妊娠糖尿病的诊断治疗

妊娠期糖尿病的诊断与治疗****

***妊娠期糖代谢特点通过胎盘从母体获取的葡萄糖是胎儿能量的主要来源。在妊娠早中期，孕妇血浆葡萄糖水平随妊娠进展而降低，空腹血糖约降低10%。由于：①胎儿从母体获取葡萄糖随孕周而增加；②孕妇葡萄糖经尿液排出量增加；③雌激素和孕激素促进母体葡萄糖的利用，使孕妇空腹时清除葡萄糖能力较非妊娠期增强。妊娠中晚期，孕妇体内拮抗胰岛素样物质（人胎盘催乳素、雌激素、孕激素、皮质醇和胎盘胰岛素酶等）增加，使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降，为维持正常糖代谢水平，机体胰岛素需求量增加；胰岛素分泌无法满足孕期需求者出现血糖升高，从而使既往无糖尿病的孕妇发生GDM，特别是有高危因素者，更容易发生GDM。此外遗传因素、体重过重、饮食不当以及某些疾病（如多囊卵巢综合症、肥胖等）也可能是妊娠期糖尿病的诱因。妊娠期糖尿病的症状由于高血糖增加肾脏的负担,体内多余的糖分通过尿液排出,进而增加排尿频率频繁排尿01高血糖引发身体脱水,使孕妇感到口渴,想喝大量水02口渴由于胰岛素的不足或身体对胰岛素的抵抗,血糖无法有效利用,可能导致能量不足,造成持续疲劳03疲劳感血糖波动可能使孕妇感到异常饥饿食欲增加04血糖过高时,眼睛的晶状体可能发生变化,导致视力不清视力模糊05一些女性可能在GDM的初期出现轻度恶心或呕吐症状恶心或呕吐06妊娠期糖尿病的高危因素有妊娠期糖尿病史巨大儿分娩史肥胖多囊卵巢综合征（PCOS）一级亲属糖尿病家族史早孕期空腹尿糖阳性无明显原因的多次自然流产史胎儿畸形及死胎史新生儿呼吸窘迫综合征分娩史妊娠期糖尿病的影响分类近期影响远期影响母体1、自然流产、早产2、容易出现产伤、剖腹产几率增加3、容易出现妊高症1、再次妊娠仍可能发生妊娠期糖尿病2、远期发生2型糖尿病、高血压以及心血管疾病的风险增加胎儿/新生儿1、过度生长形成巨大胎儿2、肩难产和产伤、

围产儿死亡和胎儿畸形3、新生儿发生呼吸窘迫和/或心肌病、低血糖、高胆红素血症、低钙血症、红细胞增生症等的风险增加1、子代发生肥胖、高血压、高血脂、高血糖、2型糖尿病等代谢综合征、心血管疾病以及神经系统症状的风险增加2、子代可能发生神经功能障碍，主要表现在精细运动及大运动方面（因其非先天神经系统发育异常所致，随年龄增加这些障碍会逐渐消失）妊娠期高血糖筛查1.娠期高危人群第1次产检即应检测血糖，如达到非孕人群糖尿病诊断标准，可诊断妊娠期显性糖尿病;2.具有妊娠期糖尿病高危因素，如第1次产检血糖正常,应定期检测血糖，必要时及早行OGTT；3.如果血糖持续正常，也必须于妊娠24-28周行75gOGTT，必要时妊娠晚期再次评估。高危人群筛查1.建议所有未曾评估血糖的孕妇于妊娠24-28周行一步法75gOGTT评估糖代谢状态；2.由于生理性代谢适应，整个孕期HbA1c均明显低于非孕期，不推荐孕期应用HbA1c筛查妊娠期糖尿病。非高危人群筛查妊娠期高血糖（HIP）正常血糖范围：空腹小于5.1mmol/L、服糖后1小时小于10.0mmol/L、服糖后2小时小于8.5mmol/L；妊

