生物标志物的临床应用数据，特制定本共识。本共识旨在为泌尿外科医生、全科医生及肿瘤科医生提供科学、严谨且具有可操作性的临床指导建议。一、前言与背景前列腺癌是全球范围内男性第二大常见恶性肿瘤，在许多西方国家其死亡率位居癌症死亡原因的前列。近年来，我国前列腺癌的发病率呈显著上升趋势，且由于筛查普及率不足，确诊患者中晚期比例较高，预后远低于西方发达国家。前列腺特异性抗原（PSA）的广泛应用虽然极大地提高了前列腺癌的检出率，但其特异性局限性导致的过度活检和过度诊断问题一直是临床争议的焦点。随着对前列腺癌自然病程的深入理解，以及影像学技术和液体活检的飞速发展，2025年的临床共识强调“精准筛查”与“风险分层”。筛查的目标不再仅仅是发现任何形式的前列腺癌，而是发现具有临床意义的前列腺癌，即那些若不及时治疗可能导致患者转移或死亡的风险病灶。本共识在既往指南的基础上，更新了筛查的起始年龄、筛查间隔、影像学在筛查路径中的前置地位以及多模态风险评估模型的应用。二、流行病学现状与疾病负担我国前列腺癌的流行病学特征具有鲜明的“中国特色”。与欧美国家相比，我国前列腺癌发病率虽较低，但增长速度惊人。数据显示，城市地区的发病率显著高于农村，且经济发达地区的筛查意识相对较强。然而，由于缺乏全国性的系统性筛查项目，大部分患者仍因出现下尿路症状或骨痛等症状就诊时才被发现，错过了根治性治疗的黄金窗口期。此外，家族遗传性前列腺癌在我国人群中也占有一定比例。对于有家族史的男性，其发病风险较普通人群显著增加，且发病年龄往往提前。这一流行病学现状提示，针对中国男性人群，制定符合国情的筛查策略，特别是针对高危人群的早期干预，是降低前列腺癌死亡率的关键措施。共识强调，卫生行政部门及医疗机构应加强对高危人群的健康教育，提高公众对前列腺癌筛查的认知度和依从性。三、筛查的目标与基本原则前列腺癌筛查的根本目的是降低疾病特异性死亡率，提高患者的生活质量。为了实现这一目标，临床实践中必须遵循以下基本原则：1.个体化原则不同个体的前列腺癌发病风险、合并症情况及预期寿命差异巨大。筛查决策不能“一刀切”，必须结合患者的年龄、家族史、种族、合并症以及个人意愿进行综合评估。对于预期寿命小于10年的男性，一般不建议进行常规筛查，因为筛查发现的潜在癌症极有可能在其寿命期内不会导致症状或死亡。2.知情同意原则医生有义务向受检者充分告知前列腺癌筛查的潜在益处与风险。益处包括早期发现、早期治疗，从而降低死亡风险和转移风险；风险主要包括假阳性结果导致的焦虑、不必要的穿刺活检带来的出血感染风险、以及过度诊断导致的非必要治疗及其伴随的副作用（如尿失禁、性功能障碍）。只有在受检者充分理解并签署知情同意书后，方可开展筛查。3.精准化与微创化原则随着技术的进步，筛查手段已从单一的血清PSA检测发展为包含影像学、遗传学和新型生物标志物的多模态联合检测。共识推荐在条件允许的单位，优先采用精准化策略，减少不必要的有创操作。四、筛查目标人群的精准界定明确谁是筛查的适宜人群是提高筛查成本效益比的核心。本共识根据风险等级将目标人群分为一般风险人群、高危人群和极高危人群。1.一般风险人群建议对健康状况良好，且预期寿命在10年以上的男性开展筛查。关于筛查起始年龄，结合我国前列腺癌发病年龄特点，推荐一般风险人群从50岁开始考虑筛查。2.高危人群符合以下条件之一的男性被视为高危人群，建议从45岁开始筛查：有前列腺癌家族史的男性（直系亲属，如父亲或兄弟）；有前列腺癌家族史的男性（直系亲属，如父亲或兄弟）；携带BRCA1/2基因突变的男性；携带BRCA1/2基因突变的男性；具有特定种族背景的高风险人群（虽然我国主要人群风险相对较低，但特定家族聚集性明显）。具有特定种族背景的高风险人群（虽然我国主要人群风险相对较低，但特定家族聚集性明显）。3.极高危人群对于有多个直系亲属（特别是在相对年轻时期）患前列腺癌，或已知携带胚系基因突变（如HOXB13、BRCA2等）的男性，建议从40岁开始进行筛查。