胸痛诊断与鉴别诊断

急性胸痛的诊断及鉴别诊断急性胸痛:急性–突然或新近发生(通常指数分钟至数小时),典型表现<24h胸部–胸前腋中线之间，剑突与胸骨角之间痛–有害的、不舒适的感觉

可表现为痛、闷、憋气、气短严重程度变异大胸痛定义

胸痛主要是指胸前区的疼痛和不适感，患者常主诉闷痛、紧缩感、烧灼感、针刺样痛、压榨感、撕裂样痛、刀割样痛等，以及一些难以描述的症状。广义的胸痛泛指一组症候群，不一定是真正的疼痛，也不一定仅仅位于胸部胸壁：皮肤、肌肉、肋间神经、胸骨浸润呼吸系统：胸膜炎、肿瘤、气胸、肺炎／癌纵隔：炎症、脓肿、肿瘤心血管系统：心绞痛、心梗、肺栓塞、主动脉夹层、心包炎其他：食管病变、反流性食道炎胸痛病因牵涉痛：病变内脏与分布体表的传入神经进入脊髓同一节段，在后角发生联系。来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经原，引起相应的体表区域产生痛感胸痛发病机制各种刺激因素（缺氧、炎症、肌张力改变、癌浸润、组织坏死等理化因子）胸部的感觉神经纤维大脑皮层的痛觉中枢肋间神经感觉纤维支配心脏及主动脉的交感神经纤维支配气管及支气管的迷走神经纤维脊髓后根传入纤维膈神经的感觉纤维

高危性胸痛低危性性胸痛ACS心血管系统：心肌、心包炎急性主动脉综合征（夹层、壁内血肿、溃疡）消化系统：胃食管反流、食管痉挛、胆囊炎、胃溃疡、胰腺炎肺栓塞呼吸系统：胸膜炎、肺炎、自发性气胸气胸胸部本身疾病（肋软骨炎、肋间神经痛、带状疱疹）心脏神经官能症颈椎病高危性胸痛及低危性胸痛急性胸痛分类胸痛性质（阵发/持续）、诱发（劳累/饱餐）及缓解方式其它相关病史询问连续监测心电图及生物标志物动态变化影象学证据急性胸痛识别详细询问病史体格检查辅助检查性质：挤压/紧缩/烧灼/窒息感

不是针刺样/触电感/抓搔感阵发性：3-5分钟，一般不到20min（超过20min的缺血性胸痛要考虑心肌梗死）诱因：劳累/激动/饱餐/顶风疾走（当时）部位：胸骨后，位置模糊，可左胸背/左臂/颈/下颌/剑突下规律：各次发作情况基本相同治疗反应：抗心绞痛药有效急性冠脉综合征（ACS)特点ST抬高心肌梗死（STEMI)不稳定性心绞痛/非ST段抬高心肌梗死(NSTE-ACS)急性冠脉综合征A：凹面向上形B：弓背形C：平顶形D：斜直形E：墓碑形F：巨R波形急性心肌梗死ST段抬高类型

胸痛半小时胸痛2.5小时，溶栓后半小时胸痛2小时，溶栓前胸痛1小时64岁男性，胸痛半小时来诊，未识别高尖T波，等待2小时后出现典型演变才开始溶栓STEMI--超急期T波高尖AMI--R波递增不良男性，78岁，发作性胸痛10年，加重4小时来诊，诊为NSTEMI，急诊造影提示左主干100%狭窄，直接PCI后血流恢复TIMI3级广泛导联ST段压低、AVR抬高ACS高危患者的识别女性69岁，突发胸痛3小时，心电图示新发RBBB，急诊造影示LAD近段闭塞，直接PCI后血流恢复TIMI3级AMI合并右束支阻滞ACS高危患者的识别男性56岁，突发胸痛2小时，心电图示新发LBBB，急诊PCI后T波倒置左束支阻滞ACS高危患者的识别墓碑样ST抬高ACS高危患者的识别巨R波型抬高ACS高危患者的识别动物实验：动脉血栓阻塞20分开始，心肌坏死从心内膜波浪状向心外膜进展6小时，70%心肌死亡6-24小时，仅有极少心肌存活时间就是心肌，时间就是生命胸痛（没有发现其他引起胸痛的病因），10分钟内完成心电图和心肌标志物检查心电图和心肌标志物正常，可能ACS进入胸痛中心观察到胸痛发作后10-12小时或入院后6小时，如胸痛持续，缩短心电图和心肌标志物复查时间没有复发胸痛，重复心电图检查和心肌标志物检查阴性复发缺血性胸痛伴心电图异常，或心肌标志物阳性，确诊ACS心脏负荷试验或CTA：中危患者出院前，低危患者出院后72小时内负荷试验阳性或CTA阳性负荷试验阴性或CTA阴性出院，提醒患者注意观察症状，社区医生随访30天再发胸痛，重新评估高危，中危收入院低危怀疑急性冠脉综合征救治流程尽早就诊：胸痛患者及（或）目击者呼叫院前急救体系、或是胸痛患者首诊于急诊科中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：397-404尽早诊断：胸痛患者皆应在FMC后尽可能短的时间内实施下列措施，作出初始诊断并给予相应治疗尽早开通血管根据危险分层决定治疗策略ACS诊治流程：早就诊、早诊断、早开通血管STEMI总缺血时间RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv3202015