娠

期

高

血

糖（HIP）：分为

妊

娠

期

糖

尿

病（GDM）、妊娠期显性糖尿病（ODM）、孕前糖尿病（PGDM）；妊娠期高血糖（HIP）是常见的妊娠期并发症，对母子两代人均带来深远影响，呈现很强的跨代效应，孕前、孕期、产后良好的管理意义重大；中国大陆GDM的患病率为14.8%。妊娠期高血糖的分类及诊断标准妊娠期糖尿病(GDM)是指妊娠期间首次发生的糖代谢异常,但血糖未达到显性糖尿病的水平,占HIP的83.6%。GDM的诊断标准为:妊娠任何时期行75g口服葡萄糖耐量试验(OGTT),5.1mmol/L≤空腹血糖<7.0mmol/L，OGTT

1h血糖≥10.0mmol/L,8.5mmol/L≤OGTT2h血糖<11.1mmol/L，任1个点血糖达到上述标准即诊断为GDM。孕12周之前仅空腹血糖>5.1mmol/L不能诊断GDM；妊娠期显性糖尿病(ODM):也称妊娠期间的糖尿病，指孕期任何时间被发现且达到非孕人群糖尿病诊断标准，约占HIP的8.5%；孕前糖尿病(PGDM)（糖尿病合并妊娠）:指孕前确诊的糖尿病,约占HIP的7.9%。妊娠期高血糖的分类及诊断标准分类诊断标准备注孕前糖尿病（PGDM）典型糖尿病症状+空腹血糖（FPG）≥7.0

mmol/L或加餐后OGTT2小时血糖≥11.1mmol/L或加随机血糖≥11.1mmol/L或加HbA1C≥6.5%孕前已经确诊T1DM或T2DM妊娠期显性糖尿病(ODM)1.空腹血糖≥7.0mmol/L；2.随机血糖≥11.1mmol/L伴有典型的高血糖或高血糖危象症状；3.HbA1C≥6.5%(采用美国国家糖化血红蛋白标准化项目/糖尿病控制与并发症试验标化的方法）孕前未确诊、孕期发现血糖升高达到其中任何一项标准糖尿病前期合并妊娠空腹血糖受损7.0mmol/L>空腹血糖≥5.6

mmol/L，餐后2小时血糖<7.8mmol/L孕前已经确诊糖耐量异常空腹血糖<5.6

mmol/L，11.1mmol/L

>餐后2小时血糖≥7.8mmol/L

空腹血糖受损+糖耐量异常7.0mmol/L>空腹血糖≥5.6

mmol/L且11.1mmol/L>餐后2小时血糖≥7.8mmol/L妊娠期糖尿病（GDM）空腹血糖≥5.1mmol/L或餐后1小时血糖≥10.0mmol/L或餐后2小时血糖≥8.5mmol/L。孕24～28周行OGTT注意：早孕期空腹血糖（FPG）在5.1～5.6mmol/L范围内，不作为GDM的诊断依据，建议在妊娠24～28周直接行OGTT检查，也可以复查FPG，FPG≥5.1mmol/L可诊断为GDM妊娠期高血糖的综合管理1、饮食指导：妊娠期间的饮食原则为保证孕妇和胎儿的营养需要，又能维持血糖在正常范围，同时不发生饥饿性酮症。尽可能选择血糖生成指数不高的食物。应实行少量多餐制，每日分5-6餐，主食的1/3-1/2分餐到加餐有助于餐后血糖的控制。随孕周调整每日热量摄入，孕中晚期需增加200-300kcal/d的能量。妊娠期高血糖的综合管理2、运动的指导：1、鼓励孕期适当运动，包括有氧运动和抗阻运动，每次运动时间小于45min。推荐的运动形式包括步行、快走、游泳、固定式自行车运动、瑜伽、慢跑和力量训练；2、妊娠期糖尿病患者避免清晨空腹未注射胰岛素前进行运动，如监测血糖<3.3mmol/L或>13.9mmol/L，停止运动并查尿酮体；孕妇在妊娠期运动时出现阴道流血、规律并有痛觉的宫缩、阴道流液、呼吸困难、头晕、头痛、胸痛、肌肉无力影响平衡等情况，应停止运动。3、血糖监测妊娠期高血糖的综合管理血糖控制稳定或不需要胰岛素治疗的GDM患者，每周至少监测1次全天4点血糖（空腹血糖和三餐后2h血糖）。其他患者酌情增加监测次数；孕中晚期HbA1c常常被低估，对GDM的应用价值有限；糖化白蛋白（GA）能够反映短期的血糖变化，比HbA1c更有利于指导孕期糖代谢。血压应该控制在130/80mmHg以下。避免使用ACEI、ARB、β受体阻滞剂和利尿剂。停用他汀类及贝特类调脂药物4、血压、血脂控制妊娠期高血糖的综合管理5、妊娠期血糖控制目标与低血糖（1）所有类型的HIP孕期血糖目标为空腹血糖<5.3mmol/L，餐后1h血