下表总结了不同风险人群的筛查起始建议：风险分类定义特征建议筛查起始年龄筛查频率建议一般风险无明确家族史，无基因突变，预期寿命>10年50岁每2年一次（若PSA<1ng/mL可适当延长）高危人群直系亲属患病史、携带BRCA1/2突变45岁每1-2年一次极高危人群多位亲属患病或早发家族史、强致病基因突变40岁每年一次五、筛查指标与检测技术的临床应用1.血清总PSA（tPSA）tPSA仍是目前前列腺癌筛查最基础的指标。然而，tPSA缺乏器官特异性，良性前列腺增生（BPH）、前列腺炎、尿潴留等均可导致其升高。共识指出，虽然tPSA存在局限性，但其阴性预测值较高。若tPSA水平极低（如<1.0ng/mL），短期内发生临床显著性前列腺癌的概率极低。2.游离PSA与总PSA比值（f/tPSA）当tPSA处于4-10ng/mL的“灰区”时，f/tPSA具有重要鉴别意义。f/tPSA越低，患癌风险越高。通常以0.16作为界值，低于该值建议进一步检查或穿刺。但需注意，直肠指检（DRE）、射精或泌尿系感染均可影响fPSA水平，检测前需注意规避干扰因素。3.前列腺特异性抗原密度（PSAD）PSAD是指血清PSA值与前列腺体积的比值（单位：ng/mL/cm³）。PSAD有助于校正因前列腺体积增大导致的PSA升高。对于tPSA升高但前列腺体积明显增大的患者，PSAD能更好地判断是否需要穿刺。共识推荐，当tPSA在4-10ng/mL时，若PSAD>0.15ng/mL/cm³，应高度怀疑前列腺癌。4.复合生物标志物为提高诊断特异性，避免不必要的活检，共识强烈推荐在初筛异常时引入新型生物标志物：PHI（ProstateHealthIndex）：结合了总PSA、游离PSA和[-2]proPSA。PHI值越高，患癌风险越高，尤其是对高级别肿瘤的预测价值优于f/tPSA。4Kscore：包含总PSA、游离PSA、完整PSA和人激肽释放酶2，并结合患者临床信息（年龄、活检史、DRE结果），计算出患Gleason评分≥7分前列腺癌的风险概率。该指标能有效减少低风险患者的阴性活检。5.多参数磁共振成像mpMRI在前列腺癌筛查中的地位近年来得到了革命性的提升。2025版共识支持将mpMRI作为PSA升高后的“分诊手段”。PI-RADS（ProstateImagingReportingandDataSystem）v2.1评分系统是评估mpMRI的标准工具。对于PI-RADS评分≥3分的病灶，靶向活检的检出率显著高于系统穿刺。更有研究支持“MRI优先”策略，即在筛查阶段直接使用mpMRI，这能发现部分PSA不升高但有临床意义病灶的病例。下表对比了主要检测技术的临床特点：检测技术优势局限性临床适用场景tPSA操作简便、成本低、可重复性好特异性低，受BPH、炎症干扰大初筛基础指标f/tPSA提高灰区（4-10ng/mL）诊断特异性受操作因素影响大，稳定性一般PSA灰区患者的辅助判断PSAD校正前列腺体积影响，提高特异性依赖前列腺体积测量的准确性前列腺体积较大的患者评估PHI/4Kscore预测高级别肿瘤能力强，减少不必要活检检测成本较高，需特殊仪器初筛异常后的风险分层mpMRI软组织分辨率高，可定位病灶，PI-RADS量化费用高，检查时间长，禁忌症相对多筛查异常后的分诊，指导靶向活检六、筛查策略与间隔周期制定合理的筛查间隔对于平衡筛查效益与医疗成本至关重要。过密的筛查会增加假阳性和医疗费用，过疏的筛查则可能导致疾病在间隔期进展。1.基于基线PSA值的筛查间隔共识建议根据首次筛查（基线）的PSA水平动态调整筛查间隔：基线PSA<1.0ng/mL：前列腺癌风险极低。建议每4年复查一次。对于60岁以上男性，若PSA<1.0ng/mL，甚至可考虑停止筛查，因为其终身患临床显著性前列腺癌的风险极低。基线PSA1.02.0ng/mL：属于中低风险。建议每2年复查一次。基线PSA2.04.0ng/mL：尚未达到传统活检阈值，但风险相对较高。建议每年复查一次，并结合PSA速率（PSAV）或f/tPSA、PHI等指标进行监测。基线PSA>4.0ng/mL：已达到传统活检阈值，不应单纯等待复查，应立即转入后续诊断流程（如mpMRI检查或活检）。