ESC

NSTE-ACS指南0/3h快速诊断方法RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320可疑NSTEMI0h<Ang/lor0h<Bng/l且Δ0-1h<Cng/l其他0h≥Dng/l或Δ0-1h≥Eng/l排除确诊观察如果入院时hs-cTn水平较低，可基本排除NSTEMI；如果基线hs-cTn水平低且1h内无相对升高也可基本排除NSTEMI；如果入院时hs-cTn水平至少中度升高或在1h内显著升高，提示NSTEMI可能性极大如果初始2次检查结果不能明确诊断而症状提示ACS可能，则在3-6小时后重复检查5252015

ESC

NSTE-ACS指南0/1h快速诊断方法推荐意见建议分类证据级别建议行超声心动图评估心脏结构、运动与功能，同时具有确诊或鉴别诊断意义。IA如果患者无反复胸痛、心电图结果正常、cTn（hs-cTn）水平正常，但仍疑似ACS，建议行无创负荷试验以诱发缺血发作，视结果再进一步考虑是否行有创检查。IC如果cTn（hs-cTn）和/或心电图结果正常，但仍怀疑ACS，建议行多排螺旋计算机断层扫描（MDCT）冠脉造影检查。IIaA中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：397-404辅助检查CTA在急诊室推荐用于不典型胸痛、心电图和心肌酶学检查指标不确定的患者，对冠心病有诊断价值对于诊断ACS确定罪犯血管有价值，甚至能够进行危险分层和指导治疗方案的制定，但询证医学证据不足对于低风险的急性胸痛性CTA检查的意义在于排除冠心病的可能性，或筛查有重度狭窄的患者做CAG，中度狭窄的患者做同位素心肌灌注检查相比传统的诊流程（SPECT、心肌灌注检查或直接CAG），诊断时间缩短，花费显著降低肺血栓栓塞症的症状缺乏特异性较小的栓子可无任何临床症状较大栓子可引起呼吸、紫绀、昏厥、猝死等有时昏厥可能是急性肺栓塞的唯一或首发症状活动后气短症状最常见“肺梗死三联征”：胸痛、咯血、呼吸困难重点警惕血栓形成危险因素：下肢静脉炎、静脉曲张、近期长途飞行或乘坐其他交通工具、外伤、骨折、手术史、避孕药双侧大腿或小腿周径较不对称（差别大于1cm）如何识别肺栓塞症状比例(%)体征比例(%)呼吸困难80呼吸困难(RR>20bpm)70胸痛，胸膜炎样52心动过速(HR>100次/分)26咳嗽20DVT征 15咯血11发热7出汗27紫绀11胸痛，胸骨后12晕厥19肺栓塞-症状及体征主要是呼吸系统和循环系统体征呼吸频率增加(超过20次/分)心率加快(超过90次/分)血压下降及发绀颈静脉充盈或异常搏动P2亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音右心衰竭体征一侧大腿或小腿周径较对侧增加超过1cm，或下肢静脉曲张，应高度怀疑肺血栓栓塞症肺栓塞-体征影像学胸片CTPA肺通气血流灌注MRA超声心动图肺动脉造影实验室检查血常规凝血功能D-dimer血气分析BNP/NTproBNPTnT心电图肺栓塞-诊断评估方法核素肺灌注显像敏感性高，但由于各种原因的肺血流受损均可引起肺灌注显像异常，使特异性受到一定影响若将其与肺通气显像、下肢深静脉显像结合，以及增强CT肺动脉造影联合诊断PE，敏感性及特异性进一步提高PE的典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配核素肺灌注显像在肺段以下血栓的诊断以及肺血流灌注受损的评估方面具有明显的优势但对有基础心肺疾病的PE患者，由于假阳性率高，价值有限核素肺血流灌注明确肺栓塞诊断血管源性或外压所致反复发作的肺栓塞血栓的新旧溶栓前后的对照溶栓前