糖<7.8mmol/L，餐

后2h血

糖（2hPG）<6.7mmol/L。避免任何时间段血糖<3.3mmol/L。在目标范围内时间（TIR）也可作为血糖控制的重要指标，力求T1DM孕期TIR>70%，T2DM和GDM的TIR至少应>90%，尽可能减少葡萄糖低于目标范围时间（TBR）及葡萄糖高于目标范围时间（TAR）。（2）孕期血糖控制应避免低血糖：低血糖对胚胎形成和胎儿生长发育同样有不良影响。T1DM低血糖风险最高，其次为T2DM和ODM，GDM最低。孕期血糖<3.3mmol/L，需调整治疗方案，给予即刻处理。妊娠期高血糖的综合管理妊娠期高血糖药物治疗6、胰岛素应用指征胰岛素是妊娠期高血糖药物治疗的首选，应结合孕期高血糖类型、孕周和血糖水平选择合适的治疗方案。①

建议PGDM孕妇孕前或早孕期改用胰岛素控制血糖。②GDM孕妇饮食加运动管理血糖不达标，或调整饮食后出现饥饿性酮症、增加热量摄入血糖超过妊娠期控制标准者，应及时加用胰岛素治疗。胰岛素类型：①可用于孕期的胰岛素类型：包括所有的人胰岛素（短效、中效及预混的人胰岛素）、速效胰岛素类似物（门冬胰岛素、赖脯胰岛素）及长效胰岛素类似物（地特胰岛素、德谷胰岛素和甘精胰岛素U300）。②孕期胰岛素应用方案：对于空腹及餐后血糖均升高的患者，推荐三餐前短效或速效胰岛素联合基础胰岛素（中效胰岛素、地特胰岛素、德谷胰岛素、甘精胰岛素U300）。③由于孕期胎盘引起的胰岛素抵抗，餐后血糖升高更为显著，预混胰岛素应用存在局限性，不作为常规推荐。妊娠期高血糖药物治疗常用胰岛素治疗方案分类方法适应症优势基础胰岛素治疗睡前（22:00点左右）皮下注射中效（NPH）或长效胰岛素空腹血糖或餐前血糖高的孕妇有效控制空腹或餐前高血糖餐前短效（或超短效）胰岛素治疗三餐前皮下注射短效或速效胰岛素空腹血糖正常、餐后血糖升高的孕妇可有效控制餐后高血糖胰岛素强化治疗三餐前皮下注射短效胰岛素或速效胰岛、睡前注射中效（NPH）或长效胰岛素类似物空腹血糖正常、餐后血糖升高的孕妇模拟生理性胰岛素分泌模式，血糖控制较佳持续皮下胰岛素输注使用胰岛素泵模拟胰腺的内分泌功能，按照人体需要的剂量将胰岛素持续皮下注射到体内①

简单胰岛素治疗方案控制不佳者；②

妊娠期糖尿病急性并发症的抢救期间；③

围手术期。符合生理性胰岛素分泌的给药模式，血糖控制效果最好7、二甲双胍的使用除二甲双胍外，其他口服降糖药均不推荐应用于孕期；使用二甲双胍在控制餐后血糖、减