严重过敏反应的诊治

严重过敏反应

临床表现及诊治一、定义

超敏反应：机体受到生理剂量的过敏原刺激后，出现异于常人的生理功能紊乱或组织细胞损伤的反应称超敏反应。可由免疫和非免疫机制介导。过敏：由免疫机制介导的超敏反应称为过敏。过敏原：指诱导机体产生过敏的抗原物质，多为蛋白质或多肽，部分小分子物质作为半抗原与某些蛋白结合后成为过敏原。定义

严重过敏反应：严重的、危及生命的全身系统性的过敏性反应

临床特点：

1、快速出现且危及生命的呼吸、循环系统的问题

2、不总是伴有相关的皮肤黏膜的改变

3、部分患者可没有皮肤症状和循环系统的症状过敏性疾病：系一组由于机体免疫系统对环境中典型无害物质产生的超敏反应性疾病。包括过敏性鼻炎、特应性皮炎、过敏性哮喘、食物过敏和严重过敏反应。经典过敏反应二、严重过敏反应的诱因

严重过敏反应的常见诱因是药物和食物。1.食物是儿童严重过敏反应最主要的诱因。

花生、牛奶、鸡蛋、坚果、贝类和鱼是常见的食物诱因。不同年龄常见致敏食物不同，0~3岁以牛奶为主，4~9岁水果/蔬菜过敏更常见，10~17岁青少年及18~50岁成人小麦成为主要诱因。2.药物是诱发成人住院患者严重过敏反应最常见的原因。

可诱发过敏的药物包括抗生素、解热镇痛药、中药注射剂、各种生物制剂、放射造影剂、化疗药、麻醉剂及肌松剂等。药物属于医源性诱因，往往这些药物是通过静脉给药，诱发的过敏症状可在几分钟内迅速进展至非常严重的程度。三、临床表现

暴露于某种过敏原后立即（80~90%在30分钟之内）出现全身皮肤瘙痒、潮红、风团样皮疹、水肿，呼吸困难、喘息、声音嘶哑、窒息感（喉头水肿）、腹绞痛、恶心、呕吐、视物模糊、晕厥、血压下降、意识丧失、大小便失禁、呼吸循环衰竭、死亡。症状可以部分出现，也可全部出现，可从最初的皮肤症状开始，在数分钟内迅速发展为致死性的窒息或循环系统衰竭。90%的患者最先出现皮肤粘膜症状，表现为手心、足心、头皮痒，紧随其后就是全身皮肤潮红、瘙痒和水肿。这种典型的症状称为严重过敏的「前趋症状」，在进食或应用某种药物后如果立即出现上述症状，通常预示「严重过敏反应」即将来临。三、临床表现

4.过敏原诱因可以触发体内的肥大细胞、嗜碱性粒细胞、免疫细胞释放大量的介质和细胞因子，这种触发可以是身体再次接触过敏原诱发的I型变态反应，也可以是过敏原直接触发肥大细胞释放介质的反应。5.瞬间从肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放出的大量介质，可以使全身小血管通透性增加，血管内大量的液体迅速渗透到组织中，引起全身风团样皮疹、皮肤粘膜水肿。6.水肿如发生在呼吸道最狭窄的喉部可出现喉头水肿，导致窒息。大量血管内液体渗透到组织中，可引起全身回心血容量急剧下降，血压下降，脑供血下降，晕厥。释放的介质还可以导致平滑肌痉挛，导致腹绞痛、呼吸困难、喘息。三、临床表现

