以声音嘶哑为首发症状的肺癌

一例以声音嘶哑为首发症状的肺癌汇报人***010203病例资料诊疗思路心得体会01病例资料PleaseAddTextHere病例资料患者76岁男性主诉：声音嘶哑、胸闷、气短1月现病史：患者1月前无明显诱因出现声音嘶哑，伴饮水呛咳、全身皮肤瘙痒，间断胸闷、气短、咳嗽，咳白色粘痰，无咯血、胸痛，无低热、盗汗，自服“金嗓子、咽炎片”症状未见缓解，为进一步诊治遂来我院。既往史：高血压病史5年，最高达180/90mmhg，口服“硝苯地平缓释片20mgqd”降压，血压控制尚可。个人史：吸烟40余年，20支/天。偶尔饮酒。家族史：无特殊。入院查体T36.3℃，P86次/分，R18次/分，Bp139/97mmhg。神清，精神尚可，口唇无发绀，咽充血，双侧扁桃体无肿大。胸廓正常无畸形，胸骨无压痛，双侧呼吸动度正常，左肺下叶叩诊呈浊音，听诊右肺呼吸音略粗，可闻及少量湿性啰音，左肺下叶呼吸音消失，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界向左扩大，心率86次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。双下肢无水肿。四肢肌力5级，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查心电图：窦性心律94bpm，心电轴左偏，异常心电图。胸片示：1.心影增大2.左侧胸腔积液。腹部彩超：肝、胆、胰、脾、肾声像图未见明显异常。甲状腺彩超示：双侧甲状腺未见异常，TI-RADSI级。肺功能报告：重度限制性通气功能障碍。辅助检查辅助检查血常规示：WBC3.42*10^9/L，NEUT%55.3%，HCRP7.7mg/L。生化示：UREA9.24mmol/L，β2-MG3.86mg/L，Cys-C1.50mg/L，

LDH395U/L，HBDH323U/L，CK-MB50U/L。NT-proBNP3542pg/mL。凝血七项示：D-Dimer1.83mg/L，FDP395U/L，

抗凝血酶III66.4%。治疗给予“头孢曲松”抗感染、“布地奈德、乙酰半胱氨酸”雾化，“硝苯地平缓释片”降压患者咳嗽、咳痰、气短症状缓解，仍有声音嘶哑、饮水呛咳、全身皮肤瘙痒进一步检查检验指标项目检验结果检验计量单位参考值范围结果提示鳞状细胞癌相关抗原5.92ng/mL0-1.5偏高糖类抗原CA12558.56U/mL0-35偏高癌胚抗原14.57ng/mL0-3.4偏高神经元特异性烯醇化酶47.14ng/mL0-16.3偏高胃泌素释放肽前体(proGRP)90.19pg/mL0-65.0偏高细胞角蛋白19片段38.87ng/mL0.1-3.3偏高肺癌相关肿瘤指标肿瘤指标：CEA12.09ng/mL。结核杆菌DNA阴性。电子胃镜示：1.左侧声带麻痹2.反流性食管炎（A级）3.慢性萎缩性胃炎伴糜烂。进一步检查行胸腔穿刺，胸水中查到癌细胞，倾向小细胞肺癌。胸水生化：总蛋白（TP）:36.3g/L葡萄糖（GLU）1.38mmol/L

乳酸脱氢酶（LDH）793U/L氯化物（CL）104.9mmol/L进一步检查CT示：左肺上叶近纵隔旁可见一团块状软组织密度影，边界清晰，呈浅分叶状，密度均匀，与纵隔胸膜宽基底相连，增强扫描轻度强化，周围血管推移让位。进一步检查（左上叶）肺结合形态及免疫组化结果，符合小细胞癌，肿块大小约5*4.5*2.9cm，胸膜见癌累及。未见明确神经及脉管侵犯，支气管切缘阴性，支气管腔内见游离的癌巢，支气管旁淋巴结（1/3）见癌转移。初步诊断肺恶性肿瘤（中央型）肺恶性肿瘤多发转移

大量胸腔积液

心包积液2.声带麻痹（左侧）3.高血压3级（很高危）

心脏扩大（左房、左室）4.反流性食管炎5.慢性萎缩性胃炎HEALTHINSURANCE02诊疗思路鉴别诊断声音嘶哑手术外伤环杓关节脱位，及喉部的物理化学损伤，甲状腺手术