2.PSA速率（PSAV）与PSA倍增时间（PSADT）对于长期随访的患者，PSAV和PSADT是重要的动态指标。若PSAV每年超过0.75ng/mL（在连续三次检测中），即使PSA绝对值在正常范围内，也应警惕。PSADT短通常提示肿瘤生长迅速，预后较差，需缩短复查间隔或积极干预。七、筛查异常结果的后续处理路径当筛查指标提示异常时，应遵循规范化的后续处理路径，避免盲目穿刺。1.多参数磁共振的桥梁作用对于PSA升高或其他生物标志物提示风险的患者，共识推荐在进行前列腺穿刺前先行多参数磁共振检查。PI-RADS1-2分：阴性预测值高，可考虑暂缓穿刺，密切监测PSA变化，或结合临床情况行系统穿刺。PI-RADS3分：灰区，建议结合临床指标（如PHI、家族史）或由经验丰富的放射科医生复核，决定是否穿刺。PI-RADS4-5分：高度怀疑存在临床显著性癌，强烈建议进行前列腺穿刺活检。2.前列腺穿刺活检策略系统穿刺（SB）：传统的12针系统穿刺法，是诊断的基础。靶向穿刺（TB）：基于mpMRI或超声融合影像对可疑病灶进行精准穿刺。联合穿刺（SB+TB）：2025版共识认为，对于PI-RADS评分较高的患者，联合穿刺能最大限度地提高检出率，避免漏诊。MRI-靶向融合活检是目前的金标准。3.穿刺并发症的预防与处理穿刺前需进行肠道准备（如清洁灌肠）并预防性使用抗生素。穿刺后常见并发症包括血尿、血精、直肠出血及感染。严重感染（如脓毒血症）虽少见但致命，需严格掌握无菌操作，并推荐使用氟喹诺酮类或头孢类抗生素预防。八、医患共同决策与风险沟通前列腺癌筛查不仅仅是医疗行为，更是一种社会心理行为。医生在筛查过程中扮演着引导者和教育者的角色。1.沟通的核心内容医生应向患者解释：前列腺癌通常生长缓慢，筛查可能发现一辈子都不会引起问题的肿瘤（过度诊断）；治疗可能带来尿失禁和勃起功能障碍等副作用，影响生活质量；不筛查可能会导致癌症发展到晚期，失去治愈机会。2.决策辅助工具推荐使用可视化的决策辅助工具，如图表、视频或在线计算器，帮助患者理解不同选择下的预期结果。对于文化程度较低或理解能力较弱的患者，需用通俗易懂的语言进行反复讲解，确保其真正理解。3.尊重患者意愿在充分告知风险与收益后，必须尊重患者的自主选择权。如果患者拒绝筛查，医生应提供健康生活方式建议，并告知出现下尿路症状或骨痛时的就医指征；如果患者坚持筛查但不符合医学指征（如预期寿命短），医生应详细记录并谨慎评估。九、特殊人群的筛查考量1.接受5α-还原酶抑制剂（5-ARI）治疗的患者非那雄胺等药物可降低血清PSA水平约50%。对于此类患者，解读PSA结果时应进行校正。通常建议将检测到的PSA值乘以2，再与参考范围比对。若校正后的PSA值升高，仍需警惕。2.有既往阴性活检史的患者对于既往穿刺阴性但PSA持续升高的患者，再次穿刺前必须进行mpMRI。若mpMRI发现可疑病灶（PI-RADS≥3），应行靶向活检；若mpMRI阴性，但生物标志物（如4Kscore）提示高风险，可考虑重复系统穿刺或_saturation_穿刺（饱和穿刺）。3.多发性内分泌肿瘤综合征或林奇综合征患者这类遗传性综合征患者虽不直接对应前列腺癌高发，但部分基因突变（如BRCA2）与前列腺癌侵袭性相关。建议此类患者咨询遗传咨询师，并从40岁起进行密切监测。十、新兴技术与未来展望1.液体活检循环肿瘤细胞、循环肿瘤DNA以及外泌体检测是未来的研究热点。虽然目前尚未在常规筛查中普及，但其无创、可重复的特点使其极具潜力。特别是针对多灶性肿瘤，液体活检可能更能反映肿瘤的整体基因组特征。2.人工智能（AI）辅助诊断AI技术在mpMRI图像分析（PI-RADS评分）、病理切片Gleason评分以及PSA趋势预测方面表现出色。未来，AI整合临床数据、影像数据和基因组数据构建的综合预测模型，将极大提升筛查的精准度，实现真正的“个体化筛查路径”。3.风险适应性筛查未来的筛查将不再单纯基于年龄，而是基于多因素风险积分（包含遗传、生活方式、环境暴露等）。通过大数据分析，锁定最高危的少