系统

症状和体征呼吸呼吸困难和/或喘息45-50%咽喉水肿50-60%鼻炎30-35%心血管低血压30-35%胸痛4-5%皮肤荨麻疹和/或血管性水肿60-90%潮红45-55%单纯瘙痒2-5%胃肠道恶心、呕吐、绞痛、腹泻25-30%神经头痛5-8%晕厥1-2%发病时间中位数：食物过敏30min昆虫毒液15min注射用药5min婴幼儿严重过敏反应的临床表现婴幼儿严重过敏反应也可出现如咳嗽、气喘、喘鸣、嗜睡、心动过速、循环衰竭和/或持续的胃肠道反应等。最常累及的是皮肤黏膜系统（98%），如全身风团样皮疹、皮肤潮红、血管神经性水肿等；呼吸系统症状（59%），如咳嗽、喘息、喉鸣等；胃肠道症状（56%），如腹痛、持续性呕吐等；心血管系统的症状不常见，如低血压和心动过速等。在某些情况下，持续性呕吐可能是唯一表现。非特异性的中枢神经系统症状，如停止玩耍、过度依赖成人陪伴、持续哭闹及嗜睡是亦常见的婴幼儿严重过敏反应的早期表现。心源性休克在婴幼儿并不常见，通常为晚期表现。严重过敏反应的分级标准分级临床表现I级只有皮肤黏膜系统症状和胃肠系统症状，血流动力学稳定，呼吸系统功能稳定。皮肤黏膜系统症状：皮疹，瘙痒或潮红，唇舌红肿和／或麻木等；胃肠系统症状：腹痛，恶心、呕吐等。II级出现明显呼吸系统症状或血压下降。呼吸系统症状：胸闷、气短、呼吸困难、喘鸣、支气管痉挛、发绀、呼气流量峰值下降、血氧不足等。血压下降：成人收缩压80-90mmHg或比基础值下降30％-40％；婴儿与儿童：<1岁：收缩压<70mmHg；1-10岁：收缩压<(70mmHg+2×年龄)；11-17岁：收缩压<90mmHg或比基础值下降30％～40％III级出现以下任一症状：神志不清、嗜睡、意识丧失、严重的支气管痉挛和／或喉头水肿、发绀、重度血压下降(收缩压<80mmHg或比基础值下降>40％)、大小便失禁等IV级发生心跳和／或呼吸骤停四、诊断1急性起病，累及皮肤或黏膜组织（如全身荨麻疹、全身瘙痒、潮红、口唇舌及悬壅垂水肿），以及下述至少1项2

接触过敏源或其他激发因素后出现下述至少2项症状3

暴露于已知过敏源后出现低血压①呼吸系统受累呼吸困难、喘息、气道痉挛、喘鸣、峰流速下降、低氧血症皮肤黏膜受累呼吸系统受累血压降低或末梢器官功能障碍持续胃肠道症状（如痉挛性腹痛、呕吐）婴幼儿1月~1岁:70mmHg；>1~10岁:70mmHg+(2×年龄）10~17岁:>低于90mmHg或收缩压下降>30%②血压降低或末梢器官功能障碍（肌张力下降、晕厥、失禁）成人收缩压低于90mmHg或较基线水平下降30%五、鉴别诊断皮肤与黏膜慢性荨麻疹、血管神经性水肿、花粉相关食物过敏综合征呼吸急性喉支气管炎；气管、支气管梗阻（异物、声带功能障碍）；哮喘持续状态心血管血管迷走神经性晕厥、肺栓塞、心肌梗死、心律失常、高血压危象、心源性休克神经精神过度换气综合征、焦虑或恐惧症、身体型障碍（声带功能障碍、心理性呼吸困难）；分离或转换型障碍（癔病）、癫痫、脑血管事件、精神病、造作性障碍、器质性脑病综合征、昏迷（代谢性疾病和创伤）内分泌低血糖、甲状腺毒症危象、类癌综合征、血管瘤、嗜铬细胞瘤气道收缩荨麻疹气流阻塞肾上腺素抵抗（β受体阻滞剂）喉头水肿或气道痉挛低血压可能预防后期再发严重过敏反应急诊处理体位肾上腺素肌注或静脉扩容氧气胰高血糖素血管加压素肾上腺素肌注气道扩张剂雾化氧气气管插管气道造口H1R,H2R抗组胺药糖皮质激素严重过敏反应严重程度仅有皮肤粘膜症状而无气道呼吸循环（ABC）表现的，不属于严重过敏反应不是严重过敏反应，无需常规肌注肾上腺素。轻微的、局部的皮肤症状或唇部/面部肿胀无ABC问题:不是严重过敏反应全身性皮肤反应ABC问题:严重过敏反应ABC问题+/-皮肤表现非常严重的过敏反应六、严重过敏反应的治疗严重过敏反应的治疗分为「治」与「防」；治疗是关键，预防是基础。了解治疗严重过敏反应的急救知识；一旦诊断严重过敏反应并抢救成功，详细分析并诊断诱因，防止再次发生。严重过敏反应引发的窒息或循环衰竭可造成大脑供氧急剧下降，脑缺氧超过5分钟给大脑组织带来不可逆的损害。抢救严重过敏反应患者的主要目标是：1.迅速缓解因喉头水肿诱发的窒息；