肺癌肺癌纵隔淋巴结转移压迫喉返神经导致声音嘶哑声带小结是慢性喉炎的一种类型，亦称结节性声带炎。多见于女高音演员、小学教师、噪声环境中的工作人员。多表现为持续性声嘶。喉结核多继发于开放性肺结核。早期检查可见喉黏膜苍白，声带充血者。晚期声嘶显著，检查喉黏膜有溃疡急性喉炎多在感冒发热后出现，伴有喉咙痛，吞咽痛或者患者有过度发音，如长时间讲话，高声喊叫，长时间啼哭的病史，或者有用声不当喉癌喉的恶性肿瘤以鳞状细胞癌多见；声音发哑，甚至刺耳，伴有喉部阻塞感，咳嗽，痰中带血，伴有颈部包块诊疗思路喉返神经是喉部的主要运动神经，为迷走神经进入胸腔后的分支，支配除环甲肌以外的喉内诸肌。右喉返神经在右锁骨下动脉前方发出，由前向后绕过右锁骨下动脉返回向上；左喉返神经在主动脉前方发出，并由前向后钩绕主动脉弓返回至颈部。左右喉返神经分别行于两侧气管与食管之间的沟内或附近。鉴别诊断中枢性：皮层病变引起喉麻痹脑溢血基底动脉瘤颅后窝炎症延髓及脑桥肿瘤周围性：颅底骨折手术外伤喉、颈、颅底肿瘤纵膈食管转移瘤鼻咽癌侵犯颅底肺尖部结核性粘连心包炎周围神经炎声带麻痹肺癌临床表现临床表现01030402胸外转移引起的症状和体征：可转移至中枢神经系统、骨骼、肝、胰腺、胃肠道、肾上腺和腹膜后淋巴结出现相应的临床表现。淋巴结转移以锁骨上最多见胸外表现：又称副癌综合征，表现为肥大性肺性骨关节病、异位促性腺激素、分泌促肾上腺皮质激素样物、分泌抗利尿激素、神经肌肉综合征、高钙血症、类癌综合征原发肿瘤引起症状和体征：刺激性干咳、咯血、气短和喘鸣、发热、体重下降肺外胸内扩展引起的症状和体征：胸痛、侵犯喉返神经引起声音嘶哑、侵犯食管引起咽下困难或气管食管瘘、胸水、上腔静脉阻塞综合征；侵犯颈交感神经（肺上沟瘤，pancoast癌）引起Horner综合征小细胞肺癌影像学表现按照肿瘤发生部位，SCLC主要有中心型与周围型。中心型SCLC：肿块起源于主支气管、肺叶及肺段支气管，沿着支气管黏膜下生长，通常病灶与支气管长径平行，较少侵犯黏膜表面，即使长入支气管内，因其质地柔软，不完全阻塞，较少引起阻塞性肺炎、肺不张，支气管表现为鼠尾样狭窄，肺门或纵隔肿块明显，由于肿块沿管壁生长表现为不规则形，因其恶性程度高，侵袭力强，病灶很小就容易远处转移，病灶相对特征性影像学表现比如鸭蹼状、腊肠状、葫芦状及葡萄状改变，缺乏空洞，一般没有空泡。周围型SCLC：病灶位于肺段支气管以下，CT表现为肺周围结节或肿块，最大径1.8～5.2cm，病灶常呈孤立型，无明显分叶、毛刺，可有浅分叶，坏死及钙化少见，伴肺门及纵膈淋巴结肿大融合，呈「娘小仔大」。密度多较均匀，边缘光滑、锐利酷似良性肿瘤，周围血管集束征表现为阴性，出现推移让位等情况，增强后密度较低略为均匀，出现小片稍低模糊坏死，呈「沼泽地样」轻中度强化。小细胞肺癌影像学表现右肺周围型小细胞肺癌，右肺上叶孤立性团块状软组织密度影，其内密度欠均匀，边缘光滑锐利，增强扫描呈「沼泽地样」轻度强化，可见小片状低密度坏死区，纵隔淋巴结肿大，部分融合。小细胞肺癌影像学表现左肺中心型小细胞肺癌，左肺门增大，可见团块状软组织密度影，以宽基底与纵隔相连，增强扫描轻度强化，可见小片状未强化区，其内可见穿行血管受压变细。右肺中心型小细胞肺癌，右上肺门增大，可见团块状软组织密度影，与纵隔组织分界不清，增强扫描轻度强化，纵隔可见肿大淋巴结显影。鉴别诊断1.中央型非小细胞肺癌：病理组织学多为鳞癌，鳞癌起源于支气管粘膜，以壁内蔓延为主，向腔内生长，早期及发生阻塞性改变，且肺门肿块较局限。中央型鳞癌，左肺门肿块，左侧支气管受压变窄，远端肺组织呈片状密度增高影。鉴别诊断2.纵隔淋巴瘤：淋巴瘤常伴有发热、消瘦、贫血和肝脾肿大等临床表现，影像表现为前中纵隔弥漫性软组织肿块，对心脏大血管推移明显，肺门淋巴结肿大较轻，肺内浸润灶相对少见，常伴有其它部位淋巴结肿大。纵隔淋巴瘤，前纵隔肿块，边缘呈结节状改变，其内可见坏死，增强扫描实性部分明显强化，病灶推挤大血管。鉴别诊断3.类癌：中央型多见，呈支气管腔内/外生长的结节或者肿块，多靠近气道分叉处，边界清晰，浅分叶，常合并气道狭窄、变形及梗阻改变，部分表现为较小的腔内结节与较大腔外病灶的融合，及「冰山征」；少有纵隔肺门淋巴结肿大。中央型肺类癌，MPR重建肿瘤位于右主支气管内，累及上叶支气管，呈「冰山征」，瘤合并右中叶不张。鉴别诊断4.炎性假瘤：多位于下肺野，肺外周，邻近胸膜或靠近叶间裂，常见平直征、桃尖征、肿块内走行自然的支气管充气征，平扫CT值常较低，增强明显强化，CT值常大于100HU。下肺背段不规则团片影,病灶周边散在斑片致