溶栓后疑为肺栓塞--CTEuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/ehu281主动脉综合征：累及主动脉的严重和紧急病症，往往有相似的临床特征，最终导致主动脉内膜和中膜的破坏，可导致壁内血肿，穿透性溃疡，或主动脉壁层的分离即主动脉夹层，甚至是主动脉破裂主动脉综合征主动脉夹层发病率5-10/1百万/年

美国每年2000新发病例急性心梗/主动脉夹层:10-20/1性别:M/F:2/1年龄:老年

中青年内膜撕裂，血流进入中膜中膜出血，继发性内膜破裂主动脉疾病发病机制引起主动脉壁压力增加的因素未受控制的高血压嗜络细胞瘤服用可卡因或其他兴奋剂举重或做Valsalva动作外伤减速或扭转损伤（如：汽车相撞时）主动脉缩窄主动脉夹层危险因素

引起主动脉中层异常的因素遗传： Marfan综合征、Ehlers-Danlos综合征、二叶式主动脉瓣、Turner综合征、Loeys-Dietz综合征、遗传性胸主动脉瘤或夹层综合征炎性血管炎：

大动脉炎、巨细胞性动脉炎、白塞式病其他：

妊娠、多囊性肾病、长期使用激素或免疫抑制剂、感染主动脉夹层危险因素

疼痛性质：

--突发疼痛迅速到达顶峰 --疼痛剧烈、呈撕裂样，刺痛或尖锐性疼痛 --向后背、腹部和腿部放射吗常伴血压升高可有四肢血压不对称如何识别主动脉综合征症状多样：剧烈胸部、肩胛区间、后背痛晕厥黑矇呼吸困难恶心呕吐腹痛呕血黑便少尿，无尿，血尿瘫痪，虚弱，麻木主动脉综合征-症状急重病容高血压(儿茶酚胺过度分泌,肾缺血—正常或低血压不能排除夹层)低血压—常因急性并发症脉搏短绌—四肢收缩压差大于20mmHg。局部神经病变体征主动脉反流性杂音其它胸锁关节搏动,颈静脉压升高,血管杂音，腹部包块主动脉综合征--体格检查胸片经胸超声心动图经食道超声心动图CTMRI主动脉造影影像学诊断主动脉夹层—辅助检查

诊断敏感性

特异性

主动脉造影 88% 94%CT 82-100% 90-100%MRI 100% 100% 经胸超声 59-85% 63-96%经食道超声 99% 97%急诊冠脉造影示主动脉夹层撕裂至右冠脉男性、43岁突发剧烈胸背痛2小时，伴有一侧麻木无力心电图提示下壁心肌梗死胸痛鉴别诊断-1主动脉CT证实为Debakey

I型夹层，累及右冠开口STEMI鉴别诊断：主动脉夹层何女士，69岁，农民；2015-11-0520:00急诊就诊胸闷、气促14h，清晨起床活动时出现；吸气时左侧胸痛；8h前外院CKMB

(-)、cTnI(-),D-Dimer380ng/ml；外院予阿司匹林300mg+氯吡格雷300mgpo；输注硝酸异山梨酯6h后出现晕倒、出汗、小便失禁，测血压70mmHg/?，补液治疗2-3分钟后清醒；既往史：2013年腰椎间盘脱出、椎管狭窄；2014年站立或久坐后下肢浮肿；2014.11脑梗死；高血压7年，最高210/70mmHg；高脂血症1年；糖尿病1年；无烟酒嗜好；哥哥因心梗去世。PE：BP136/72mmHg，HR58bpm律齐，心肺腹（-），双下肢（-），神经系统（-）。Case1心电图2015-11-5胸闷、晕厥原因待查：急性冠脉综合征？高血压高脂血症2型糖尿病陈旧性脑梗死初步诊断cTnI0.054ng/ml↑;MYO42.3ng/ml;CKMB3.05ng/ml

D-Dimer＞8000ng/ml↑NT-proBNP1225.20pg/ml↑ABG：pH7.476↑,PaCO232.5mmHg↓,PaO253.2mmHg↓,SaO289.2%↓,cLac1.4mmol/l,BE0.4mmol/l.Lipids：TC5.32mmol/l,TG2.09mmol/l↑,HDL-c1.57mmol/l,LDL-c

2.79mmol/lALT1u/l,AST13u/l,TB