2.因支气管痉挛诱发的呼吸困难；

3.因低血容量导致的低血压状态，使大脑恢复供氧。只有肾上腺素具有迅速缓解喉头水肿、解除支气管痉挛和升高血压的功能，肾上腺素作为治疗严重过敏反应首选的一线药物，被列入世界各国的严重过敏反应临床管理指南中。七、早期处理

分诊：将所有急性过敏反应评估为最危险级别一线治疗：

关键是维持呼吸道通畅和保持有效血液循环

ABC

评估生命体征和脉氧，体重

体位

肾上腺素

去除过敏源吸氧建立静脉通道，补液心电监护气道和氧合严重重过敏反应优先执行保护气道

血管性水肿：检查口腔、咽喉、颈部悬雍垂肿大或水肿,哮鸣，呼吸窘迫或低氧如果水肿导致呼吸窘迫，早期插管避免气道完全阻塞

氧疗：动脉氧饱和度>90%体位20min内延迟应用肾上腺素是导致预后差重要因素，另一个重要因素是体位;几乎所有因严重过敏性反应出现低血压的死亡病例都经历过坐位或直立位时发生晕厥。

直立位或坐位可导致继发急骤血压降低，导致静脉回心血量不足，肾上腺素的变时性将加重此过程。

应用肾上腺素前仰卧位，抬高下肢；呕吐者建议左侧卧位；呼吸困难者可以45度坐位；孕妇左侧卧位肾上腺素我国大部分肾上腺素制剂是1mg/1mL规格的，肌注可使用原液而无需稀释。推荐在大腿前外1/3处肌注肾上腺素作用机理01α1减轻黏膜水肿和处理低血压02β1提高心率，增强心肌收缩力03β2扩张支气管，减少介质释放一线治疗药物成人剂量儿童剂量

肾上腺素肌注大腿外侧0.3mg-0.5mg（1：1000），5-15min可重复儿童用量：单次剂量0.01mg/kg26月-6岁(<30kg):0.15mg/次;6-12岁(≥30kg):0.3mg/次；

>12岁：0.5mg/次；若无缓解，5-10min可重复使用1次。静注100ug（5-10min），0.1mg加入10mlNS静滴1ug/min开始，1mg加入500mlNS，0.5ml/min放宽肾上腺素使用指征：既往有严重反应，暴露已知过敏源并哮喘氧气SaO2≥90%SaO2≥90%生理盐水或林格氏1-2L（eg.开始5-10min，5-10ml/kg10-20ml/kg（eg.开始5-10min10ml/kg）去除过敏源如果能明确过敏源，应尽量去除不推荐洗胃去除食原性过敏源（并发症、延误更有效处置）虫螫：清除所有残留物（能持续释放毒液）二线治疗如果能明确过敏源，应尽量去除不推荐洗胃去除食原性过敏源（并发症、延误更有效处置）虫螫：清除所有残留物（能持续释放毒液）

抗组胺类药苯海拉明注射液：联合肾上腺素，10-50mg肌肉/静脉注射，每2-3小时1次（速率≤25mg/min),必要时单次用药最大剂量可达100mg；最大注射用药400mg/d；小儿：5mg/kg/d肌肉/静脉注射，分4次给药，最大剂量300mg/d。异丙嗪注射液：25-50mgim，必要时2h可重复，最高不超过100mg；小儿：0.125mg/kg，每4-6h1次。

一般的抗组胺药对婴儿特别是新生儿和早产儿有较大的危险性；

小于3个月的婴儿体内药物代谢酶不足，不宜应用本品。二线用药β受体兴奋剂雾化

沙丁胺醇：2.5mg，稀释至3ml生理盐水（成人、小儿）糖皮质激素甲强龙成人：125-250mg静脉小儿：1-2mg/kg静脉2.强的松片成人：40-60mg口服；小儿：1-2mg/kg口服。

特殊情况

难治性低血压

3剂肾上腺素肌注